ST段抬高性ACS的處理策略課件

1、ST段抬高性ACS的處理策略1 1ST段抬高型段抬高型ACS的的處理策略處理策略醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略2急性急性STST段抬高型心肌梗死診斷和治療段抬高型心肌梗死診斷和治療2010 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會2012 ESC:ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南2013 ACCF/AHA:美國ST段抬高心肌梗死指南2014 ESC:ST段抬高心肌梗死的血運重建治療醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略3STEMI Definition -2013STEMI定義：與心肌缺血癥狀相關(guān)的持續(xù)性心電圖ST段抬高和心肌壞死生物標(biāo)志物后續(xù)釋放為特

2、征的臨床綜合征。STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略4STEMISTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須至少具備必須至少具備1+1/41+1/4兩條：兩條：1

3、 1、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變2 2、缺血性胸痛的臨床病史、缺血性胸痛的臨床病史3 3、心電圖的動態(tài)演變：、心電圖的動態(tài)演變：STST改變或改變或LBBBLBBB4 4、新的、新的Q Q波波5 5、影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常、影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常心肌肌鈣蛋白是首選的心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標(biāo)志物。診斷的生物標(biāo)志物。 癥狀癥狀標(biāo)志物標(biāo)志物+1/4 ECG+1/4 ECG 新新 Q Q 2007年AHA標(biāo)準(zhǔn) 2010中國指南醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略52013指南的特點指南

4、的特點2013指南重點強調(diào)了： 再灌注治療的進展 地區(qū)性系統(tǒng)護理的組織 轉(zhuǎn)運策略 以證據(jù)為基礎(chǔ)的抗血栓和藥物治療 優(yōu)化以患者為中心開展護理的二級預(yù)防策略就設(shè)計而言，指南涉及到的范圍比2004年指南小 為PCI醫(yī)師提供一種更具有針對性的工具。 Particular emphasis is placed on advances in reperfusion therapy, organization of regional systems of care, transfer algorithms, evidence-based antithrombotic and medical therapie

5、s, and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略6新指南重點放在新指南重點放在3個個方面方面J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略7一、轉(zhuǎn)運方式醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略8再灌注治再灌注治療決療決策策以以時間為時間為基基礎(chǔ)礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，無論

6、延遲時間 DIDO: door-in door-out FMC: first medical contactDIDO時間30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間90分鐘（推薦I, 證據(jù)級別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且120分鐘（推薦I, 證據(jù)級別B）若FMC-器械時間120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級別B)3-24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.

7、醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略9強強調(diào)調(diào)“ “總總?cè)毖毖獣r間時間” ”的的概概念，以念，以盡盡快快開開通罪犯血管通罪犯血管總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間120分鐘時，若無禁忌證，應(yīng)在不能實施PCI的醫(yī)院里，實施纖溶酶治療。證據(jù)：B8.當(dāng)溶栓治療作為初始的再灌注策略，應(yīng)該在到達醫(yī)院30分鐘內(nèi)實施。證據(jù)：BCLASS a對于STEMI患者，發(fā)病時間在12至24小時內(nèi)，有持續(xù)缺血的臨床和/或心

8、電圖證據(jù)，再灌注治療是合理的。直接PCI是首選策略。證據(jù)：B 適當(dāng)及時的某種形式的再灌注治療可能比治療方法選擇更重要。醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略17三、三、STEMI和院外心和院外心臟驟臟驟?；颊叩耐；颊叩脑u評估和管理估和管理 1.由于STEMI和院外心室顫動（VF）或無脈性室性心動過速（VT）引起的心臟驟?；颊?，包括接受直接PCI患者，導(dǎo)致昏迷的，應(yīng)盡快啟動治療性降低體溫。 2.院外心臟驟停的患者，心電圖顯示STEMI的，立即血管造影和PCI治療。I IIa IIb IIII IIa IIb III醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略18四、四、PCI能力能力醫(yī)

9、醫(yī)院再灌注治院再灌注治療療CLASS I1. STEMISTEMI患者患者應(yīng)應(yīng)在缺血癥在缺血癥狀狀1212小小時內(nèi)時內(nèi)行直接行直接PCIPCI。證證據(jù)：據(jù)：A A2. 2. 有溶栓治有溶栓治療療禁忌禁忌證證的的STEMISTEMI患者，患者，應(yīng)應(yīng)在缺血癥在缺血癥狀狀1212小小時內(nèi)時內(nèi)行直接行直接PCIPCI，不不論論FMCFMC的的時間時間延延遲遲。證證據(jù)：據(jù)：B B3. STEMI3. STEMI伴有心源性休克或急性伴有心源性休克或急性嚴(yán)嚴(yán)重心衰患者行直接重心衰患者行直接PCIPCI，不，不論論MIMI發(fā)發(fā)病病的的時間時間延延遲遲。證證據(jù)：據(jù)：B B推薦推薦類別類別證證據(jù)據(jù)級別級別缺血癥狀

10、發(fā)生12小時IA缺血癥狀發(fā)生12小時，存在溶栓禁忌，無論轉(zhuǎn)運延遲時間IB心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭，無論發(fā)生心肌梗死時間IB癥狀發(fā)生后12至24小時仍存在持續(xù)缺血證據(jù)IIaB無血流動力學(xué)障礙患者行直接PCI同時干預(yù)非梗死相關(guān)血管III：有害B醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略19CLASS IIa1. STEMI患者，如果發(fā)作12至24小時內(nèi)有臨床和/或心電圖持續(xù)缺血的證據(jù)，直接PCI是合理的。證據(jù)：BCLASS III: HARM 1.血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者，不應(yīng)該對非梗死動脈行直接PCI治療。 證據(jù)：B醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略20血栓抽吸CLAS

11、S a1.患者接受急診PCI血栓抽吸術(shù)是合理的。證據(jù)：BRCA遠端閉塞遠端閉塞 介入治療后介入治療后醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略21直接PCI支架應(yīng)用CLASS I1.在直接PCI治療時置入支架（裸支架或藥物洗脫支架）對STEMI患者有效。證據(jù)：A 2.對于出血風(fēng)險較高、無法進行1年雙重抗血小板治療（DAPT）或預(yù)計1年后進行侵入性或手術(shù)治療的患者，適宜置入裸支架。證據(jù)：CCLASS III: 1.對無法進行延長DAPT治療或不耐受的STEMI患者而言，應(yīng)避免在直接PCI時置入藥物洗脫支架，否則會增加過早停用一種或兩種藥物時支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險。證據(jù)：B醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段

12、抬高性ACS的處理策略22直接PCI抗栓治療CLASS I1.直接PCI前應(yīng)給予阿司匹林162至325毫克。 證據(jù)：B2.PCI術(shù)后應(yīng)繼續(xù)阿司匹林，時間不限。證據(jù)：A推薦推薦類別類別證證據(jù)據(jù)級別級別阿司匹林 162-325 mg負荷劑量IB 81-325 mg維持劑量（終生）*IA 81 mg為優(yōu)選維持劑量*IIaB醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略23直接PCI抗栓治療3.應(yīng)在直接PCI過程中或術(shù)后盡早給與STEMI患者負荷劑量的P2Y12受體抑制劑。4.直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，應(yīng)給予1年的P2Y12抑制劑維持劑量治療。推薦推薦類別類別證證據(jù)據(jù)級別級

13、別P2Y12受體阻滯劑 負荷劑量 氯吡格雷：600 mg盡早或PCI時IB 普拉格雷：60 mg盡早或PCI時IB 替格瑞洛：180 mg盡早或PCI時*IB 維持劑量 BMS或DES置入后：持續(xù)服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 普拉格雷：10 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后繼續(xù)服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III: 有害B醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略24直接PCI抗栓治療CLASS a1.直接PCI治療后，患者適宜每日服用81mg阿司匹林而非較高的維持劑量。證據(jù)：B2.在服用普通肝素（

14、UFH）的STEMI患者進行直接PCI治療（無論是否植入支架或氯吡格雷預(yù)治療）時，適宜開始靜脈糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑治療，如阿昔單抗（證據(jù)等級A）、高劑量替羅非班丸劑（證據(jù)等級B）或雙片劑埃替非巴肽。證據(jù)：B醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略25直接直接PCIPCI抗栓治療抗栓治療CLASS bCLASS b1. STEMI1. STEMI患者直接患者直接PCIPCI治療前，在預(yù)導(dǎo)管插入實驗室環(huán)境（如救護車、治療前，在預(yù)導(dǎo)管插入實驗室環(huán)境（如救護車、急診室）中為患者靜脈注射急診室）中為患者靜脈注射GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受體拮抗劑可能較為合理。受體

15、拮抗劑可能較為合理。 2.2.在在STEMISTEMI患者進行直接患者進行直接PCIPCI治療的過程中，在冠狀動脈內(nèi)注入阿昔單治療的過程中，在冠狀動脈內(nèi)注入阿昔單抗可能較為合理。證據(jù)：抗可能較為合理。證據(jù)：B B3.3.在患者植入藥物洗脫支架過程中，可以考慮連續(xù)使用超過一年的在患者植入藥物洗脫支架過程中，可以考慮連續(xù)使用超過一年的P2P2Y12Y12抑制劑。證據(jù)：抑制劑。證據(jù)：C CCLASS CLASS 有中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者不可使用普拉格雷。證據(jù)：有中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者不可使用普拉格雷。證據(jù)：B B醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略26直接PCI抗栓治療

16、CLASS ICLASS I對于進行直接對于進行直接PCIPCI的的STEMISTEMI患者，推薦如下抗凝方案：患者，推薦如下抗凝方案：1.1.注射普通肝素同時服用片劑以維持治療活化凝血時間水平，并考慮患注射普通肝素同時服用片劑以維持治療活化凝血時間水平，并考慮患者是否服用者是否服用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受體拮抗劑。證據(jù)：受體拮抗劑。證據(jù)：C C2.2.有無普通肝素治療史情況下，服用比伐盧定。證據(jù)：有無普通肝素治療史情況下，服用比伐盧定。證據(jù)：B BCLASS aCLASS a對于具有高出血風(fēng)險的進行直接對于具有高出血風(fēng)險的進行直接PCIPCI治療的治療的STEMISTEMI

17、患者，比伐盧定單抗治患者，比伐盧定單抗治療優(yōu)于普通肝素與療優(yōu)于普通肝素與GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合治療。證據(jù)：受體拮抗劑聯(lián)合治療。證據(jù)：B BCLASS :CLASS :磺達肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助磺達肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助PCIPCI治療。證據(jù)：治療。證據(jù)：B B 醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略27五、非五、非PCIPCI能力的醫(yī)院再灌注治療能力的醫(yī)院再灌注治療CLASS ICLASS I1.1.在無禁忌證時，當(dāng)預(yù)期直接在無禁忌證時，當(dāng)預(yù)期直接PCIPCI不能在不能在FMC1

18、20FMC120分鐘內(nèi)實施時，應(yīng)在缺血分鐘內(nèi)實施時，應(yīng)在缺血癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作1212小時內(nèi)進行溶栓治療。證據(jù)：小時內(nèi)進行溶栓治療。證據(jù)：A ACLASS aCLASS a存在存在PCIPCI禁忌癥和禁忌癥和PCIPCI不起作用的時候，如果在發(fā)病不起作用的時候，如果在發(fā)病1212至至2424小時內(nèi)有臨床小時內(nèi)有臨床和和/ /或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險或血流動力或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，那么對學(xué)不穩(wěn)定，那么對STEMISTEMI患者進行溶栓治療是合理的。證據(jù)：患者進行溶栓治療是合理的。證據(jù)：C CCLASS CLASS STST段

19、壓低患者不能進行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或出現(xiàn)與段壓低患者不能進行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或出現(xiàn)與aVRaVR導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)STST段抬高相關(guān)的梗塞。證據(jù)：段抬高相關(guān)的梗塞。證據(jù)：B B推薦推薦類別類別證證據(jù)據(jù)級別級別缺血癥狀12小時IA癥狀發(fā)生后12-24小時仍存在持續(xù)缺血證據(jù)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高III:有害B醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略28溶栓藥物 替奈普酶替奈普酶:3050mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。體重60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg

20、。 瑞替普酶瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上靜脈推注，30min后重復(fù)上述劑量。 阿替普酶阿替普酶:全量100mg 90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注。醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略29溶栓時抗血栓治療溶栓時抗血栓治療Class IClass I1.1.接受溶栓治療的接受溶栓治療的STEMISTEMI患者應(yīng)給予患者應(yīng)給予阿司匹林阿司匹林（負荷劑量（負荷劑量162-325mg162-325mg）和）和氯吡格雷氯吡格雷（年齡（年齡7

21、57575歲負荷劑量歲負荷劑量75mg75mg）證據(jù)）證據(jù)A A2.2.接受溶栓治療接受溶栓治療STEMISTEMI患者繼續(xù)口服阿司匹林（證據(jù)：患者繼續(xù)口服阿司匹林（證據(jù)：A A）和氯吡格雷）和氯吡格雷（每天（每天75mg75mg），應(yīng)持續(xù)），應(yīng)持續(xù)至少至少1414天天（證據(jù)：（證據(jù)：A A），最好長達），最好長達1 1年（證據(jù)：年（證據(jù)：C C）。）。醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略30溶栓時抗血栓治療溶栓時抗血栓治療Class I1.接受溶栓治療再灌注的STEMI患者應(yīng)接受抗凝治療為至少48小時，且住院天數(shù)持續(xù)達8天或達到在栓塞部位血運重建為止為最佳。證據(jù)：A 推薦方案包括：

22、a.普通肝素：靜脈推注和輸液給藥，使48小時內(nèi)或至血運重建后，APTT達到正常值1.5-2.0倍。證據(jù)：Cb.依諾肝素：根據(jù)年齡，體重，和肌酸酐清除率給藥，給予靜脈注射，然后在15分鐘內(nèi)通過皮下注射, 直至住院天數(shù)持續(xù)達8天或達到在栓塞部位血運重建為止。證據(jù)：Ac.磺達肝癸：初始劑量靜脈注射2.5毫克，如果估計的肌酐清除率大于30毫升/分鐘，然后在24小時內(nèi)由每日皮下注射給藥，持續(xù)住院時間達8天或直至血運重建。證據(jù)：B醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略31溶栓治療后轉(zhuǎn)移到溶栓治療后轉(zhuǎn)移到PCIPCI能力的醫(yī)院能力的醫(yī)院CLASS ICLASS I有有心源性休克心源性休克或或嚴(yán)重心衰

23、嚴(yán)重心衰的的STEMISTEMI病人，立即轉(zhuǎn)移到具有病人，立即轉(zhuǎn)移到具有PCIPCI資質(zhì)的醫(yī)院進資質(zhì)的醫(yī)院進行冠狀動脈造影，不論行冠狀動脈造影，不論MIMI發(fā)病的時間延遲。證據(jù)：發(fā)病的時間延遲。證據(jù)：B BCLASS bCLASS b1.STEMI1.STEMI患者患者未能再灌注未能再灌注或或溶栓治療后再閉塞溶栓治療后再閉塞的，緊急轉(zhuǎn)移到具有的，緊急轉(zhuǎn)移到具有PCIPCI資質(zhì)資質(zhì)的醫(yī)院進行冠狀動脈造影是合理的。證據(jù)：的醫(yī)院進行冠狀動脈造影是合理的。證據(jù)：B B2.2.已經(jīng)接受溶栓治療的已經(jīng)接受溶栓治療的STEMISTEMI患者即使有血流動力學(xué)穩(wěn)定和再灌注成功臨患者即使有血流動力學(xué)穩(wěn)定和再灌注成

24、功臨床證據(jù)，轉(zhuǎn)移到有床證據(jù)，轉(zhuǎn)移到有PCIPCI資質(zhì)的醫(yī)院進行冠狀動脈造影仍是合理的。證據(jù)：資質(zhì)的醫(yī)院進行冠狀動脈造影仍是合理的。證據(jù)：B B 患者造影可以盡快開展，最好在3-24小時內(nèi)，但不應(yīng)該在給予纖維蛋白溶解治療的第2-3小時內(nèi)進行。醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略32六、擇期介入治療六、擇期介入治療（延遲有創(chuàng)治療，（延遲有創(chuàng)治療，Delayed Invasive Management Delayed Invasive Management ）冠脈動脈造影在早期接受溶栓治療或未接受再灌注治療的患者中的運用推薦等級I級 STEMI滿足以下任意一條者，可通過心導(dǎo)管術(shù)及冠脈造影術(shù)

25、完成血運重建： 1.首發(fā)癥狀演變而來的心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭患者（證據(jù)：B） 2.出院前無創(chuàng)性心肌缺血評估為中到高危（證據(jù)等級：B）3.住院期間休息狀態(tài)下或輕微活動后誘發(fā)心肌缺血（證據(jù)等級C）醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略33推薦等級IIa級 1.再灌注失敗或溶栓后再次閉塞患者，有再行冠脈造影行血運重建的指證，在可能的情況下應(yīng)盡快進行。（證據(jù)等級：B） 2. 溶栓治療后病情平穩(wěn)的STEMI，出院前有行冠脈造影指證。在可能的情況下應(yīng)盡快進行，24小時內(nèi)最佳，但應(yīng)避免在溶栓后的最初2-3小時內(nèi)。推薦推薦類別類別證證據(jù)據(jù)級別級別心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血

26、評估為中高?；颊逫C自發(fā)性或輕微活動誘發(fā)心肌缺血IC溶栓失敗或溶栓后再閉塞（盡快）IIaB溶栓成功后穩(wěn)定*患者，理想時間為3-24小時IIaB溶栓成功24小時后穩(wěn)定*患者IIbB心肌梗死24小時后穩(wěn)定患者，對完全閉塞的梗死動脈行延遲PCIIII：無獲益B醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略34出院前非梗死相關(guān)動脈的出院前非梗死相關(guān)動脈的PCIPCI治療治療推薦等級I級 對于具自發(fā)性心肌缺血癥狀的患者，除基本的PCI治療之外，需同時進行單獨的非梗死相關(guān)動脈的PCI治療。（證據(jù)等級：C） 推薦等級IIa級 對于無創(chuàng)性評估為中到高危的患者，除了基本的PCI治療之外，有同時進行單獨的非梗死相

27、關(guān)動脈PCI治療的指證。（證據(jù)等級：B）醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略35七、七、STEMISTEMI冠狀動脈旁路移植術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)CABGCABGI級 急診CABG的適應(yīng)癥：出現(xiàn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性缺血、心源性休克、嚴(yán)重心衰，或其他高風(fēng)險特點的STEMI患者和冠狀動脈解剖特點不適于進行PCI治療的患者。（證據(jù)級別：B） 建議在STEMI患者需要手術(shù)修復(fù)其心臟射血的機械故障時進行CABG手術(shù)。（證據(jù)級別：B） IIa級血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要急診CABG手術(shù)治療的STEMI患者使用機械支持循環(huán)是合理的。（證據(jù)級別：C） IIb級 沒有發(fā)生心源性休克、不適合行PCI治療或溶栓治療的S

28、TEMI患者，發(fā)病后6小時內(nèi)可以考慮急診CABG手術(shù)治療。（證據(jù)級別：C）醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略36類 沒有禁忌證的所有STEMI患者，受體阻斷劑應(yīng)在住院期間以及出院后持續(xù)使用。（證據(jù)：B級） STEMI 患者發(fā)病24小時內(nèi)口服受體阻斷劑， 但出現(xiàn)以下癥狀者中一項或一項以上者禁用：心衰表現(xiàn)，低輸出量狀態(tài)，心源性休克危險增加，或者其他口服受體阻斷劑的禁忌證（PR間期超過0.24秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯，急性哮喘，高反應(yīng)性的氣道疾病）。（證據(jù)：B級） a類 同時患有高血壓和持續(xù)性缺血并無禁忌證的STEMI患者，適合使用靜脈受體阻斷劑。（證據(jù)水平：B級）八、八、STEMIS

29、TEMI常規(guī)的藥物治療常規(guī)的藥物治療醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略372.2.硝酸鹽硝酸鹽硝酸甘油可通過降低左心室前負荷，增加冠脈血流量，改善心肌缺血的癥狀和體征，一般不會減輕心肌損傷與心外膜冠狀動脈閉塞，除非血管痙攣中起著重要的作用。靜脈硝酸甘油治療STEMI和高血壓或HF是有用的。硝酸鹽不能用于低血壓、心動過緩或心動過速、RV梗死、24至48小時內(nèi)已應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑。STEMISTEMI恢復(fù)期患者日?？诜跛狨ヮ悰]有任何作用?；謴?fù)期患者日?？诜跛狨ヮ悰]有任何作用。醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略383.3.鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑對減少心肌梗

30、死面積或再梗死率沒有有益的作用。對不能耐受受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑治療對減輕心肌缺血、降低血壓、控制心房顫動心室率可能是有用的，需注意左室收縮功能不全。禁忌使用短效硝苯地平，因為可引起低血壓和反射性交感神經(jīng)興奮性心動過速。 醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略39八、八、STEMISTEMI常規(guī)的藥物治療常規(guī)的藥物治療類推薦： 4.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：對于無禁忌證并同時有心衰表現(xiàn)或射血分?jǐn)?shù)小于等于0.40的STEMI患者，在發(fā)病后最初小時內(nèi)應(yīng)使用血管京張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACE）。（證據(jù)水平：A級）。對于有適應(yīng)癥但是不耐受ACEI的STEMI患者應(yīng)該使用血管緊張素

31、受體阻斷劑。（證據(jù)水平：B級） 5.脂質(zhì)調(diào)節(jié)：所有無禁忌證的STEMI患者適合用初步或持續(xù)高強度他汀類藥物治療。（證據(jù)水平：B級） 6.止痛藥： 嗎啡是緩解疼痛的首選藥，特別是伴有急性肺水腫的患者。非甾體抗炎藥物和選擇性環(huán)氧合酶酶（COX-2）抑制劑可能與增加死亡風(fēng)險。醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略40九、九、STEMISTEMI并發(fā)癥并發(fā)癥1.1.心源性休克：心源性休克：Class IClass I 1.不論心肌梗死后多久，由STEMI后泵衰竭誘發(fā)的心源性休克患者，只要有適應(yīng)證就推薦應(yīng)用PCI或CABG達到緊急血管再通。（證據(jù)級別B）不宜應(yīng)用PCI或CABG的STEMI和心源

32、性休克患者推薦纖溶治療。（證據(jù)級別B）Class aClass a1.藥物治療不迅速穩(wěn)定的STEMI后心源性休克患者,推薦使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。證據(jù)：B Class bClass b1. 左室輔助循環(huán)設(shè)備可能對難治性心源性休克有用。證據(jù)：C 醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略41九、九、STEMISTEMI并發(fā)癥并發(fā)癥2.出院前植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療類 STEMI發(fā)作后48小時以上患者如果懷疑室性心動過速/心室顫動且該心律失常不由一過性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代謝異常引起，提示應(yīng)在出院前進行可植入心臟復(fù)律器除顫治療。（證據(jù)級別B）. 醫(yī)術(shù)天下 德行千秋ST段抬高性ACS的處理策略422013 ACCF/AHA2013 ACCF/AHA指南的更新亮點：指南的更新亮點：1.1.轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運PCIPCI2007年ACCF/AHA指南中，如果患者就診于無法進行PCI治療的醫(yī)療中心，且無法保證轉(zhuǎn)運后首次醫(yī)療接觸-球囊擴張時間小于小于