感染性心內(nèi)膜炎臨床路徑

1、感染性心內(nèi)膜炎臨床路徑（一）適用對象。第一診斷感染性心內(nèi)膜炎（ICD-10： I33.004 ） 。（二）診斷依據(jù)。改良DUC標(biāo)準(zhǔn)：感染性心內(nèi)膜炎的主要標(biāo)準(zhǔn)：1. 病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1） 2次血培養(yǎng)分離到典型的感染性心內(nèi)膜炎典型微生物：（1）草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、 HACKED 金黃屬葡萄球菌；（ 2）社區(qū)獲得性腸球菌，且無原發(fā)病灶。2）符合感染性心內(nèi)膜炎的持續(xù)菌血癥定義如下：（ 1）至少兩次間隔12 小時以上的血標(biāo)本培養(yǎng)陽性；（2） 3次血培養(yǎng)均陽性，或A 4次血培養(yǎng)時大多數(shù)陽性（第一次和最后一次標(biāo)本采取時間至少間隔1 小時） ；（3）貝納特氏立克次體（Q熱）血培養(yǎng)陽性或I相IgG抗體滴 度

2、1:800。2. 心內(nèi)膜受累證據(jù)：1）超聲心動圖表現(xiàn)如下：（ 1）擺動的心內(nèi)團(tuán)塊，位于反流血流噴射路徑上的瓣膜或支撐結(jié)構(gòu)上，或位于植入材料上，且沒有其他解剖結(jié)構(gòu)可以解釋；（ 2）膿腫；（ 3）人工瓣膜新發(fā)生的部分裂開。2）新發(fā)瓣膜反流（原“雜音的加重或改變”不是充分標(biāo)準(zhǔn)）。3. 次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）易患感染性心內(nèi)膜炎的心臟病或靜脈吸毒；2）體溫38 C;3）血管現(xiàn)象，大動脈栓塞，化膿性肺栓塞，真菌性動脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，和 Janeway損害；4）免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler s 結(jié)， Roth s 斑，和類風(fēng)濕因子陽性；5）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)或活動性感染病

3、原體血清學(xué)證據(jù)。4. 感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)5. 1）贅生物、栓塞的贅生物或心內(nèi)膿腫標(biāo)本培養(yǎng)或組織學(xué)檢查確認(rèn)微生物；6. 2）組織學(xué)檢查確定的贅生物或心內(nèi)膿腫，表明活動性心內(nèi)膜炎。7. 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（1） 2條主要標(biāo)準(zhǔn)；（2） 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)+3條次要標(biāo)準(zhǔn)；（3） 5 條次要標(biāo)準(zhǔn)。3）疑似感染性心內(nèi)膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1） 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)+1 條次要標(biāo)準(zhǔn)；（ 2） 3 條次要標(biāo)準(zhǔn)。4）除外感染性心內(nèi)膜炎的標(biāo)準(zhǔn)（ 1）確診其他疾??；（ 2）臨床癥狀在抗生素治療后4 天內(nèi)緩解；（ 3）在抗生素治療4 天內(nèi)，手術(shù)或尸檢沒有發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的病理學(xué)證據(jù)；（ 4）沒有達(dá)到疑似感染性心

4、內(nèi)膜炎的標(biāo)準(zhǔn)。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD10： I33.004 ，感染性心內(nèi)膜炎，且為天然瓣膜心內(nèi)膜炎。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。3. 人工瓣膜心內(nèi)膜炎、心臟手術(shù)圍手術(shù)期心內(nèi)膜炎和心臟內(nèi)輔助裝置感染因其病原學(xué)復(fù)雜，常需要外科手術(shù)治療，不進(jìn)入本路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。1. 病原學(xué)診斷明確，抗感染治療有效的患者住院4 周 -6 周。病原學(xué)診斷不明，抗感染治療有效的患者住院4 周 -6 周?？垢腥局委煵患训幕颊哌m當(dāng)延長住院時間至8 周。 有條件開展門診抗生素治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以縮短住院時間，

5、進(jìn)行門診抗生素治療；2. 需要緊急手術(shù)的感染性心內(nèi)膜炎病例進(jìn)入感染性心內(nèi)膜炎急 診手術(shù)路徑，不在本路徑的應(yīng)用范圍；3. 感染性心內(nèi)膜炎患者在抗感染治療過程出現(xiàn)下列情況，應(yīng)行緊急手術(shù)治療，出本路徑:1)主動脈瓣或二尖瓣的贅生物造成瓣膜嚴(yán)重反流或狹窄，導(dǎo)致難治性肺水腫或心源性休克；2) 抗感染治療后，感染未能有效控制，擴(kuò)散至瓣膜周圍，造成瓣周膿腫、瓣周瘺或傳導(dǎo)阻滯；3) 難治性病原微生物，例如真菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、布魯菌或貝納特氏立克次體等；4) 反復(fù)發(fā)生栓塞事件；5) 抗感染治療7 天后，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或臨床癥狀不緩解。(五)住院期間的檢查項目。1) 必需的檢查項目:1)血常規(guī)、尿

6、常規(guī)、便常規(guī)；2) 血培養(yǎng)：應(yīng)該在使用抗生素之前進(jìn)行，如果患者病情允許，應(yīng)該考慮停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療后進(jìn)行。至少應(yīng)采集3 套血培養(yǎng)標(biāo)本如果病情進(jìn)展速度為亞急性，且病情并不危重，在等待血培養(yǎng)及其他診斷性實(shí)驗(yàn)結(jié)果時，推遲開始抗生素治療是合理的。在急性起病的情況下，應(yīng)在開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療前1 小時內(nèi)采集3 套血培養(yǎng)標(biāo)本；3)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、類風(fēng)濕因子、血沉、 C反應(yīng)蛋白；4） 超聲心動圖：對于疑似IE 的患者，經(jīng)胸超聲心動圖是首選的診斷性檢查方法。經(jīng)胸超聲心動圖的敏感性相對較低，但其特異性接近 100%。 因此，沒有發(fā)現(xiàn)贅生物并不能排除感染性心內(nèi)膜炎的診斷，但是發(fā)現(xiàn)瓣膜形態(tài)和功能均正?？纱?/p>

7、幅降低感染性心內(nèi)膜炎的可能 性。當(dāng)臨床高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎時，例如持續(xù)性菌血癥、具有多個感染性心內(nèi)膜炎的次要標(biāo)準(zhǔn)，或者菌血癥是由感染性心內(nèi)膜炎常見致病菌所致，以及經(jīng)胸超聲心動圖存在技術(shù)局限的時候，應(yīng)該行經(jīng)食管超聲心動圖。部分經(jīng)胸超聲心動圖已經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常的患者需要行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，以判斷是否需要手術(shù)治療，如嚴(yán)重的瓣膜反流、主動脈瓣心內(nèi)膜炎、經(jīng)適當(dāng)抗生素治療血培養(yǎng)持續(xù)陽性或發(fā)熱的患者。如果超聲心動圖檢查陰性，再次臨床評估仍高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)重復(fù)超聲心動圖檢查；5） 心電圖；6）胸部X線檢查；7） 牙科醫(yī)生評估牙齒健康。2. 根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目1）其他影像檢查應(yīng)根據(jù)病史和

8、體格檢查的陽性發(fā)現(xiàn)來制定，例如腰背痛的患者，行脊柱的 MRI或CT掃描，判斷有無脊柱炎或椎間盤 炎；有腹痛或肋脊角壓痛的患者，應(yīng)行腹部 CT掃描，判斷是否存在 脾梗死、腎梗死、腰肌膿腫或其他腹腔內(nèi)感染；2）抗核抗體、雙鏈DNA?t體、EN硼;體、補(bǔ)體等，以鑒別是否為 系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的無菌性心內(nèi)膜炎。（六）治療方案的選擇。對于疑似感染性心內(nèi)膜炎但不存在急性癥狀的患者，并不一定總是需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，可等到獲得血培養(yǎng)結(jié)果后進(jìn)行治療。對于癥狀和體征強(qiáng)烈提示急性感染性心內(nèi)膜炎的患者，可能需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。在選擇經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物時，應(yīng)考慮到最可能的致病菌。通常經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋鏈球菌、腸球菌和金黃色葡萄

9、球菌（靜脈吸毒者，包括甲氧西林耐藥株）。1. 經(jīng)驗(yàn)性首選治療方案（非靜脈吸毒者）：1）青霉素G 2000萬單位-2400 萬單位，持續(xù)靜脈注射或分次注射（q4h） ，或2）氨芐西林12g 持續(xù)靜脈注射或分次注射（q4h） ，或，聯(lián)合3）萘夫西林或苯唑西林2g IV q4h, 或，4）阿米卡星5mg/kg IV q8h ，或 7.5mg/kg IV q12h青霉素過敏者，選用備選方案：萬古霉素30-60mg/（kg.d） ，分 2-3 次靜脈注射，保證谷濃度在15-20 區(qū) g/ml ;或者達(dá)托霉素 6-10mg/kg IV qd 。2. 經(jīng)驗(yàn)性治療方案（靜脈吸毒者或右心心內(nèi)膜炎）：首選：萬古霉

10、素30-60mg/（kg.d） ，分 2-3 次靜脈注射，保證谷濃度在15-20區(qū)g/ml ;備選：達(dá)托霉素6-10mg/kg IV qd 。3. 有條件能開展細(xì)菌MIC測定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)測病原菌的MIC值, 根據(jù)MIC值選擇抗感染方案。具體方案如下：1）草綠色鏈球菌/牛鏈球菌（青霉素G的MIC< 0.12 wg/ml）： 首選：（1）青霉素G 1200萬 -1800 萬單位，分次注射（q4h）+阿米卡星 5mg/kg IV q8h ，或 7.5mg/kg IV q12h ，療程 2 周；（2）青霉素G 1200 萬 -1800 萬單位，分次注射（q4h），療程4周；（ 3）頭孢曲松2g

11、 IV qd ，療程 4周。備選：（1）頭抱曲松 2g IV qd + 阿米卡星 5mg/kg IV q8h,或 7.5mg/kgIV q12h ，療程 2周；（ 2）萬古霉素15 mg/（kg.d） IV q12h ，療程 4周（青霉素過敏者） 。2）草綠色鏈球菌/牛鏈球菌（青霉素G的MIC0.12-0.5 wg/ml）首選：青霉素G1800萬單位，分次注射（q4h）, 4周+阿米卡星5mg/kgIV q8h ，或 7.5mg/kg IV q12h ， 2 周；備選：萬古霉素15mg/（kg.d） IV q12h ，療程 4周。3）草綠色鏈球菌/牛鏈球菌（青霉素G的MIO0.5 wg/ml）

12、首選：（ 1）青霉素G 1800萬 -3000 萬單位，分次注射（q4h） +阿米卡星 5mg/kg IV q8h ，或 7.5mg/kg IV q12h ，療程 4-6 周；（ 2） 氨芐西林12g ， 分次注射 （ q4h） +阿米卡星5mg/kg IV q8h，或 7.5mg/kg IV q12h ，療程 4-6 周；備選：（1）萬古霉素 15mg/（kg.d） IV q12h+阿米卡星 5mg/kg IV q8h,或 7.5mg/kg IV q12h ，療程 4-6 周 （嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，有慢性腎病患者慎用 ） ；（2）頭抱曲松 2g IV qd + 阿米卡星 5mg/kg IV q8

13、h,或 7.5mg/kg IV q12h ，療程 4-6 周。4）腸球菌（慶大霉素 MIC>500-2000區(qū)g/ml ,青霉素敏感）首選：（ 1） 青霉素 G1800 萬 -3000 萬單位， 分次注射 （ q4h） ， 療程 8-12 周；（2）氨節(jié)西林12g ,分次注射（q4h）,療程8-12周長程治療失敗過療效欠佳，應(yīng)考慮手術(shù)。5）腸球菌（青霉素 G MIC> 16g/ml ,慶大霉素敏感）萬古霉素 15 mg/（kg.d） IV q12h + 阿米卡星5mg/kg IV q8h ，或 7.5mg/kgIV q12h ，療程 4-6 周 （嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，有慢性腎病患者慎用

14、），或者，達(dá)托霉素6-10mg/kg IV qd 。6）耐萬古霉素腸球菌（VRE）建議請?？漆t(yī)生會診，并請心臟外科醫(yī)生會診，商討手術(shù)時機(jī)?？梢栽囉锰婵祭瓕幓蛘哌_(dá)托霉素。7）甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌萘夫西林2g IV q4h， 或頭孢唑林2g IV q8h, 或萬古霉素15mg/kgIV q12h ，療程 4-6 周。8）甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌萬古霉素30-60mg/（kg.d） ，分 2-3 次靜脈注射，保證谷濃度在15-20 區(qū) g/ml?；蛘哌_(dá)托霉素 6-10mg/kg IV qd。9） HACKED:頭孑&曲松2g IV qd ,療程4周。10）巴爾通體屬：頭孢曲松2g I

15、V qd（ 6周）+阿米卡星5mg/kgIV q8h,或 7.5mg/kg IV q12h （2周）+ 多西環(huán)素 100mg每日兩次（6 周）11）貝納特氏立克次（Q 熱） ：多西環(huán)素100mg bid + 羥氯喹600mg/日，療程至少18月。在開始抗生素治療后48 小時，應(yīng)復(fù)查血培養(yǎng)，評價初始治療的微生物學(xué)療效，每 24-48 小時至少抽取2 套血培養(yǎng)標(biāo)本，直至血培養(yǎng)陰性。 對于血培養(yǎng)最初為陽性的患者，療程應(yīng)從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰的第1 日算起，療程4 周 -6 周（根據(jù)病原體和治療反應(yīng)而決定）。抗菌治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥，如心力衰竭、栓塞事件，以判斷是否需要手術(shù)。在抗菌治療期間，還應(yīng)監(jiān)測患者是否出現(xiàn)抗菌藥物的毒性反應(yīng)。應(yīng)每周對患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，包括全血細(xì)胞計數(shù)、尿常規(guī)、肝功能檢測、血沉和 C反應(yīng)蛋白。對于長期接 受氨基糖苷類藥物治療的患者，應(yīng)系列監(jiān)測聽力圖。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，心功能正常。2. 血常規(guī)、肝腎功能正常，血沉、C反應(yīng)蛋白較治療前明顯下降或降至正常。3. 血培養(yǎng)陰性。4. 已經(jīng)完成4-6 周的抗生素治療，或者雖未完成全程治療，但病情明顯好轉(zhuǎn)，已經(jīng)達(dá)到上述3 條標(biāo)準(zhǔn)， 所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展門診抗生素治療，患者可以出院，在門診完成全程治療。5. 貝納特氏立克次體所致感染性心內(nèi)膜炎（Q熱）