康復醫(yī)學科入院記錄及填寫說明

1、康復醫(yī)學科入院記錄模板（電子病歷）填寫說明（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、入院 時間、記錄時間、病史陳述者、病史可靠性等。住址要具體到門牌號。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。不要超過20字。（三）現(xiàn)病史：1 .發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。2 .主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、 持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3 .伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4 .發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、

2、外接受檢查與治療 的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5 .發(fā)病以來一般情況：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。6 .發(fā)病以來日常生活活動能力描述，包括進食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、 轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳 染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1 .個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。記錄患者及

3、素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點、經(jīng)濟背景及心理社會適應狀況等內(nèi)容?；颊呷绻悄X癱患兒，應記 錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況等。這部分執(zhí)行的結(jié)果對于ICF的應用能提供資料。2 .婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記 錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生 育等情況。3.家族史及遺傳病史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族 遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情 況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血

4、管），腹部（肝、脾等），肛門，外生殖器，脊柱，四肢等。（七）?？魄闆r應當根據(jù)?？萍膊√攸c重點記錄?？铺厥馇闆r。某病沒有出現(xiàn)癥狀和體征 不必填寫，一律用斜杠在空格處封閉，不能漏項。如骨科患者不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特征則 不填相關項目。具體說明如下：1、“高級腦機能”及“顱神經(jīng)”處按序填寫；2、“運動”項下“肌張力”處：對患者肢體肌張力情況如降低、正常、增高進行填寫， 如增高可自行選擇量表如改良 Ashworth等進行文字描述。3、“運動”項下“肌力”處：自行選擇量表如徒手肌力測定等對患者肢體肌力情況進 行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈牌、伸膝、踝背伸等肌力。對于周圍神 經(jīng)的病損，要按肌

5、群詳細填寫。4、“運動”項下“關節(jié)活動度”處：對患者各個關節(jié)活動情況自行描述，如頸椎、肩關節(jié)、肘關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)等。5、“運動”項下“骨科其他情況”處：如涉及到骨科其他檢查內(nèi)容，如頸椎、腰椎、軀干、四肢等特殊檢查方式，可在此處文字描述，如頸椎間孔擠壓試驗、臂叢牽拉試驗、直腿抬高試驗、“4”字試驗、仰臥挺腹試驗、股神經(jīng)牽拉試驗、Tinel征、Thomas征等內(nèi)容。6、“運動”項下“Brunnstrom 分期”處：如患者為單側(cè)偏癱，填寫一側(cè)即可；如患者為多次腦卒中或腦干卒中，表現(xiàn)為雙側(cè)偏癱或交叉癱，則雙側(cè)均填寫。7、“運動”項下“手機能”處：手機能評定標準如下。分為廢用手、輔助手C、輔助手B、

6、輔助手A實用手R實用手A以下五個動作全部不能完成：廢用手健手拿紙，患手壓紙：輔助手C患手拿錢包，健手拉拉鏈，掏硬幣：輔助手B患手打傘：輔助手A患手剪健手指甲：實用手B患手解鈕扣：實用手A8、“平衡能力、步行能力”項下“步行能力”處：評定標準如下。Holden步行功能分級 分05級0級：不能步行或需2人以上的協(xié)助;1級：需要1人連續(xù)不斷地幫助才能行走；2級：需1人在旁以間斷的接觸身體的幫助行走，步行不安全；3級：需1人在旁監(jiān)護或用言語指導，但不接觸身體；4級：在平地上獨立步行，在樓梯或斜坡上行走需幫助；5級：任何地方都能獨立步行。9、“反射”項下“其他反射”處：根據(jù)患者情況填寫，如掌頜反射、下頜

7、反射等內(nèi)容。10、其他未提到內(nèi)容按序填寫即可。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間 順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（九）入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。注意疾病診斷書寫在前、功能診斷書寫在后。如：1、腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，恢復期），右側(cè)肢體偏癱 混合性失語ADL部分依賴2、高血壓病（3級極高危）這樣描述符合病歷書寫對診斷的通用規(guī)則和一貫原則，也便于在衛(wèi)生統(tǒng)計時對疾病譜 和一段時間住院患者疾病構成比的準確統(tǒng)計，也能明

8、確引起某種障礙的疾病及數(shù)量。（+）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、上級醫(yī)師簽名（十一）書寫入院記錄時間（十二）使用單位在每一頁病歷前加上關于床位號、住院號、費用性質(zhì)的頁眉內(nèi)容。（十三）關于首次病程記錄和病程記錄的書寫要求：入院記錄姓 名住 址性別年齡民 族婚姻狀況入院時間記錄日期職業(yè)病史陳述者籍貫病史可靠性主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚育史月經(jīng)史（女性）家族史及遺傳病史體格檢查T:P :R :Bp :一般情況體型（中、高、矮、胖、瘦）發(fā)育（正?；危I養(yǎng)（良好中等不良）體位（自動被動強迫）查體（合作 不合作）步態(tài)（正常 異常 描述）皮膚、粘膜顏色（紅潤 蒼白 黃染）溫度（溫 冷 熱）水月中（無有部位）皮疹（

9、無有部位）瘀斑（無有部位）褥瘡（無有部位）淋巴結(jié)腫人（無有部位）頭部顱骨缺損（無 有 部位）角膜潰瘍（無有側(cè)）結(jié)膜充血（無 有一側(cè)）鼻竇壓痛（無 有 部位）耳鼻流膿（無 有 部位）咽部充血（無 有）頸部傾斜（無有）氣管偏移（無有）甲狀腺腫大（無 有）靜脈怒張（無有側(cè)）胸部胸廓（對稱畸形）語顫（正常減弱_側(cè)）叩診（左側(cè)音 右側(cè)音）呼吸音（清晰粗糙側(cè)）干啰（無有一側(cè)部位）濕啰（無有一側(cè)部位）心前區(qū)（正常 隆起）心尖搏動位置（左鎖骨中線內(nèi)外cm ）震顫（無有一側(cè)部位）心界（正常增大側(cè)）心率 次/分節(jié)律（齊/、齊）心首（正常 強 弱）雜音（無有描述）周圍血管征無有描述腹部腹形（平坦膨隆舟狀腹）腸型及蠕

10、動波（無有部位）腹柔軟度（正常 柔韌板狀）腹部包塊（無 有部肝臟觸診（正常月中大肋下cm ）脾臟觸診（正常月中大肋外陰及肛門脊柱及四肢?？魄闆r、高級腦機能下cm )Murphy征（陰性 陽性）麥氏點壓痛（無有）腹部叩診（音）腎區(qū)扣痛（無有_側(cè)）移動性濁音（無有）腸鳴音 次/分意識狀態(tài)（清醒嗜睡昏睡昏迷）失語口吃）對答（切題不切題）退）注意力（正常減退）退）定向力（正常減退）言語（流利失音理解力（正常減計算力（正常減記憶力（正常減退）精神狀態(tài)（正常焦慮 抑郁 幻聽 幻視 煩躁 強哭 強笑 多語欣快）顱神經(jīng)I嗅神經(jīng)（正常減退消失幻嗅側(cè)）n視神經(jīng)視野（正常異常視力（正常異常 _側(cè)）_側(cè)）動眼、IV滑

11、車、VI外展神經(jīng)（正常 異（正常 異常 _側(cè)）常 _ 側(cè)）有 _ 側(cè)）復視（無有（左 mm（無 水平 垂直 旋轉(zhuǎn)_側(cè)）右 mm）直接光反射（正常減弱 消失 _側(cè)）間接光反射（正常 減弱 消失 _ 側(cè)）三叉神經(jīng)角膜反射 （正常 減弱 消失_側(cè)）咀嚼 （正常 減弱）顏面觸覺（正常減弱 消失側(cè) 眼眶 面顴 下牙床 其它區(qū)域）顏面痛覺（正常減弱 消失 _側(cè) 眼眶 面顴vu面神經(jīng)額紋 （對稱 變淺 消失 _側(cè)）弱不能_ 側(cè)）露白（無有 mm _ 側(cè)）淺消失_ 側(cè)）鼓腮吹哨 （正常 減弱 不能_側(cè)）齒 顆 _ 側(cè)）乳突壓痛 （無 有 _側(cè)）有 _ 側(cè)）味覺（正常減弱 消失_側(cè)）Vffl聽神經(jīng)聽力粗側(cè) （正

12、常 異常 _側(cè)）Rinne異常_側(cè)）Weber試驗（正常 異常一側(cè)）IX舌咽神經(jīng)、X迷走神經(jīng)其它區(qū)域）皺眉閉眼 （正常 減鼻唇溝（對稱變患側(cè)露齒 （無 露外耳道周皰疹（無試驗 （正常減退 消失 _側(cè)）吞咽（正常嗆咳困難）懸雍垂（居中偏左 偏右）聲音（正常鼻音嘶啞失音）XI副神經(jīng)聳肩（正常減弱_側(cè)）弱 _ 側(cè)）頸部痙攣（無有）刈舌下神經(jīng)伸舌運動（居中偏左 偏右）_側(cè)）舌肌纖顫（無有 _側(cè)）三、運動1、一般情況肌肉（正常 萎位關節(jié)（正常 畸形位銳痛（無有）轉(zhuǎn)頸（正常減舌肌萎縮（無有腫脹 痙攣部發(fā)紅 腫脹 疼痛 部肢體圍度正常增大減小位2 、肌張力3、肌力4、關節(jié)活動度骨科其它情況：5、Brunns

13、trom分期（腦卒中、腦外傷患者填寫）：側(cè) 上肢期 手部期 下肢期 側(cè) 上肢期 手 部期 下肢期6、手機能（腦卒中患者填寫）：（廢用手輔助手C輔助手B輔助手A實 用手B實用手A 側(cè)）7、肩關節(jié)半脫位（腦卒中患者填寫）：（無 有一側(cè)）肩痛（無 有一側(cè)）手月中（無有側(cè)）8、指鼻試驗（正常 異常側(cè)）跟膝脛試驗（正常異常一側(cè)）9、不自主運動（無有描述踵試驗（正常異常側(cè)）10、利手（左、右、雙利）四、平衡能力、步行能力Romberg 征（陰性 陽性）坐位平衡（3級2級1級0級）站位平衡（3級2級1級0級）步行能力（5級4級3級2級1級0級）五、感覺淺感溫度正常異常部位痛覺觸覺 壓覺覺覺左側(cè)右側(cè)深感位置運動正常異常部位震動覺覺覺 覺左側(cè)右側(cè)皮層定位實體兩點辨正常異常部位圖形覺感覺覺別覺左側(cè)右側(cè)六、反射（一消失 +減弱+ 正常+活躍+亢進）淺反中腹壁反射下腹壁反射提睪反射上腹壁反射射左側(cè)右側(cè)深反肱二頭肱三頭 槎骨膝腱跟腱 蹊陣 踝陣射 肌 肌 膜攣 攣左側(cè)病理 BabinskChaddockGordonOppenheimHoffmann征 i征征征征征左側(cè)右側(cè)其它反射：六、反射及反應（腦癱患者填寫）原始反交叉性伸肌反側(cè)彎反射 擁抱反射抓握反射射射左側(cè)右側(cè)姿勢反非對稱性緊張性頸對稱性緊張性頸緊張性迷路反射射反射