動靜脈內(nèi)瘺的護理常規(guī)

1、動靜脈內(nèi)瘺的護理常規(guī)內(nèi)瘺是長期透析必要的永久性的血管通路，是血流量與良好的透析質(zhì)量的保證。精心護理好動靜脈內(nèi)瘺，延長其使用壽命，就等于延長了您的壽命。精心的護理應(yīng)從內(nèi)瘺術(shù)前開始：1選擇非慣用側(cè)手臂備用作內(nèi)瘺。2保護該側(cè)血管避免動、靜脈穿刺。3保護該側(cè)手臂皮膚勿破損，并保持皮膚清潔，防止術(shù)后感染。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護理及宣教：1. 術(shù)前的心理護理。向患者說明造瘺的目的、意義以及該手術(shù)對治療有何幫助，消除患者焦慮不安、緊張恐懼的心理。2. 保護內(nèi)瘺通路的靜脈。對可能行內(nèi)瘺手術(shù)的患者，囑其保護好造瘺側(cè)手臂，切勿在該手臂進行靜脈穿刺和插管；告知醫(yī)護人員，對有可能發(fā)展成需要透析治療的病人，尤其是3后，應(yīng)避免

2、在病人非慣用肢體的進行靜脈穿刺和插管，尤其是鎖骨下插管，可引起中心靜脈狹窄，影響同側(cè)建立血管通路。3. 術(shù)前不宜使用抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。4. 術(shù)前用肥皂水徹底清潔造瘺側(cè)手臂，并剪短指甲。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的護理及宣教： 內(nèi)瘺術(shù)后的護理對內(nèi)瘺使用及壽命極其重要1. 術(shù)后，將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30 °。以利于靜脈回流，減少手臂腫脹。2. 術(shù)后 24h 內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況：觀察生命體征的變化及有無胸悶、心悸的癥狀。觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末端血管的充盈情況：手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛。 觀察吻合處有無血腫、滲血：若發(fā)現(xiàn)滲血不止或手臂疼痛難忍，及時通知醫(yī)生處理。 觀察內(nèi)瘺血管是否

3、通暢：觸摸內(nèi)瘺有無震顫、聽血管雜音，如無震顫和血管雜音，查看是否局部敷料包扎過緊，以致吻合口及靜脈受壓，及時通知醫(yī)生處理。3. 更換敷料時嚴格執(zhí)行無菌操作，包扎時敷料不宜過多、過緊，以能觸摸到震顫為準。4. 禁止在造瘺側(cè)手臂測血壓、靜脈注射、輸液、 抽血。 5. 及時做好患者的宣教工作： 保持內(nèi)瘺側(cè)手臂和敷料的清潔、干燥，以防感染。 防止造瘺側(cè)手臂受壓：衣袖要寬松，睡眠時避免側(cè)臥壓迫造瘺側(cè)手臂，造瘺側(cè)手臂不能持重物、不佩戴過緊飾物。5. 教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢：每日觸摸有無震顫3 次以上。 術(shù)后 2 周可指導(dǎo)患者進行早期功能鍛煉以促進內(nèi)瘺成熟。內(nèi)屢側(cè)的手和肢體的運動：用手握拳或擠壓橡皮球

4、10秒放松，每次做10-15分鐘，3-4次/日；用止血帶或健側(cè)手壓住內(nèi)瘺側(cè)的上臂至靜脈適度擴張充盈，壓10 秒放松，每次做5-10 分鐘， 2-3 次 / 日。內(nèi)瘺血腫、變硬和手臂水腫禁做以上鍛煉。用熱毛巾熱敷內(nèi)屢側(cè)的手臂。6. 內(nèi)瘺成熟時間至少需要1 個月， 最好在成形術(shù)后3-4 個月后使用，期間可采用直接動脈穿刺和臨時中心靜脈插管進行透析治療。（反復(fù)穿刺不成熟的內(nèi)瘺可能導(dǎo)致血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率高，致使內(nèi)瘺失敗。）動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)：熟練、正確的穿刺技術(shù)是保護好內(nèi)瘺，使內(nèi)瘺能夠長期使用的必要條件。1. 穿刺前的準備：護士洗手，帶口罩、手套；患者用中性洗手液清潔內(nèi)瘺側(cè)手臂；選擇合適的穿刺針；

5、擺好體位（穿刺側(cè)手臂與機器同一側(cè)）2. 對瘺管進行評估： 望診：有無皮疹、發(fā)紅、瘀青、感染。 觸診：摸清血管的走向及震顫的強弱。 聽診：確定內(nèi)瘺的通暢情況（對血管條件差的患者使用）。3. 選擇正確的穿刺點：派 動脈穿刺點f吻合口 > 2,針尖f吻合口。派靜脈穿刺點f動脈穿刺點）8,針尖f向心方向。X 動靜 脈 切 勿 穿 刺 在 同 一 條 血 管 上 （ 有 條 件 ）， 以 減 少 再 循環(huán)。 新內(nèi)瘺的第一次穿刺，動脈穿刺點應(yīng)遠離吻合口。（因吻合口血管壁相對薄而脆，距吻合口越近血流沖擊力越大，穿刺和拔針時易發(fā)生血腫， 暫時選擇在肘正中或貴要靜脈離心方向穿刺作動脈，待內(nèi)瘺進一步成熟，動

6、脈穿刺點再往下移。）4. 選擇正確的穿刺部位及進針方法： 穿刺部位要輪流更換，切忌定點穿刺?？裳刂鴥?nèi)瘺血管上下交替穿刺，每個穿刺點相距1 左右。 （這樣可使內(nèi)瘺血管粗細均勻，避免針眼滲血，血管壁受損，彈性減弱，硬結(jié)瘢痕形成，甚至形成動脈瘤，而未使用的血管形成狹窄。） 提高穿刺水平，力求一針成功。先找好穿刺點，摸清血管走向再進針。 進針前拉緊皮膚，穿刺針的斜面向上以25°角穿刺瘺管，固定和拔除針的角度應(yīng)與穿刺的角度接近。 穿刺新建內(nèi)瘺，應(yīng)在肘關(guān)節(jié)以上扎止血帶，松緊適中，以防壓力過大，造成內(nèi)瘺穿刺前或穿刺時發(fā)生血腫。5. 穿刺和透析中發(fā)生血腫的處理： 新建內(nèi)瘺穿刺失敗出現(xiàn)血腫應(yīng)立即拔針壓

7、迫止血，并用冰敷加快止血，待血腫消退后再穿刺。 舊內(nèi)瘺動脈穿刺失敗，可在原穿刺點以下再穿刺并避開血腫，如血腫無繼續(xù)增大，可在透析結(jié)束時拔針。 透析中動脈端發(fā)生血腫，可將流量好的靜脈端改為動脈端引血，另選其他部位的靜脈回血，并冰敷血腫處。 透析中靜脈端發(fā)生血腫，可避開血腫在原穿刺點以上或另選其他靜脈穿刺。動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的防治及護理：1. 感染原因：個人衛(wèi)生習慣不良；透析結(jié)束穿刺點接觸水；瘺管周圍皮膚感染；血腫或假性動脈瘤導(dǎo)致感染；穿刺處皮膚消毒不嚴；穿刺針污染；癥狀：局部紅、腫、 熱、 痛、有時伴瘺管閉塞；全身發(fā)熱、寒顫，血培養(yǎng)陽性，重者敗血癥。防治：養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣（保持局部干燥、清潔）；

8、嚴格執(zhí)行無菌操作（防醫(yī)源性感染）；提高穿刺技術(shù)，力求一針見血，確保拔針按壓有效止血；合理使用抗菌素，控制瘺管周圍皮膚感染。2. 出血原因：手術(shù)時血管結(jié)扎不全；穿刺及止血方法不當；肝素用量過多；外傷；假性動脈瘤破裂出血、感染。癥狀：常見吻合口或穿刺點周圍滲血或皮下血腫。防治：手術(shù)操作正規(guī)，結(jié)扎止血有效；盡量等內(nèi)瘺成熟后使用；提高穿刺技術(shù)，力求一針見血，確保拔針按壓有效止血；合理調(diào)整肝素用量；防止感染。3. 血栓形成原因：早期：過早使用內(nèi)屢；手術(shù)技術(shù)問題；血管本身病變：V炎、A硬化、肥胖女性；全身性因素，如高凝狀態(tài)、低或休克等；內(nèi)瘺受壓。后期： 定點穿刺；內(nèi)瘺受壓；反復(fù)低或休克；藥物的影響，如長期

9、使用促紅素（血紅蛋白迅速升高）。癥狀： 瘺管出無雜音及震顫，動脈流出道塌陷或瘺管通路觸及血栓，栓塞處疼痛。防治：避免過早使用內(nèi)瘺；切忌定點穿刺；提高穿刺技術(shù)，力求一針見血，確保拔針按壓有效止血，避免反復(fù)血腫形成；避免超濾過多引起低；內(nèi)瘺側(cè)手臂不能受壓，尤其睡眠時；高凝狀態(tài)的患者根據(jù)醫(yī)囑使用抗凝藥；穿刺或止血發(fā)生血腫，馬上冰敷，24H后熱敷，并在血腫處涂搽喜療妥按摩及予理療治療；如果早期血栓形成，可用尿激酶溶栓。4. 假性動脈瘤形成原因：過早使用內(nèi)瘺；定點穿刺；穿刺技術(shù)差，反復(fù)血腫形成；動脈穿刺離吻合口過近致血流沖擊力大。癥狀：屢管局部擴張，明顯隆起呈瘤狀。（嚴重擴張一同心血量T f心臟負擔T-

10、影響心功能。）防治： 小的血管瘤可采用彈性繃帶或護腕輕輕壓迫，防止繼續(xù)擴大，并避免反復(fù)在此部位穿刺。血管瘤明顯增大，影響活動，有破裂的危險，應(yīng)手術(shù)處理。手術(shù)后的護理：1術(shù)側(cè)手臂應(yīng)適當抬高，促進靜脈回流，減輕腫脹。2每天檢查內(nèi)瘺口是否通暢，在靜脈如觸及震顫、聽到血管雜音就表示瘺管通暢，否則應(yīng)懷疑有血栓形成，應(yīng)立刻與醫(yī)生聯(lián)系并及時處理。3術(shù)后按醫(yī)囑服用潘生丁或阿斯匹林以防血栓形成阻塞瘺管，術(shù)后 24 小時開始訓(xùn)練，每天兩次10分鐘有規(guī)律的握拳松拳運動?？蓧浩茸鲗业那氨?，每次3-5分鐘左右，然后松開，反復(fù)多次以促進靜脈血管的擴張。4包扎傷口的敷料不可過緊，衣袖要寬松，避免吻合口及該側(cè)手臂不慎受壓，禁止在該側(cè)作輸液、輸血和測量血壓等。5內(nèi)瘺的成熟，取決于自身血管條件及手術(shù)情況，若靜脈擴張、管壁肥厚、有動脈震顫或搏動則表示內(nèi)屢已成熟，一般4 - 8周可使用，至少應(yīng)在2 - 3周方可使用。 在此之前護士可采用雙靜脈、 暫時性血管通路或腹膜透析過渡。早期的使用需要加倍的謹慎，否則可能會損傷內(nèi)瘺，導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)。日常生活中的護理：1. 自我監(jiān)測瘺管吻合口有無震顫，發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛、出血，感染及震顫消失應(yīng)立即來院診治。2患者衣袖應(yīng)寬松、瘺側(cè)手臂勿負重、受壓。冬季在患者的毛衣和棉衣袖（瘺側(cè)）下方加拉鏈，便于透析時穿刺及保暖。透析前清潔瘺側(cè)皮膚，透析后穿刺部位勿接觸水，以免 感染及出血。