胃癌多學(xué)科計劃書(腫瘤外科)

1、胃癌多學(xué)科討論計劃書一.MDT的概念臨床多學(xué)科工作團隊（multidisciplinary team,MDT）,是多個相關(guān)學(xué)科的專家組成相對固定的專家組，針對某種疾病進行定期定時的臨床討論會，從而提出診療意見的臨床治療模式。 二MDT的必要性和意義21世紀以來，醫(yī)學(xué)發(fā)生了根本性的變化，醫(yī)學(xué)?？苹蛘邅唽？频膭澐衷絹碓郊?，病人常需要一次到幾個專科診治，由于?？漆t(yī)師在某種單一學(xué)科中長期工作與學(xué)習(xí)，往往習(xí)慣于單純從本專業(yè)的角度思考或處理臨床問題，逐漸形成了一定的職業(yè)偏見，而以有限的單一?？浦R來分析整體復(fù)雜的臨床病情，難免會引起診斷與治療過程中的局限性甚至出現(xiàn)錯誤的處理，這既不利于病人的診療，導(dǎo)致“看

2、病貴”等問題的產(chǎn)生，浪費了有限的醫(yī)療資源，又阻礙了相關(guān)學(xué)科的發(fā)展。目前，醫(yī)務(wù)界已經(jīng)意識到了許多疾病需要多學(xué)科綜合治療的重要性，然而由于醫(yī)院?？苹騺唽？苿澐炙鶎?dǎo)致的專業(yè)人為“分家”，使得這一理念難以真正貫徹。20世紀9O年代以來，在西方的醫(yī)學(xué)中心不斷涌現(xiàn)出，針對重要惡性腫瘤的多學(xué)科協(xié)作診療模式(multidisciplinary team，MDT)，由外科、影像、放療、介入、化療、營養(yǎng)、疼痛控制、麻醉、心理等相關(guān)?？茦?gòu)成的多學(xué)科聯(lián)合診療機制。這種MDT模式代表了當(dāng)前惡性腫瘤治療的國際趨勢，已成為發(fā)達國家醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分。通過多學(xué)科之間的深入交流與緊密合作，實現(xiàn)腫瘤診療理論、技術(shù)和經(jīng)驗的

3、全面融合，從而為每一位腫瘤病患提供最佳的個體化診療方案及高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；在使病患獲得最佳診療效果的同時，有效控制醫(yī)療資源的浪費，使得社會和病患獲益最大化 。三我院胃癌MDT實施細則（一）、 門診MDT制度： 1、 在門診樓設(shè)立腫瘤中心胃癌MDT專科診室 ，對所有確診胃癌的就診患者進行門診的胃癌多學(xué)科討論，制定診療方案2、 強化腫瘤專病門診專家MDT協(xié)作診療觀念，保證出診時間及出診質(zhì)量。 3、 加強對門診樓腫瘤中心胃癌MDT?？圃\室功能的對外宣傳，擴大影響范圍。 （二）、病房MDT制度： 1、 由醫(yī)務(wù)科遴選多學(xué)科專家成立MDT專家組，各組專家在參照通用病種診療規(guī)范或指南的前提下，針對確診胃癌的

4、住院患者，制定一套符合我院實際情況的標準化治療模式與程序。臨床醫(yī)生必須嚴格遵循標準中所規(guī)定的治療模式與程序，對該病種腫瘤患者進行規(guī)范化治療。如因特殊情況導(dǎo)致治療方案有異于標準規(guī)定內(nèi)容時，在制定最終治療方案前，必須將該病例提交MDT專家組進行專題討論，在獲得同意后方可進行。 2、 MDT專家組必須采取“聯(lián)邦式”模式，針對確診胃癌患者，通過召開定期、定時、定址的會議，專家共同參與的病例討論，共同查看病人和相關(guān)臨床資料，提出診療意見，制定最佳治療方案。 3、我院胃癌MDT專家組如下：腫瘤中心胃癌多學(xué)科綜合診治組（MDT）構(gòu)成： 組長：張建副院長 副組長：孫曉衛(wèi)（籌劃與運作，負責(zé)具體實施和流程監(jiān)督）

5、吳源泉（協(xié)調(diào)全院各科與質(zhì)控） 楊永棟（協(xié)調(diào)腫瘤大外科） 吳超群（協(xié)調(diào)腫瘤內(nèi)科） 秘書：胡志良 王偉 胃癌多學(xué)科綜合診治組MDT成員：孫曉衛(wèi)、鄭宗珩、吳源泉、楊永棟、吳超群、肖永彪、楊曙、 范明江（腫瘤輔助）、王偉 、米開熱木（病理科）、陳石巖、戴國超（影像）、田序偉、李國照、梅麗努爾（ECT）、吳靜（營養(yǎng)科）、艾尼瓦爾（MIR）宋瑞明、阿孜古麗（內(nèi)鏡）、迪力夏提（內(nèi)鏡）馬新莉（護理部） 胡爾西旦、米葉色爾 王玉（內(nèi)鏡）。組長對患者的綜合診治方案有最終決定權(quán)并對治療方案負責(zé)；定期召集召開小組會議，研究改進工作中存在的問題；向醫(yī)療部提出需醫(yī)院協(xié)調(diào)的建議；對工作人員進行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。秘書負責(zé)會議記錄

6、和檔案的保存。組員對患者本專業(yè)診治方案有最終決定權(quán)。定期參加小組會議，組織本科室人員進行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，自查本科室工作流程的執(zhí)行情況。（三）胃癌MDT討論內(nèi)容1 進行術(shù)前分期。在制訂治療計劃之前，應(yīng)對胃癌患者進行盡可能準確的分期?；颊叻制谥苯佑绊懗跏贾委煼椒ǖ倪x擇和實施。分期需要調(diào)閱的資料包括胃鏡、胃鏡超聲、消化道造影、CT 掃描。NCCN 2008 指南推薦用腹腔鏡做手術(shù)前分期。我們認為，如果條件許可，且準確分期對治療決策有重大影響的情況下，可選擇腹腔鏡檢查分期，其分期的準確性等同于開腹探查。2 初步判斷腫瘤可否切除及R0 切除的可能性，外科醫(yī)師與影像學(xué)科醫(yī)師緊密合作，共同閱片決定。3患者的活

7、動狀況評分， 通常采用KPS評分標準對患者進行評價。另外， 患者年齡，有無基礎(chǔ)疾病，肺功能情況等也要充分考慮。4 對患者進行分類。在進一步評估之前，對患者作初步歸類。根據(jù)腫瘤情況，患者大致可分為局灶性胃癌和轉(zhuǎn)移性胃癌兩種。局灶性胃癌又可分為3 種類型：全身情況良好且腫瘤可以切除；全身情況良好，腫瘤無法切除的局灶性胃癌；全身情況差的局灶性胃癌。初始治療模式的選用取決于患者的類型。5 確定初始治療模式，根據(jù)TNM 分期和患者活動狀況選擇治療模式（后詳）。6 是否需行輔助治療或新輔助治療？ 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)決定。7 確定治療實施計劃，包括實施時間和療效評估的時間安排。胃癌的治療包括手術(shù)治療和輔助治

8、療。輔助治療包括放療和化療。靶向治療、基因治療和其他生物治療目前還不能作為主流治療方案，需要繼續(xù)進行臨床試驗才能得出結(jié)論。根據(jù)患者的分類確定初始治療模式：全身情況良好且腫瘤可以切除：該型T12期胃癌或存在活動性出血患者首選手術(shù)治療。對T2 期或更晚期胃癌，如條件允許，可進行圍手術(shù)期化療。將手術(shù)作為初始治療的基層醫(yī)院，可根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果選擇病例進行術(shù)后化放療。全身情況良好， 腫瘤無法切除的局灶性胃癌，推薦聯(lián)合放療和化療為基礎(chǔ)或選用轉(zhuǎn)移性胃癌化療方案進行姑息性治療。全身情況差的局灶性胃癌， 治療方案基本同。下列情況應(yīng)判為胃癌無法切除： 腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移；大血管受侵犯；遠處轉(zhuǎn)移。對于局部無

9、法切除的胃癌，根據(jù)最新版NCCN指南選用化療方案。手術(shù)治療模式迄今， 外科手術(shù)仍然是胃癌唯一可能達到根治的治療手段。近10 年來，圍手術(shù)期的放射治療、化學(xué)治療和生物治療取得不少進展，但總體而言，尚未取得突破性和根本性進展。（1）手術(shù)原則胃癌手術(shù)治療的目標是爭取R0 切除， 包括：完整切除原發(fā)腫瘤；陰性切緣；受侵臟器的整塊切除；如非直接侵犯或第10 組淋巴結(jié)無明顯腫大， 可考慮保留脾臟的第10、11 組淋巴結(jié)清掃；如達不到上述目標， 可考慮手術(shù)前新輔助治療。（2）胃切除范圍有三種胃切除方式可供選擇，其相應(yīng)的適應(yīng)證分述如下： 遠端胃切除：適用于胃遠端癌，次全胃切除后， 能滿足近切緣至少距腫瘤5 c

10、m 以上； 近端胃切除： 適用于近端胃癌大小不足3 cm者，更大的腫瘤可能需要全胃切除； 全胃切除：適用于Borrmann IV 型胃癌， 胃近端和中部癌，胃遠端癌侵及胃體，胃多原發(fā)癌，胃癌同時有胃其他部位的胃間質(zhì)瘤。（3）淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)的清掃范圍是進展期胃癌外科治療爭議最大的話題。對可切除的局部進展期胃癌，東亞國家和地區(qū)基本上放棄D1 手術(shù)，但西方仍有作者偏愛或使用D1 手術(shù)。但共識和推薦均同意，D2 手術(shù)是應(yīng)用最廣、最接近標準的手術(shù)。其適應(yīng)證幾乎涵蓋絕大部分進展期可手術(shù)的胃癌。更擴大的手術(shù)， 如D3 或D4、D2 加腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃手術(shù)究竟有無應(yīng)用前景， 目前尚無定論。（4）手術(shù)后的

11、后繼處理 手術(shù)切除有R0、R1、R2 三種。R0 切除后續(xù)處理可分為追蹤觀察和輔助性化放療兩種。追蹤觀察適用于T12 N0M0 患者；輔助性術(shù)后化放療適用于T2N0 具高危因素（如腫瘤分化低、淋巴管或神經(jīng)浸潤、年齡小于50 歲）患者。T34 期患者。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（任何T）患者。R1 切除后，患者應(yīng)當(dāng)接受輔助治療，放療劑量為45504 Gy，同時予以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的增敏劑。R2 切除后，如沒有遠處轉(zhuǎn)移，可選下述治療方法：類似R1 切除后的輔助治療。姑息化療。最佳支持治療（best support care， BSC），適用于全身情況很差的患者。（四）胃癌MDT實施的原則胃癌的多學(xué)科綜合治療中，目前

12、最突出的問題亦即重點問題是新輔助治療。對于新輔助治療方案的選擇，一般遵循下面3個原則：1.盡可能選擇有效率高的方案；2.藥物毒性小，減少對手術(shù)的干擾；3.術(shù)前化療周期數(shù)為24周。手術(shù)時機如何把握？1.堅持手術(shù)是胃癌的首要治療方法；2.新輔助治療無效者，術(shù)前不再更換二線方案；3.新輔助化療為24個周期；4.化療結(jié)束評價療效應(yīng)及時手術(shù)。新輔助治療的療效評價：1、影像學(xué)判斷：多層螺旋CT和超聲胃鏡；2、病理學(xué)判斷：腫瘤降期及有效性。術(shù)后輔助化療的方案選擇：新輔助治療的效果是術(shù)后輔助治療方案選擇的重要依據(jù)。有效者，繼續(xù)原方案輔助化療，無效者，更換方案。（五）胃癌MDT的目的1、 會診疑難病例。明確臨床

13、診斷和分期。2、 幫助小組成員解決疑難問題。3、 促進學(xué)科間的合作。4、 增強小組成員的專業(yè)知識和專業(yè)技能。5、 提供學(xué)習(xí)更多治療原則和利用資源的平臺。6、 進行臨床實驗和臨床研究。7、 遵從腫瘤規(guī)范化治療、綜合治療、個體化治療原則。8、 培養(yǎng)?？迫瞬?，探索南疆腫瘤學(xué)科發(fā)展模式。（六）胃癌MDT準則1、 所有小組成員及其意見是平等的。2、 小組成員輪流自由發(fā)言。3、 對問題進行分析、討論或者挑剔。4、 遵守各項協(xié)議。5、 一旦達成一致意見，會后統(tǒng)一口徑。6、 發(fā)揚協(xié)商和民主，每個人都有權(quán)發(fā)言，無單獨決策權(quán)。7、 沉默視為同意。8、 每個成員應(yīng)定期參加會議。9、 會議按時開始、按時結(jié)束。（七）胃癌MDT的工作規(guī)則1、 多學(xué)科共同參與。2、 固定時間和固定地點。3、 在治療前預(yù)先確定綜合治療計劃，避免出現(xiàn)不同治療手段的疊加。4、 確定具體治療疾病的臨床治療指南，臨床研究治療方案和基礎(chǔ)研究課