血液凈化技術(shù)操作規(guī)范

1、安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院血液凈化中心血液凈化技術(shù)操作規(guī)范、血液透析操作（一） 血液透析操作的流程:如圖：物品準備f開機自檢f安裝管 路及透析器f密閉式管路預沖f建立體外循環(huán)f血液透析f密閉式 回血二） 操作步驟 1、物品準備血液透析器、血液透析管路、穿刺針、無菌治療巾、生 理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。護士治療前核對 A、 B 濃縮透析液濃度、有效期；檢查 A、B 透析液 連接。2、開機自檢1）檢查透析機電源線連接是否正常。2）打開機器電源總開關(guān)。3）按照要求進行機器自檢。3、血液透析器和管路的安裝檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。查看有效日期、型

2、號。按照無菌原則進行操作。安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。4、密閉式預沖（1）啟動透析機血泵80100ml/min ,用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內(nèi)）氣體。生理鹽水流向為動脈端f透析器f靜脈端， 不得逆向預沖。（2）將泵速調(diào)至200300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路， 排凈透析器透析液室（膜外）氣體。3）生理鹽水預沖量應嚴格按照透析器說明書中的要求；若需要進 行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預沖， 應在生理鹽水預沖量達到后再進行。4）推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放 于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直 接流入開放式廢液

3、桶中。5）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)（上機）（1）操作流程，如圖：查對姓名、床號f設置血泵流速 50-100ml/minf連接動脈端f連接靜脈端f血管通路準備f打開血泵f開始透析治療f記錄透析機參數(shù)f測量生命體征2）血管通路準備1)動靜脈內(nèi)瘺穿刺檢查血管通路： 有無紅腫， 滲血， 硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動。選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。根據(jù)血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜 脈，再穿刺動脈， 動脈端穿刺點距動靜脈內(nèi)瘺口 3cm 以上、 動靜脈穿 刺點的距離 10cm 以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝

4、素使用低分子肝素） 作為抗凝劑， 應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射）2)中心靜脈留置導管連接準備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。打開靜脈導管外層敷料?；颊哳^偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導管下。取下靜脈導管內(nèi)層敷料，將導管放于無菌治療巾上。分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。先檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導管肝素帽。分別消毒導管接頭。用注射器回抽導管內(nèi)封管肝素， 推注在紗布上檢查是否有凝血塊， 回抽量為動、靜脈管各 2 ml 左右。如果導管回血流不暢時，認真查 找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。 根據(jù)醫(yī)囑從導管靜脈端推注首劑量肝素(使用低分子肝素作為抗 凝劑，應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注

5、射) ，連接體外循環(huán)。 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。3) 血液透析中的監(jiān)測1) 體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺， 詳細記錄在血液透析記錄單上。2) 自我查對 按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連 接處和管路開口處， 未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的 雙保險狀態(tài)。 根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。3) 雙人查對自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。4) 血液透析治療過程中， 每小時 1 次仔細詢問患者自我感覺， 測量 血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準確 記錄。5) 如果患者血壓、脈搏等生命體征出

6、現(xiàn)明顯變化，應隨時監(jiān)測，必 要時給與心電監(jiān)護。6、回血下機1) 基本方法1)消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。2)插入無菌大針頭，放置在機器頂部。3)調(diào)整血液流量至 50100ml/min 。4)關(guān)閉血泵。5)夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。6)7)擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓 透析器，但不得用手擠壓靜脈端管路；當生理鹽水回輸至靜脈壺、安 全夾自動關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血；不宜將管路從安全夾中強制取出， 將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)(否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓 塞)。8) 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處

7、夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺 部位 2 3 分鐘左右。9) 用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位1020 分鐘后， 檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。10) 整理用物。11) 測量生命體征，記錄治療單，簽名。12) 治療結(jié)束囑患者平臥 1020 分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無 出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好。13)向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。2) 推薦密閉式回血下機 1 ) 調(diào)整血液流量至 50 100ml/min 。2) 打開動脈端預沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動脈側(cè)管內(nèi)的血液回 輸?shù)絼用}壺。3)關(guān)閉血泵，靠重力將動脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4)夾閉動脈管路夾子和動

8、脈穿刺針處夾子。5)打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓 濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全 夾自動關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血。不宜將管路從安全夾中強制取出，將 管路液體完全回輸至患者體內(nèi) (否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞) 。6) 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7) 先拔出動脈內(nèi)瘺針，再拔出靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位23 分 鐘。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位 1020 分鐘后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8)整理用物。9)測量生命體征，記錄治療單，簽名。治療結(jié)束囑患者平臥1020分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺點無出 血。1

9、1）聽診內(nèi)瘺雜音良好。12）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。二、血液濾過操作（一）操作流程如圖：物品準備f開機自檢f安裝管路及濾器f密閉 式管路預沖f建立體外循環(huán)f血液濾過f密閉式回血二）操作步驟1、物品準備血液濾過器、血液濾過管路、安全導管（補液裝置）、穿 刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、 一次性手套、透析液等。2、開機自檢1）檢查透析機電路連接是否正常。2）打開機器電源總開關(guān)。3）按照要求進行機器自檢。3、血液濾過器和管路的安裝檢查血液濾過器及管路有無破損，外包裝是否完好。查看有效日期、型號。按照無菌原則進行操作。安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安

10、裝。置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。4、密閉式預沖1）靜脈端向上安裝血液濾過器，濾出液口放置在濾器上方。（2）啟動透析機血泵80100ml/min ,用生理鹽水先排凈管路和血液 濾過器血室氣體。生理鹽水流向為動脈端f透析器f靜脈端，不得逆向預沖。3）機器在線預沖通過置換液連接管使用機器在線產(chǎn)生的置換液按 照體外循環(huán)血流方向密閉沖洗。4）生理鹽水預沖量應嚴格按照血液濾過器說明書中的要求；若需 要進行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預沖， 應在生理鹽水預沖量達到后再 進行。5）推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放 于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預沖生理鹽水直 接流入

11、開放式廢液桶中。6）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)（上機）1）血管通路準備1）動靜脈內(nèi)瘺穿刺檢查血管通路： 有無紅腫， 滲血， 硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動。選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。根據(jù)血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜 脈，再穿刺動脈， 動脈端穿刺點距動靜脈內(nèi)瘺口 3cm 以上、 動靜脈穿 刺點的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。 根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據(jù) 醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射） 。2）中心靜脈留置導管連接 準備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。打開靜脈導管外層敷料?；颊哳^偏向?qū)?cè)

12、，將無菌治療巾墊于靜脈導管下。取下靜脈導管內(nèi)層敷料，將導管放于無菌治療巾上。分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。先檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導管肝素帽。分別消毒導管接頭。用注射器回抽導管內(nèi)封管肝素， 推注在紗布上檢查是否有凝血塊， 回抽量為動、靜脈管各 2 ml 左右。如果導管回血流不暢時，認真查 找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。 根據(jù)醫(yī)囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗 凝劑，應根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射） ，連接體外循環(huán)。 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。2）血液濾過中的監(jiān)測 1）體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺， 詳細記錄在血液濾過記錄

13、單上。2）自我查對按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)；根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。3）雙人查對自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內(nèi)容，并 在治療記錄單上簽字。4）血液濾過治療過程中，每小時 1 次仔細詢問患者自我感覺，測量 血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準確 記錄。5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應隨時監(jiān)測，必 要時給 予心電監(jiān)護。6、回血下機1）基本方法1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。2）插入無菌大針頭，放置在機器頂部。3）調(diào)整血液流量至 50 100m

14、l/min 。4）關(guān)閉血泵。夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。5）擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。6）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓血液濾過器， 但不得用手擠壓靜脈端管路； 當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關(guān)閉后， 停止繼續(xù)回血； 不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。7）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位23min左右。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位1020min后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8）整理用物。測量生命體征，

15、記錄治療單，簽名。9）治療結(jié)束囑患者平臥1020min,生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好。10）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。2）推薦密閉式回血下機1）調(diào)整血液流量至 50 100ml/min 。2）打開動脈端預沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動脈側(cè)管內(nèi)的血液回 輸?shù)絼用}壺。3）關(guān)閉血泵，靠重力將動脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。5）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓 濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全 夾自動關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血。不宜將管路從安全夾中強制取出，將 管路液體完全回輸至患者

16、體內(nèi) （否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞） 。6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7）先拔出動脈內(nèi)瘺針，再拔出靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位23min。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、 靜脈穿刺部位1020min后，檢查動、 靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8）整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。9）治療結(jié)束囑患者平臥 1020mi n,生命體征平穩(wěn)，穿刺點無出血, 聽診內(nèi)瘺雜音良好。10）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。三、血液灌流操作治療前準備1、灌流器的準備一次性應用的灌流器出廠前已經(jīng)消毒，所以在使用 前注意檢查包裝是否完整、是否在有效期內(nèi)。2、血管通路的建立與選擇詳見血液

17、凈化血管通路制備章節(jié)。3、體外循環(huán)的動力模式1) 非外源性動力模式依靠患者良好的心功能與血壓，推動體外血 路中血液的循環(huán)。僅限于醫(yī)院無專用設備的急診搶救時，而且患者無 循環(huán)衰竭時的治療。2) 外源性輔助動力模式利用專業(yè)血液灌流機或常規(guī)血透機或 CRRT 設備，驅(qū)動并調(diào)控體外循環(huán)。二) 操作程序及監(jiān)測 1、灌流器與血路的沖洗1) 開始治療前將灌流器以動脈端向上、靜脈端向下的方向固定于 固定支架上。2) 動脈端血路與生理鹽水相連接并充滿生理鹽水，然后正確連接 于灌流器的動脈端口上， 同時靜脈端血路連接于灌流器的靜脈端口上。(3)啟動血泵，速度以200300ml/min，預沖鹽水總量 2000500

18、0ml為宜。如果在預沖過程中可以看到游離的炭粒沖出，提示已經(jīng)破膜， 必須進行更換。4) 預沖即將結(jié)束前，采用肝素生理鹽水充滿灌流器與整個體外血 路，最后將灌流器反轉(zhuǎn)至動脈端向上、靜脈端向下的固定方式，準備5開始治療。如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時，可于灌流治療開始 前進行體外預沖，預沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或 白蛋白，從而降低體外循環(huán)對患者血壓的影響。2、體外循環(huán)體系的建立沖洗結(jié)束后，將動脈端血路與已經(jīng)建立的灌，然后開流用血管通路正確牢固連接(如深靜脈插管或動靜脈內(nèi)瘺) 動血泵(以 50 100ml/min 為宜)，逐漸增加血泵速度。當血液經(jīng)過 灌流器即將達到靜脈端血路的末端出口

19、時， 與已經(jīng)建立的灌流用血液 通路正確牢固地連接。3、抗凝1）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗 凝治療章節(jié)。2）抗凝方案 1）普通肝素一般首劑量kg ,追加劑量1020mg/h,間歇性靜脈注 射或持續(xù)性靜脈輸注 （常用）；預期結(jié)束前 30 分鐘停止追加。 實施前 給予 4mg/dl 的肝素生理鹽水預沖、保留灌注 20 分鐘后，再給予生 理鹽水 500ml 沖洗，有助于增強抗凝效果。肝素劑量應依據(jù)患者的凝 血狀態(tài)個體化調(diào)整。2） 低分子肝素一般選擇 6080IU/kg ，推薦在治療前 2030 分鐘 靜脈注射，無需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預沖有助于增強抗凝效 果（方法同上

20、） 。3）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)4、體外循環(huán)血流量的調(diào)整一般以100 200ml/min 為宜。研究表明， 體外循環(huán)中血液流速與治療效果顯著相關(guān)， 速度過快所需治療時間相 對較長，而速度較慢則需要治療的時間相對較短，但速度過慢易于出 現(xiàn)凝血。5、治療的時間與次數(shù)灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定 了每次灌流治療的時間。常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2 3 小時內(nèi)達到飽和。因此，如果臨床需要，可每間隔2 小時更換 一個灌流器， 但一次灌流治療的時間一般不超過 6 小時。對于部分脂 溶性較高的藥物或毒物而言， 在一次治療結(jié)束后很可能會有脂肪組織 中相關(guān)物質(zhì)

21、的釋放入血的情況， 可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時間 后再次進行灌流治療。6、結(jié)束治療與回血急性藥物中毒搶救結(jié)束后可采用空氣回血。四、連續(xù)性血液凈化治療操作操作規(guī)范以CVVHDF模式，肝素抗凝為例。一） 治療前準備 1、準備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布 及棉簽等物品。2、操作者按衛(wèi)生學要求著裝，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、檢查并連接電源，打開機器電源開關(guān)。溶質(zhì)濃度范圍 鈉 135 145 mmol/L 鉀 04 mmol/L 氯 85 120 mmol/L 碳酸氫鹽 30 40 mmol/L 鈣 mmol/L 鎂 mmol/L （ 可加 MgSO4） 糖 1002

22、00 mg/dl mmol/L） 4、根據(jù)機器顯示屏提示步驟， 逐步安裝CRRT血濾器及管路，安放置 換液袋，連接置換液、生理鹽水預沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋， 打開各管路夾。5、進行管路預沖及機器自檢。 如未通過自檢 , 應通知技術(shù)人員對 CRRT 機進行檢修。6、CRRT機自檢通過后，檢查顯示是否正常，發(fā)現(xiàn)問題及時對其進行 調(diào)整。關(guān)閉動脈夾和靜脈夾。二） 治療開始 1、設置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注 速度等參數(shù)，此時血流量設置在 100ml/min 以下為宜。2、打開患者留置導管封帽，用消毒液消毒導管口，抽出導管內(nèi)封管 溶液并注入生理鹽水沖洗管內(nèi)血液， 確認導管

23、通暢后從靜脈端給予負 荷劑量肝素。3、將管路動脈端與導管動脈端連接，打開管路動脈夾及靜脈夾，按 治療鍵，CRRT機開始運轉(zhuǎn)，放出適量管路預沖液后停止血泵，關(guān)閉 管路靜脈夾，將管路靜脈端與導管靜脈端連接后，打開夾子，開啟血 泵繼續(xù)治療。如無需放出管路預沖液，則在連接管路與導管時，將動 脈端及靜脈端一同接好，打開夾子進行治療即可。用止血鉗固定好管 路，治療巾遮蓋好留置導管連接處。4、逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標治療量，查看機器各監(jiān)測系統(tǒng)處于 監(jiān)測狀態(tài)，整理用物。三）治療過程中的監(jiān)護 1、檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開，回路各開口 關(guān)/ 開到位。2、機器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開

24、始顯示治療量。3、核對患者治療參數(shù)設定是否正確。準確執(zhí)行醫(yī)囑。4、專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護，每小 時記錄一次治療參數(shù)及治療量，核實是否與醫(yī)囑一致。5、根據(jù)機器提示，及時補充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透 析器。6、發(fā)生報警時，迅速根據(jù)機器提示進行操作，解除報警。如報警無 法解除且血泵停止運轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動回血，并速請維修人 員到場處理。四）治療結(jié)束 1、需要結(jié)束治療時，準備生理鹽水、消毒液、無菌紗布、棉簽等物 品。2、按結(jié)束治療鍵，停血泵，關(guān)閉管路及留置導管動脈夾，分離管路 動脈端與留置導管動脈端，將管路動脈端與生理鹽水連接，將血流速 減至 100ml/m

25、in 以下，開啟血泵回血。3、回血完畢停止血泵，關(guān)閉管路及留置導管靜脈夾，分離管路靜脈 端與留置導管靜脈端。4、消毒留置導管管口，生理鹽水沖洗留置導管管腔，根據(jù)管腔容量 封管，包扎固定。5）根據(jù)機器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關(guān)閉電源， 擦凈機器，推至治療室內(nèi)待用。五、血漿置換治療操作由于血漿置換存在不同的治療模式，并且不同的設備其操作程序 也有所不同，應根據(jù)不同的治療方法，按照機器及其所用的管路、血 漿分離器或血漿成份分離器等耗材的相關(guān)說明書進行， 主要程序如下： 治療前評估f建立血管通路f確定治療處方f物品準備及核對f血 漿置換治療f并發(fā)癥處理一） 總體流程1、治療前評估醫(yī)院資質(zhì)

26、建議雙重血漿置換在三級甲等醫(yī)院的血液凈化中心進行。血電解質(zhì)常規(guī)檢查血常規(guī)、 出凝血指標、 血清白蛋白、 血清球蛋白、鈉、鉀、氯、鈣、磷） 、肝功能、腎功能及與原發(fā)病相關(guān) 的指標等。3）由有資質(zhì)的腎臟專科醫(yī)師負責綜合評估患者適應證和禁忌證，確定是否應進行血漿置換及其治療模式， 制定血漿置換治療方案。4）向家屬及或患者交代病情，簽署知情同意書。2、建立血管通路參照血管通路章節(jié)，多為臨時血管通路。3、確定治療處方1）血漿置換頻度取決于原發(fā)病、病情的嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度， 應個體化制定治療方案，謁殳血漿置換療法的頻度是間隔12天，一般57次為1個療程。（2）血漿置換

27、劑量單次置換劑量以患者血漿容量的1倍為宜，不建議超過 2倍?；颊叩难獫{容量可以按照下述公式進行計算和估計：1）根據(jù)患者的性別、血球壓積和體重可用以下公式計算：血漿 容量=（1-血細胞比容）X b + （c X體重）其中：血漿容量的單位為ml，體重的單位為kg。 b值：男性為1530,女性為864; c值：男 性為 41 ，女性為。2）血漿容量的估計可根據(jù)下述公式來計算：血漿容量 = X 體重x（ 1 -血細胞比容）體重的單位為 kg。3) 抗凝1) 治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的 抗凝治療章節(jié)。2) 抗凝方案 普通肝素一般首劑量kg,追加劑量1020mg/h,間歇性靜脈

28、注射或持續(xù)性靜脈輸注(常用) ；預期結(jié)束前 30分鐘停止追加。實施 前給予 4mg/dl 的肝素生理鹽水預沖、保留灌注 20分鐘后，再給予生理 鹽水500ml沖洗，有助于增強抗凝效果。肝素劑量應依據(jù)患者的凝血 狀態(tài)個體化調(diào)整。 低分子肝素一般選擇 6080IU/kg ，推薦在治療前 2030分鐘 靜脈注射，無需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預沖有助于增強抗凝效 果(方法同上) 。 出血風險高的患者，也可在監(jiān)測 APTT下給予阿加曲班。3) 抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。4) 置換液的種類1 ) 晶體液生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，用于補充血漿 中各種電解質(zhì)的丟失。晶體液

29、的補充一般為丟失血漿的 1/31/2，大 約為 500 1000ml。2) 血漿制品新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、純化的血漿蛋白，這些 血漿制品含有大部分的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，對于存在有 凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考慮使用。新鮮冰凍血漿含 枸櫞酸鹽，治療過程中需補充鈣劑。3) 人白蛋白溶液常用濃度為 4% 5%。白蛋白中鉀、鈣、鎂濃度均較低，應注意調(diào)整，以免引起低鉀和(或)低鈣血癥；尤其是應用 枸櫞酸鈉抗凝者，更應注意避免低鈣血癥的發(fā)生。4) 其它低分子右旋糖酐、凝膠和羥乙基淀粉等合成的膠體替代 物，可減少治療的費用；但在體內(nèi)的半衰期只有數(shù)小時，故總量不能 超過總置換量的 20%

30、，并應在治療起始階段使用。 適用于高粘滯血癥。4、物品準備及核對1) 按醫(yī)囑準備血漿分離器、血漿成份吸附器、專用血液吸附管路并核對其型號；準備生理鹽水、葡萄糖溶液、抗凝劑、配置含有 抗凝劑的生理鹽水； 準備體外循環(huán)用的必須物品： 如止血鉗、注射器、 手套等。2) 常規(guī)準備地塞米松、腎上腺素等急救藥品和器材。二) 操作程序1、血漿置換前準備準備并檢查設備運轉(zhuǎn)情況：按照設備出廠說明書進行。按照醫(yī)囑配置置換液。查對患者姓名，檢查患者的生命體征并記錄。給予患者抗凝劑。根據(jù)病情需要確定單重或雙重血漿置換。2、單重血漿置換流程1) 開機，機器自檢，按照機器要求進行管路連接，預沖管路及血漿分離器。2) 根據(jù)

31、病情設置血漿置換參數(shù)；設置各種報警參數(shù)。3) 置換液的加溫血漿置換術(shù)中患者因輸入大量液體，如液體未經(jīng)加溫輸入后易致畏寒、寒顫，故所備的血漿等置換液需經(jīng)加溫后輸入，應干式加溫。4) 血漿置換治療開始時，全血液速度宜慢，觀察25分鐘，無反應后再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80150ml/min 。5) 密切觀察患者生命體征，包括每 30分鐘測血壓、心率等。6) 密切觀察機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。7) 置換達到目標量后回血，觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療參數(shù)和結(jié)果。3、雙重血漿置換流程1) 開機，機器自檢、按照機器要求進行血漿分

32、離器、血漿成份分離器、管路、監(jiān)控裝置安裝連接，預沖。2) 根據(jù)病情設置血漿置換參數(shù)、各種報警參數(shù)：如血漿置換目標量、各個泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離 血漿比率等。3) 血漿置換開始時，全血液速度宜慢，觀察 2 5 分鐘，無反應后再以正常速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80 100ml/min ，血漿成份分離器的速度為 25 30 ml/min 左右。4) 密切觀察患者生命體征，包括每 30分鐘測血壓、心率等。5) 密切觀察機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內(nèi)壓變化等。6) 血漿置換達到目標量之后，進入回收程序，按照機器指令進行回收，觀察并記

33、錄患者的病情變化、 治療參數(shù)、 治療過程及結(jié)果。六、頸內(nèi)靜脈臨時導管置管術(shù)【適應證】1緊急血液透析或臨時血液透析；2血漿置換；3血液灌流；4連續(xù)性腎臟替代治療；5其他血液凈化治療；禁忌證】 1絕對禁忌證1）穿刺部位存在破損、感染、血腫、腫瘤等；2）擬插管的血管有明確新鮮血栓形成； 2相對禁忌證1）在預定插管血管有血栓形成史、外傷史或外科手術(shù)史；2）安裝有起搏器；操作方法及程序 】體位般采取仰臥、頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。二穿刺點選擇可以分為前、中、后三種路經(jīng)穿刺，以中路最為常用。于胸鎖1前路穿刺：前路穿刺點和進針方式為以左手示指和中指在中線旁開，針尖指向同側(cè)乳頭

34、或鎖骨的中、內(nèi) 1/3 交界處。此路徑進針造成氣胸的機乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，會不多，但易誤入頸總動脈。2中路穿刺中路穿刺點和進針方式為鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭 所形成的三角區(qū)的頂點，針尖指向同側(cè)乳頭方向。因為此點可直接觸 及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸 內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。3后路穿刺后路穿刺點和進針方式為在胸鎖乳突肌的后外緣中， 下 1/3 的交點或在鎖骨上緣35cm處作為進針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈

35、，甚至穿入氣管內(nèi)。操作方法現(xiàn)以中路插管為例加以具體說明，采用鋼絲導入法 （Seldinger 法）。1. 病人取仰臥位，頭低 15°-20 °，若病人存在肺動脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。2. 肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。3. 戴消毒手套，常規(guī)消毒，鋪巾。4. 觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭所形成的三角， 確認三角形的頂部作為皮膚進針點。5. 局麻后用局麻針試探頸內(nèi)靜脈的位置、 深淺。 針尖指向同側(cè)乳頭方向，與皮膚成 30-45 °角指向尾端進針，在進針過程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負壓，使能及時判斷針尖是否已進入靜脈。一經(jīng)成功，認準方向、角度和

36、進針深度后拔出試探針。6. 用注射器（可含有一定量生理鹽水）接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進針，預計針尖達到靜脈淺面，一手持針干，另一手持注射器并保持適當?shù)呢搲?，徐徐進針，當針尖進入靜脈時，常有突破感，回抽血流暢通。如果使用套管針，繼續(xù)進針2-3mm確保外套管入靜脈腔。固定內(nèi)針，捻轉(zhuǎn)推進外套管。7. 旋轉(zhuǎn)取下注射器，將導引鋼絲插入，退出穿刺針。如導引鋼絲插入困難，不能強行置入。8. 可用一小尖刀片在穿刺點作一小切口， 沿導引鋼絲插入擴張管， 擴張皮膚至皮下， 并進入頸內(nèi)靜脈。 擴張時一定要確保導引鋼絲尾段伸出擴張管末端，并確保擴張管沿導引鋼絲移動，鋼絲保持不動，可用一手拿住導引鋼絲尾段保持固定，

37、 另一手將擴張管徐徐沿鋼絲進入皮膚及皮下， 如果皮下阻力較大， 可以左右捻轉(zhuǎn)擴張管并慢慢導引鋼絲必須伸推進。9. 將導管套在導引鋼絲外面， 導管尖端接近穿刺點，出導管尾部，將導管進入頸內(nèi)靜脈后，邊插導管，邊退出鋼絲，回抽血液通暢。10. 用肝素生理鹽水沖洗一次，如果緊急透析，可此時直接連接透析管路進行透析； 如果非緊急透析， 可用純肝素或肝素鹽水按照導管上標注的容量封管。11. 將導管縫合固定到皮膚上，覆蓋敷料。注意事項 】1. 導管選擇：14-16cm。成年人導管的直徑一般在 11-14Fr ，右側(cè)頸內(nèi)靜脈一般選用長度為 12-14cm, 左側(cè)頸內(nèi)靜脈一般選用長度為2. 正式穿刺時的進針深度

38、往往較試穿時要深，因為正式穿刺時粗針頭相對較鈍， 易將 靜脈壁向前推移甚至壓癟， 尤其是低血容量的病人。有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，邊退邊抽往往可抽得回血。3. 3應掌握多種進路的穿刺技術(shù)，避免在某一部位過度穿刺。4. 4穿刺過程中穿刺針要直進直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。5. 5穿刺成功后應將導管內(nèi)的氣體抽出注入生理鹽水，以防固定導管時血液在導管內(nèi)凝固。6. 6 有條件可以在 B 超引導下穿刺，特別是在既往有過多次該部位插管史或穿刺不順利的病人。并發(fā)癥及處理 】1 皮下滲血或血腫頸內(nèi)靜脈一般情況下壓力不高， 特別是病人在插管后取半臥位或坐位時，

39、壓力更低，不會造成大量出血。但穿刺時如損傷皮下小血管特別是頸外靜脈、小動脈時，則有大量出血可能。如果誤傷頸動脈，有可能會造成血腫。此時一般的處理是壓迫止血，必要時請外科予以結(jié)扎止血。較大的血腫有壓迫窒息的可能，必要時要緊急行氣管插管并請外科處理。對于有動脈損傷的病人盡量暫?；蚝笱油肝?， 必要時可用無肝素透析。2 氣胸血胸或血氣胸 :穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能，如果少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果氣胸嚴重甚至形成張力性氣胸，這時應請外科醫(yī)生緊急處理。在穿刺擴張或送管時撕裂靜脈甚至將導管穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，會造成血胸，如果同時損傷肺組織，則可造成血氣胸。如懷疑，可通過胸片明確診斷，密切觀

40、察病情變化，并請胸外科醫(yī)生協(xié)助處理。3空氣栓塞 : 在穿刺時如果發(fā)生咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)時，要懷疑發(fā)生空氣栓塞，應立刻讓病人左側(cè)臥位，吸氧，密切觀察病情變化，必要時做好心肺復蘇和機械通氣的準備并請心胸外科協(xié)助處理。穿刺時應注意觀察，發(fā)現(xiàn)去掉注射器后血液不向外流而是向體內(nèi)流的時候，應該立即用手指堵住穿刺針末端，并盡快放入導引鋼絲。4心律失常導絲或?qū)Ч苓M入右心房甚至右心室，可以造成心律失常，嚴重的心律失常甚至可以造成病人猝死。 因此，操作中要密切觀察病人心律的變化。一旦有嚴重心律失常發(fā)生，應立即中止置管，迅速判斷原因，按照心律失常治療原則處理。5 導絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)當導絲沿穿刺針送入血管時，

41、如果發(fā)現(xiàn)不順利，常常會抽出導絲，此時動作不可過于粗暴，否則有可能穿刺針鋒利的針尖邊緣會將導絲切斷而導致一部分導絲留在體內(nèi)；導絲送入血管成功后，擴張血管或者放置導管時，一定要確保導絲尾端長出擴張管或者導管末端，否則，再擴張或者送入導管時，會將導絲送入血管內(nèi)。發(fā)生導絲斷裂到血管內(nèi)或者導絲全部進入血管內(nèi)，應該請血管介入科室或血管外科協(xié)助解決。6. 其他少見并發(fā)癥1）神經(jīng)損傷 : 常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時應立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?）縱隔損傷 : 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液， 嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應拔

42、除導管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。3）心肌穿孔 :由于導管太硬且送管太深直至右心房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道） ，如不能及時發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴重，死亡率很高。預防方法：送管不宜過深，右側(cè)頸內(nèi)靜脈14-16cm。導管長度一般為12-14cm。左側(cè)頸內(nèi)靜脈導管長度一般為一定要正確選擇規(guī)格合適的導管，并在插管后立即行胸片檢查，如果發(fā)現(xiàn)插管過深，可向外適當拔出一部分導管并固定。七、 股靜脈臨時導管置管術(shù) 適應證 】1參閱臨時導管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)；2不能平臥特別是一些心衰的病人；3不能適應或者配合頸內(nèi)靜脈置管術(shù)；禁忌證 】1參閱臨時導管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)；2插管

43、同側(cè)擬行腎移植手術(shù)；3同側(cè)肢體有深靜脈血栓；操作方法及程序 】體位病人一般仰臥位,膝稍曲,髂關(guān)節(jié)外旋外展45°。特殊的病人,如心衰時的體位不能完全平臥，可采用半臥位。但完全的端坐位甚至前傾坐位則不適宜行股靜脈置管。二穿刺點選擇 可選用任一側(cè)股靜脈， 但因右側(cè)股靜脈與下腔靜脈連接處夾角小，更常選用，如為右利手者操作選右側(cè)股靜脈插管更順手。觸診股動脈最明顯點，可采用雙指法即食指與中指分開觸診股動脈，可確定股動脈位置及走行。股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)1cm,腹股溝韌帶下方23cm處作為穿刺點。三操作方法 經(jīng)選定穿刺點,針尖指向正中線上的肚臍進針。其他步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。注意事項 】1. 局部必須

44、做皮膚清潔、嚴格消毒。2. 穿刺時不要過淺或過深，若過深時，應在漸退針的同時抽吸筒栓，即可抽出靜脈血。如遇病人較肥胖或水腫明顯，穿刺針與皮膚的角度可以適當加大，但避免垂直于皮膚穿刺，同時，一定將針頭固定好。3. 若穿刺時，抽出鮮紅色血液即示穿入股動脈，應另換注射器重新穿刺。4.需用較長導管，一般股靜脈臨時導管的長度應該至少19cm,這樣才能夠到達下腔靜脈。5. 易感染，如護理不當，易引起導管性菌血癥。6. 影響病人活動，不能長時間使用。并發(fā)癥及處理 】1.穿刺引起靜脈穿透傷或誤傷動脈，導致出血 , 形成血腫。局部血腫般壓迫即可。 但要注意，腹膜后的大血腫可致命， 需要外科處理。2.股靜脈穿刺誤

45、入腹腔內(nèi)、膀胱內(nèi)。此種并發(fā)癥需要外科處理。其他的并發(fā)癥請參閱頸內(nèi)靜脈置管。3.八、 鎖骨下靜脈臨時導管置管術(shù) 適應證 】參閱頸內(nèi)靜脈臨時導管置管術(shù)。禁忌證 】參閱頸內(nèi)靜脈臨時導管置管術(shù)。另外，需注意以下禁忌證：1 胸廓畸形或鎖骨和肩胛畸形。2鎖骨和肩胛帶外傷，局部有感染。3橫膈上升，縱隔移位等胸腔疾患。4嚴重肺氣腫。操作方法及程序 】體位體位一般與同側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺時的體位相同， 經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈還要使肩胛下移，挺露鎖骨上窩。個別不能完全平臥的病人，可以半臥位，但盡可能接近平臥。穿刺點選擇鎖骨下靜脈穿刺有上入路和下入路兩種方式，上入路在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣與鎖骨的交界點為進針點， 針尖

46、與鎖骨成 45°與冠狀面盡量保持水平并指向胸鎖關(guān)節(jié)。下入路為目前使用最多的方式，一般在鎖骨中、外三分之一交界處的鎖骨下方進針，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，針干盡量貼近皮膚，向后并向上進針。操作方法現(xiàn)以鎖骨下入路插管為例加以具體說明，采用鋼絲導入法Seldinger 法）。1體位及常規(guī)準備見頸內(nèi)靜脈置管2外三分之一交界處的鎖骨下方做皮下麻醉并用局麻針指向胸鎖關(guān)節(jié)做皮下浸潤麻醉。 針干盡量貼近皮膚或， 向后并向上進針，進針時要先抽吸注射器，觀察有無回血。一但發(fā)現(xiàn)回血并確認為靜脈血， 認準方向、角度和進針深度后拔出試探用的局麻針。如果全部針頭進入皮下也未見回血， 則退出局麻針， 將針頭向上或向下，針

47、干與皮膚成 1520°再次試探進針。但不可反復多次多方向試探進針。因為未見回血的原因可能是局麻針頭的長度不夠，特別是進針點偏外側(cè)時，而不是角度不對。3 用注射器（可含有一定量生理鹽水）接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進針并保持適當?shù)呢搲海煨爝M針，當針尖進入靜脈時，常有突破感，回抽血流暢通。如果未見回血，按照上述局麻針的方式變換一下穿刺角度。4 其余步驟同頸內(nèi)靜脈置管注意事項 】1. 參閱頸內(nèi)靜脈臨時導管置管術(shù)。2.鎖骨下導管比起頸內(nèi)靜脈導管應略長，一般為16cm左右，應選用規(guī)格合適的導管。插管后應根據(jù)胸片，做適當?shù)恼{(diào)整。并發(fā)癥及處理 】1參閱臨時導管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2鎖骨下靜脈穿刺易損

48、傷鎖骨下動脈，一旦發(fā)生，不易壓迫，可請血管外科或者胸科醫(yī)生協(xié)助處理3胸導管損傷 :左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管， 穿刺點可有清亮淋巴液滲出或者出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜胸水。此時應請胸科醫(yī)生協(xié)助處理。 九、中心靜脈長期導管置管術(shù)帶滌綸套的中心靜脈留置導管由于在皮下建立了一個皮下隧道tunnel ），并通過導管自身的滌綸套（ cuff ）與皮下組織粘連封閉了皮膚入口至中心靜脈的縫隙，使得該導管固定相對于不帶滌綸套的導管更加容易和牢固， 并且感染的機會大大減少， 使用時間大大延長。同時，該導管材料的生物相容性更好。長期導管的置管部位和臨時導管一樣，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。1適應證】內(nèi)瘺建立時間不長或擬行內(nèi)瘺手術(shù)

49、的尿毒癥患者，因病情需要立即開始維持性血液透析治療。2內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，已經(jīng)無法在肢體制作各種內(nèi)瘺。3部分因為心功能較差而不能耐受內(nèi)瘺的患者。4部分腹膜透析病人， 因各種原因需要暫時停止一段時間的腹透，用血液透析過渡5預期生命有限的患者。6預計短期內(nèi)即可行腎移植的患者。禁忌證】1 參閱臨時導管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)2 絕對禁忌證：穿刺部位、 皮下隧道部位以及導管出口部位的皮膚或軟組織存在3 相對禁忌證：擬留置長期導管的部位曾行過多次臨時導管插管 明顯的出血傾向操作方法及程序 】體位同相同部位靜脈臨時導管置管術(shù)。二穿刺點選擇1首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈；2其他可選部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈。3具體穿刺

50、點參閱相同部位的臨時導管置管術(shù)操作方法：注意環(huán)境的無菌消毒，操作盡量在 X 光透視下進行，以方便調(diào)整導管位置。全程需要嚴格無菌操作。面以右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期導管留置術(shù)為例，講述具體操作方法：1術(shù)者帶口罩、帽子及無菌手套；2患者仰臥位，頭向左偏，充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)（胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區(qū)）3常規(guī)消毒右側(cè)頸部及同側(cè)前胸部位皮膚，鋪巾。45用細針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點處作皮丘，并 作皮下浸潤麻醉，然后針尖指向同側(cè)乳頭方向，與皮膚成 30-45 度角指向尾端進針，在進針過程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負壓，使能及時判斷針尖是否已進入靜脈。 一經(jīng)成功，認準方向、角度和進針

51、深度后拔出試探針。用含有一定量生理鹽水的注射器接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進針，預計針尖達到靜脈淺面，一手持針干，另一手持注射器并保持適當?shù)呢搲?，徐徐進針，當針尖進入靜脈時，常有突破感，回抽血流暢通。 根據(jù)抽出血液顏色和針頭出血速度判斷針頭進入的是靜脈而不是動脈；沿穿刺針放入導絲，隨后拔除穿刺針，留下導絲約 10-20cm 在體外。6在體表標記好長期管出口位置，使導管的滌綸套在出口里面2-3cm 處，并使導管的尖端位于右側(cè)胸骨旁的第三、四肋間。7局麻后，在標記好的長期管出口處皮膚做一個約1cm的橫行切口，沿切口向上、向內(nèi)分離皮下組織形成皮下隧道至導絲出口處，并在導絲出口處做一 1-2cm 切口

52、；用隧道針將長期管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導絲處，調(diào)整長期管 cuff 的位置于離出口約 2-3cm 處的皮下；8沿導絲放入擴張管擴張皮膚及皮下組織后，沿導絲置入帶芯的撕脫鞘； 拔除導絲和撕脫鞘芯， 同時迅速用指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進入血管； 沿撕脫鞘腔放入長期管， 向兩側(cè)撕開撕脫鞘至長期管全部進入；檢查導管沒有打折，如有打折，分離打折部位的皮下組織使得導管打折部位消失。9用注射器分別在長期管的動靜脈端反復抽吸、推注，確保兩端皆出血通暢。10X 線下檢查長期管的末端位于上腔靜脈接近右心房的開口處，即投影標志位于右側(cè)第三、四前肋間或第七胸椎。11 按標注的動靜脈管腔容積注

53、入肝素原液或肝素鹽水封管，夾閉夾子，擰上肝素帽。12縫合兩個切口； 縫線固定長期管的體外部分； 無菌敷料覆蓋傷口。注意事項 】1 左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管方法與右側(cè)相同。因左側(cè)頸內(nèi)靜脈入無名靜脈的角度較大， 撕脫鞘不要全部進入體內(nèi)以避免損傷、 刺破靜脈壁。2 因頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動脈的位置關(guān)系存在個體差異，有條件者可以在術(shù)前進行血管超聲檢查明確二者的位置關(guān)系以及中心靜脈管腔通暢情況。3 沿撕脫鞘放置長期管時注意動作要快，以免空氣進入體內(nèi)造成空氣栓塞。 對于中心靜脈壓力低的病人， 可以在擴容后或采取頭低腳高位進行操作，并可叮囑病人在此時呼氣末屏住氣。4 皮下隧道的弧度要大，避免長期管打折或扭轉(zhuǎn)，以保證管腔通暢。并發(fā)癥及處理 】1參閱臨時導管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。23由于長期導管有皮下隧道，其中的一些小血管破裂可以導致導 管出口在插管后長時間滲血，此時可壓迫隧道區(qū)止血?？諝馑ㄈ坏┌l(fā)生，應立即讓病人左側(cè)臥位，并做好機械通氣的準備，必要時請外科處理。十、 自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)適應證 】除外急性血液透析， 所有需要維持性血液透析的患者都適合制作動靜脈內(nèi)瘺(AVF)，但需要根據(jù)病人的病情掌握好時機，并根據(jù)病人的具體血管選擇合適的部位。新的原始內(nèi)瘺在穿刺使用前有一段成熟期 , 最好病人透析前3-4 個月制 作內(nèi)瘺或患者 Ccr<25ml/min, Scr>4mg/