2019年抗生素的合理應用

1、抗生素的合理應用一、本次活動內容3. 抗生素使用原則3.1 嚴格掌握適應癥， 凡屬可用可不用者盡量不用， 而且除考慮抗生素的抗菌作用的針 對性外，還必須掌握藥物的不良反應，體內過程與療效關系。3.2 發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素。3.3 病毒性感染的疾病不用抗生素。3.4 盡量避免抗生素的外用（如皮膚）。3.5 嚴格控制預防用抗生素的范圍在下列情況下可預防治療： 風濕熱病人， 定期采用青 霉素G,以消滅咽部溶血性鏈球菌，防止風濕復發(fā)；風濕性或先天性心臟病進行手術前后用青霉素 G 或其它適當的抗生素，以防止亞急性細菌性心內膜炎的發(fā)生；感染灶切除時，依 據病菌的敏感性而選用適當的抗生素；戰(zhàn)傷或復合

2、外傷后，采用青霉素G 或四環(huán)素族以防止氣性壞疽；結腸手術前采用新霉素等作腸道準備；嚴重燒傷后，在植皮前應用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染。4. 抗生素的聯(lián)合應用聯(lián)合應用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產生?？股匕醋饔眯再|可分為四類：繁殖期殺菌劑：有3 -內酰胺類、先鋒霉素類；靜止期殺菌劑：如氨基甙類、多粘菌素類；速效抑菌劑：如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內脂類等；慢效抑菌 劑：如磺胺類。聯(lián)合應用預期可能產生協(xié)同、累加、無關或拮抗作用。4.1 聯(lián)合用藥適應癥混合感染；嚴重感染； 抗感染藥難以到達感染部位；抑制水解酶的 細菌感染；需較長時間應用抗感染藥，且細菌對其易致抗藥的（

3、如結核桿菌）。4.2 臨床常見聯(lián)合用藥在病原菌及藥敏情況不明時， 可憑經驗選用抗生素進行治療， 旦藥敏試驗出結果后，根據藥敏試驗用抗生素。4.2.1 葡萄球菌感染敗血癥等嚴重感染時， 有人主張以紅霉素或先鋒霉素為基礎聯(lián)合應 用其它抗生素：如紅霉素加氯霉素；紅霉素加慶大霉素或卡那霉素。紅霉素加利福平或桿 菌肽；先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；先鋒霉素加萬古霉素或桿菌肽。4.2.2 腸桿菌感染因易耐藥常采用氨基甙類加廣譜青霉素； 慶大霉素或丁胺卡那霉素加 氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等）。4.2.3 綠膿桿菌感染多采用聯(lián)合用藥。 臨床上多采用慶大霉素或丁胺卡那霉素

4、與多粘菌 素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素聯(lián)合。4.2.4 變形桿菌感染以卡那霉素或慶大霉素為基礎，聯(lián)合應用氨芐青霉素。4.2.5 草綠色鏈球菌性心內膜炎和腸球菌感染時用青霉素加鏈霉素效果很好。4.3抗菌藥的配伍青霉素與慶大霉素聯(lián)用時，如在體外混合，青霉素的3 -內酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此氨基甙類與3-內酰胺類聯(lián)用時，都應分別溶解分瓶輸注。頭孢類與青霉類相同，在溶液中穩(wěn)定性低且易受pH 值影響，嚴禁與酸性藥物（如維生素 C 等）或堿性藥物（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍。青霉素類的殺菌療效主要取決于 血藥濃度的高低，短時間內達到較高的血藥濃度對治療有利。若采用靜脈給藥時，

5、宜將一 次劑量的藥物溶在 100ml 液體中，于 0.5 1小時內滴完。某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作 用外毒性也增加，如兩種以上氨基甙類聯(lián)合應用常導致耳毒性和腎毒性，神經肌肉阻滯增 強，氨基甙類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強；與強效利尿藥聯(lián)用，可使耳毒性增強，也 可影響抗生素療效。二、發(fā)現(xiàn)的問題1 無指征用藥 一些沒有感染跡象或可能導致感染的因素存在而使用抗生素。2 輕癥用重藥 較輕的感染，使用一般抗生素即可達到抗炎作用，調查中發(fā)現(xiàn)有的病例使 用頭孢氨芐等強效抗菌劑，甚至多聯(lián)用藥。3 聯(lián)合用藥不當 聯(lián)合用藥的目的是擴大抗菌譜，發(fā)揮抗生素之間的協(xié)同作用及延緩耐藥 株的發(fā)生，減少不良反應。調查中發(fā)現(xiàn)

6、不合理聯(lián)用有幾種情況：具有藥理性拮抗藥聯(lián)用， 如林可霉素與紅霉素合用，因兩藥受體相同而互相競爭呈拮抗作用，抵消了林可霉素的抗 菌作用。重復聯(lián)用，如青霉素與先鋒霉素聯(lián)用，紅霉素與乙酰螺旋霉素合用，可增加不 良反應的發(fā)生率。毒性相同或相近藥物聯(lián)用，如頭孢類與氨基甙類均有腎毒性作用，兩藥合用可增加腎功能損害 匚刃。繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑聯(lián)用，如青霉素與氯霉素合用，因后者使細菌不能進入繁殖期，使前者發(fā)揮不了殺菌作用。4更換藥物過頻檢查中發(fā)現(xiàn)有些病例 12天就撤換抗生素，一種用藥方案應于72小時后判定療效，更換過快無法確定其療效，容易產生耐受性，延誤病情。5 用藥時間過長 一般感染控制后 3 天可考慮

7、停藥。調查中發(fā)現(xiàn)有的病例用藥時間過長， 甚至一直用到出院，不僅浪費藥物，又增加了病人的痛苦和不便。6用藥劑量過大如頭孢唑啉常用治療量是每天1.52.0g，重癥可增至每天 4.0g，檢查中發(fā)現(xiàn)有的病例用到 6.08.0g /天，藥量過大，造成不必要的浪費，增加副作用。7 預防性用藥過濫 一般無感染無需用抗菌藥物，僅在感染才用適當抗生素預防，而且療 程應盡量短、藥種盡量少、劑量盡量小。8 藥物選擇不當 未作藥敏試驗時，應根據不同的感染選擇適當的抗菌素，9 忽視特殊不良反應 如氯霉素可抑制骨髓造血功能，對于出血多或并有貧血癥的病人， 不宜使用， 丁胺卡那霉素的腎毒性反應， 在老年病人容易出現(xiàn)腎功能損

8、害， 應避免使用臨床路徑工作一、本次活動內容臨床醫(yī)生職責：參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關的措施。決定病人是否進入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中注明。臨床路徑表內治療項目的確定、計劃和執(zhí)行。對病人的康復進行評估，是否合乎臨床路徑的預期目標。定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的項目。護士職責：依據護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務相關的部分。監(jiān)測臨床路徑表上應執(zhí)行的項目。負責病人的活動、飲食和相關的護理措施。協(xié)助和協(xié)調病人按時完成項目。記錄和評價是否達到預期結果。負責提供病人與家屬的健康教育。制定和執(zhí)行出院計劃。有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處理。定期閱讀變異分析

9、報告，參與小組討論并提議需要改良服務的項目。二、發(fā)現(xiàn)的問題1醫(yī)院實施的臨床路徑是根據衛(wèi)生部的統(tǒng)一要求進行的，選擇的都是病理相對明確，治療技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定的病種，如闌尾炎、支原體肺炎、心肌炎等常見病。2、 臨床路徑更關注實踐性。從理論上看，要讓醫(yī)生對所有患者執(zhí)行同一種路徑是不現(xiàn)實的，因為患者之間存在個體差異。這也是不少臨床醫(yī)生對臨床路徑有些抵觸情緒的原因。3、在臨床路徑的方案設置上也有不少牽制。4、 臨床路徑對患者進入路徑的條件也較為苛刻，單病種一旦有并發(fā)癥的話，就很難進入。病案質量監(jiān)控3.1建立健全各項規(guī)章制度除常規(guī)建立病案工作制度、病案歸檔制度、編碼員工作制度、病案借閱制度等等

10、，還要建立病案質量檢查制度和獎懲制度，這樣才能有章可循，才能確保病案管理工作能夠有條不紊地進行。3.2提高病案管理監(jiān)控人員的自身素質 組織自學疾病診斷和手術操作名稱與代碼標 準應用指南與醫(yī)療護理技術操作常規(guī)；并熟練掌握病案書寫規(guī)則。病案管理人員自身素質和水平的提高，為病案質量的監(jiān)控奠定了良好的基礎。3.3抓環(huán)節(jié)質量控制，嚴格把關出院病歷在出科前，要求科主任、主治醫(yī)師、護士長要分別審閱、修改、簽名、登記，然后再由質控辦審閱后交病案室，病案室人員編目時再進行監(jiān)控，這樣層層把關，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，及時更改。3.4制定有效可行的獎懲制度根據病案書寫和編目的順序，首先將查出容易出現(xiàn)的錯誤及內容排列，然后

11、根據錯誤的大小制訂出和獎金相應的百分比，每天病案質量檢查和編 目時，如發(fā)現(xiàn)錯誤，就在相應的項目上打勾，操作方便快捷。3.5及時反饋信息，更改錯誤病案質量檢查與編目完畢，將有錯誤的病歷單獨放置，同時通知醫(yī)生來更改，并錄入我們自編的查詢程序，每月可綜合查詢出科室每個人累計錯誤有多少條，應扣多少分，然后打印交科室負責人及經管科，并每月在院周會通報。二、發(fā)現(xiàn)的問題其主要表現(xiàn)在病歷書寫質量上，如診斷名稱術語不規(guī)范，接診日期、出入院日期及天數漏 填、外部損傷和 中毒原因不明、字跡潦草無法辨認，病案首頁、住院記錄、出院小結診斷 排列順序顛倒、出院記錄不及時完成，病案內容記錄不完整等等。嚴重影響了病案信息的

12、準確性和作為法律依據的可靠性，同時也會帶來一些不必要的糾紛?？剖壹本扔盟幤饭芾砑本扔盟幤窞閾尵燃蔽Ｖ匕Y患者所用，必須妥善嚴格管理，保證做到隨用隨上，不能延誤 搶救應用。一、急救藥品要有專柜存放，要有固定地點。二、急救藥品要有清晰的藥品目錄。三、急救藥品要齊全，以滿足臨床搶救病人的需要。四、 急救藥品要由專人管理，實行急救藥品日交接制和周核對制。每日交接。五、每周檢查一次，并在急救藥品登記本上做好登記。護士長每月檢查一次，并做好登記 簽名。六、急救藥的存放要由相對固定的放置位置，以便緊急時以最快的速度使用。七、急救藥品要注意防潮防曬，要放置在通風、干燥、避光處。八、要專人定期對急救藥品進行清點，

13、對用過的藥品要及時補充。對近效期管理內的藥品 要及時采取預警，及時處置超過有效期、標記模糊的急救藥品。二、發(fā)現(xiàn)的問題 常用藥品內、外用藥未區(qū)分 ，混合擺放或擺放凌亂，藥柜擺藥后未上鎖，有的藥品因用量少雖在有效期內，但更新頻率較慢，到了梅雨季容易受潮變質，護士在平時管理中只看有效期，未注意到藥品的潮解，到護理部每月一次的質量檢查時才發(fā)現(xiàn)。 急救藥品未定點放置或擺放無序，遇搶救用藥時不能及時取到，延誤搶救時間；藥品標記不清或有誤，如初次備藥時氯嗪的領取劑量是50ml/支，用后再次補備時藥房的劑量為25ml/支，而護士只注意了藥名未注意劑量的改變，因此在該藥的登記處的文字標記中仍然為50ml/支，誤

14、導醫(yī)生用藥，極易引起差錯；急救藥品用后不及時補充 ，有時醫(yī)生不遵守制度，不屬緊急用藥為 圖方便在急救箱內取藥給病人用 ,過后不能及時補充 , 出現(xiàn)急救藥品缺失現(xiàn)象 無專人保管或保管人員對所管藥品情況不熟悉, 如許多搶救藥品除了化學名外 , 還有別名保管的護士不了解 ,老護士對別名比較熟悉 , 而年輕護士對化學名較熟 ,導致在管理交接中 出現(xiàn)誤解現(xiàn)象。 毒麻藥品未專柜加鎖保管 , 且不能做到班班交接 , 或者為了省事 , 只作口頭交接 , 不作現(xiàn)場 清點。 各種標識不統(tǒng)一 ,如有的科室對藥品的有效期標識到年、月、日, 有的標識到年、月 ,有的只標識到年 , 且書寫格式不統(tǒng)一。一次性無菌物品的使用

15、一、本次活動內容按照領取 - 使用 -醫(yī)療廢物處置環(huán)節(jié)進行細節(jié)管理，完善一次性無菌物品科室使用環(huán)節(jié)管理 制度。臨床、醫(yī)技科室在進行醫(yī)療護理操作時，應確保物品在使用環(huán)節(jié)中的安全，禁止使用非正常途徑提供的物品，嚴格按照一次性無菌物品使用管理規(guī)范，做到使用前認真檢查產品質 量，使用中發(fā)現(xiàn)問題及時向有關部門反饋，領取存放后定人定期清查 治療 室無菌柜中備用 物品，并注意按有效期順序存放和使用，禁止使用過期物品，禁止重復使用一次性無菌物 品，使用后一次性無菌物品嚴格按照醫(yī)療廢物分類處置要求，確保使用安全和無害化處理。應建立熱源反應追查制度，如有輸液反應，應留取標本送檢，并填寫一次性醫(yī)療用品使用情況反饋單

16、，上報院感科和設備科。設備科、供應中心應與使用科室充分溝通，及時聽取 反饋，滿足其使用要求。二、發(fā)現(xiàn)的問題1 使用過程中存在問題。 表現(xiàn)為未能按失效期的先后順序使用或使用者在使用前檢查產品質 量意識不夠。在使用前，他們注重檢查產品名稱、規(guī)范、包裝有無破損、失效期，但對產 品質量檢查少。2 人為的污染。少數護士為節(jié)省時間，操作前，一次剪開數個同名小包裝（如引流袋或是注 射器），導致多拆包裝。常為口3 反饋記錄。 科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用后出現(xiàn)異常情況或可疑時有反饋記錄， 頭報告護理部、醫(yī)院感染管理科和采購部門。醫(yī)務人員個人防護制度一、本次活動內容1. 醫(yī)務人員所處的醫(yī)護辦公室應通風換氣，保持

17、室內空氣流通；2. 醫(yī)院內所有區(qū)域均應當采取標準預防的原則，在接觸病人體液、血液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時應當戴手套，脫手套后立即洗手，一旦接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品后應當立即洗手，醫(yī)務人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質噴濺到時，應當戴一次性的外 科口罩或醫(yī)用防護口罩、防護眼鏡或面罩，穿隔離衣或圍裙，處理所有的銳器時應當特別注意防止被刺傷；3. 醫(yī)護人員在每次接觸病人后立即進行手的消洗和消毒。手消毒可用75%乙醇或用0.3%0.5%碘伏、健之素手消毒液 35ml，嚴格按照洗手法搓揉 12分鐘，洗 手應采用非接觸式的洗手裝置 ；

18、4. 醫(yī)護人員在上班前應進行個人衛(wèi)生處置，進入、離開病區(qū)時要注意呼吸道及口腔、鼻腔粘膜和眼睛的防護，可用0.5%碘伏進行鼻粘膜、耳粘膜及呼吸道粘膜的擦拭消 毒。二、發(fā)現(xiàn)的問題醫(yī)療廢物管理一、本次活動內容一、醫(yī)療廢棄物必須與生活垃圾分類管理。二、按醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定要求建立醫(yī)療廢棄物專用的密封貯存室，標明標志并加鎖，防止醫(yī)療廢棄物的流失，泄漏和擴散。三、由門診指定專人對輸液管和注射器類（經過消毒、毀形）、玻璃器皿類、組織血液樣本、試管或其它類進行分類，分別用易燃無毒的軟包裝袋密封裝好，并貼上分類標識卡。四、分類包裝好的醫(yī)療廢棄物由清潔工人送至存放醫(yī)療廢棄物的貯存室的專用密封桶中。五、定期由后勤

19、人員將醫(yī)療廢物送至縣衛(wèi)生局指定地點，針頭等類物品定期焚燒處理。并如實填寫收運交接時間、種類、數量的醫(yī)療廢棄物轉移聯(lián)單和經辦人簽名。六、醫(yī)療廢棄物貯存室每天由清潔工人清洗，并用2500mg/L的含氯消毒劑噴灑消毒。七、對有關接觸處理醫(yī)療廢棄物的人員定期進行知識培訓。二、發(fā)現(xiàn)的問題1醫(yī)療廢物經常與普通生活垃圾混雜在一起；醫(yī)療廢物分類收集工作剛處于起步階段。2 、貯存、運輸體系漏洞較多，不關心是否消毒，與對待普通生活垃圾無異；而且 在運輸過程中泄露現(xiàn)象嚴重。3 、處理、處置設施落后，二次污染比較嚴重；二是焚燒操作工專業(yè)技能低，焚燒 不完全，很難起到消毒殺菌作用；三是處理不及時，或只處理臨床醫(yī)療廢物，

20、其它部分仍 然視同普通生活垃圾處理。4 、公眾缺乏對醫(yī)療廢物管理有關知識的正確了解促進公眾對醫(yī)療廢物管理的了 解，提高公眾的衛(wèi)生和環(huán)保意識，是對醫(yī)療廢物實行有效管理的社會基礎。由于教育宣傳 不足和缺乏相關知識，公眾對醫(yī)療廢物的危害性缺乏足夠認識。有的回收一次性醫(yī)療用品， 重新回流到一些“三無”醫(yī)院或作別的用途。醫(yī)院感染的預防與控制一、本次活動內容4.1 嚴格消毒滅菌消毒滅菌是預防醫(yī)院感染的一項重要措施，作為醫(yī)務工作者，人人都應重視消毒滅菌這個環(huán)節(jié)，嚴格消毒滅菌觀念，使醫(yī)院感染率降到最低。嚴格遵守醫(yī) 院消毒技術規(guī)范中的規(guī)定，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須經過滅菌，接觸皮 膚黏膜的器具和用品

21、必須消毒。在進行消毒滅菌之前根據物品的性質和實際情況選擇消毒 方法和消毒劑，使用化學消毒劑時必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或 消毒效果的因素等，配制和更換消毒液時要進行有效濃度的監(jiān)測。4.2 合理使用抗生素使用抗生素要有的放矢，根據患者的病情合理選用，在應用抑制免疫療法時要采取相應的保護措施，如先治療慢性病灶防止自身感染，定期檢查白細 胞動態(tài)與其他監(jiān)測，提供藥物預防等。嚴格掌握抗生素使用的時機、給藥劑量的大小、療 程的長短、是否聯(lián)合用藥等，針對不同的致病菌，首選敏感、窄譜及廉價的抗生素，嚴禁 一味追求新藥和廣譜抗生素，以防止菌群失調及耐藥菌株的產生。4.3 一次性醫(yī)療用品的管理

22、 一次性醫(yī)療用品廣泛應用于臨床的診斷和治療中，有 效地預防、控制了醫(yī)院感染，提高了工作效率和醫(yī)療護理質量。但是近年來大量使用后的 一次性醫(yī)療用品流入社會，循環(huán)使用，造成醫(yī)源性感染性疾病的傳播。因此要加強對一次 性醫(yī)療器具的管理，采取采購、發(fā)放、回收專人負責制的全程管理。對設備科一次性醫(yī)療 用品的購買，必須在醫(yī)院感染管理科的監(jiān)督、指導下進行，做到進貨渠道正規(guī)，“三證” （生產許可證、產品合格證、衛(wèi)生許可證）俱全?？剖以谑褂靡淮涡葬t(yī)療器具前，必須嚴 格檢查外包裝是否完好及有效期等。對回收后的一次性醫(yī)療用品必須按照衛(wèi)生部醫(yī)療廢 物管理條例中規(guī)定的程序進行分類、消毒、毀形、焚燒等無害化處理，有登記本備

23、查， 禁止重復使用，減少環(huán)境污染，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生率 .4.4 加強科室管理。各種醫(yī)療用品應做到一人一用一消毒，對HCV抗體、HBsAg陽性者應該使用專用的器械和設備，并做到一人一用一滅菌；對各種污染材料、器械應及時按 不同要求消毒處理；醫(yī)院供應室要保證消毒、滅菌的質量，注意對手術室、重癥監(jiān)護室及 各科病房儀器、設備及環(huán)境的消毒和出院患者用過的物品的終末消毒。4.5 醫(yī)院廢物的處理 生活垃圾和醫(yī)療垃圾分類管理，要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療廢 物管理條例及其他有關醫(yī)療廢物管理的法律、法規(guī)，醫(yī)用垃圾裝在黃色塑料袋，生活垃 圾裝在黑色塑料袋，銳器裝在專用利器盒里，有醒目標志，由專人定時到各病室收集，專

24、 車運送到指定地點處理、焚燒。二、發(fā)現(xiàn)的問題（1）消毒液的配制方法或配制濃度不準確。（2）在感染控制和預防中執(zhí)行程序不規(guī)范，如不能自覺地完成規(guī)范的洗手程序。體格檢查的全面性與準確性一、本次活動內容1. 加強教育，提高認識：提高體檢技能是新醫(yī)師上崗前教育的重要內容。要教育住院醫(yī)師 擺正 4 個關系；即現(xiàn)代化診療手段與物理檢查的關系；體檢全面性、準確性與病歷質量、 醫(yī)療質量的關系；體檢基本功養(yǎng)成與科學工作作風的關系；體檢技能提高與提高專業(yè)技術 水平的關系，使住院醫(yī)師一進醫(yī)院就對體檢技能重要性有深刻認識，做到態(tài)度端正，自覺 要求，立足基礎，不斷提高。2. 統(tǒng)一規(guī)范，強化訓練：要以國家衛(wèi)生部規(guī)劃教材為

25、基礎，以醫(yī)療護理操作技術常 規(guī)和三基訓練教材為依據，認真組織中初級人員開展繼續(xù)醫(yī)學教育，學習診斷學理 論基礎和體檢教程。有條件醫(yī)院要聘請專家教授統(tǒng)一示教，或組織觀看錄像，統(tǒng)一規(guī)范， 統(tǒng)一手法，統(tǒng)一標準，一個動作一個動作組織體檢技能訓練。使每一位住院醫(yī)師的體檢技 能都能達到客觀、準確、熟練、系統(tǒng)、完整的要求。3. 制定標準，嚴格考核：體檢技能考核本身也是一種強化訓練的方法，醫(yī)院要依據有 關質量標準， 制定內容詳實的 體檢技能考核評分標準 ，以此為依據， 每年至少要組織 1 2 次院、科二級考核，其中科室考核要按照住院醫(yī)師規(guī)范性培訓辦法，對考核合格人員授于 相應學分。院級考核可采取比武、競賽的形式

26、。區(qū)域內或系統(tǒng)內的醫(yī)院每年也可以組織院 際間對抗競賽，促進體檢技能的提高。4. 聯(lián)系實際，學以致用：體檢技能是臨床工作基礎，提高體檢技能必須緊密聯(lián)系臨床 實際，學以致用，才能提高全面工作能力。上級醫(yī)師在帶教中必須通過體檢技能的提高， 培養(yǎng)住院醫(yī)師其它能力提高。一是病案書寫能力，較高體檢技能能促進病案書寫能力，提 高病案質量。二是詢問病史能力，通過體檢工作的系統(tǒng)性、完整性、促進詢問病史能力的 提高。同時也可提高保護性醫(yī)療觀念和向上級醫(yī)師匯報病歷的能力。三是診斷分析能力， 體檢技能提高可以準確而無遺漏的捕捉陽性體征和有意義陰性體征，有助于診斷、鑒別診 斷等分析能力的提高，有助于醫(yī)療質量的提高。四是

27、教學示范能力。住院醫(yī)師也提負著進 修、學習人員的帶教任務，良好的體檢技能將在帶教工作起到良好的示范作用，有助于人 才培養(yǎng)。二、發(fā)現(xiàn)的問題(1) 體檢速度慢：規(guī)定 30 分鐘內全面完成手法檢查，絕大多數應試者超出時間，最長的超出 12 分鐘。頭部、胸部超出時間比較多見，揭示醫(yī)師對體檢項目不熟練，缺乏扎實、嫻熟 的基本功。(2) 手法不正確：視、觸、叩、聽基本功差，個別住院醫(yī)師“四診”掌握不好，結合不 好。如肺臟觸診，心臟觸診，手法不規(guī)范、不到位、不統(tǒng)一。胸、腹部指指叩診動作不準 確，叩診質量不高。肺部聽診區(qū)域不夠，個別醫(yī)師心濁音界、脾濁音界叩診不準確。(3) 體檢順序安排不當：主要表現(xiàn)為前后順序

28、顛倒，視、觸、叩、聽順序顛倒，陰性體 征與陽性體征檢查順序顛倒，不同生理系統(tǒng)顛倒、交叉。嚴重影響體檢的合理性、有序性、 系統(tǒng)性。(4) 概念不清：如不能正確回答常用深反射代表的神經節(jié)段部位，反射障礙的臨床意義 模糊不清，甚至對腦膜刺激征 (Kernig 氏征和 Brudzinski 氏征 ) 名稱混淆，互為顛倒。(5) 體檢漏項： 體檢漏項發(fā)生比例及頻率較高。 按發(fā)生頻率計算， 以胸部、 頭部、 皮膚、 腹部體檢漏項最多，如胸部、腹部體檢，個別醫(yī)師漏掉了視診的全部內容。有的漏掉了重 要器官和體征的檢查。(6) ?？茩z查不細：主要表現(xiàn)為專科體檢重點不突出，沒有詳盡、系統(tǒng)的對有關?？企w 征進行檢查

29、，?？铺厣煌怀觥Ｉ霞夅t(yī)師查房記錄規(guī)范性書寫一、本次活動內容1、上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療 效的分析及下一步診療意見等的記錄。2 、要標記查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務。3 、住院醫(yī)師每天至少完成早、晚查房各一次。4 、主治醫(yī)師首次查房在病危者入院當天、病重者入院次日、一般患者入院48 小時內完成。5 、主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄對病?；颊撸?至少每天一次， 對病重者每日一次或隔日一次， 最長不超過 3 天，對一般病人每周 1-2 次，病情變化快的，每周記錄 2-3 次。6 、主任、副主任醫(yī)師首次查房，危重患者 48 小時內，一般患者 1 周內完成，每

30、周至少一次，7 、三級醫(yī)師的查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細記錄。8 、病危患者入院后當天、危重患者入院后次日，應當有上級醫(yī)師查房記錄（包括主治 醫(yī)師）。9、查房的上級醫(yī)師應有選擇地審查、修改下級醫(yī)師書寫的“上級醫(yī)師查房記錄”并簽二、發(fā)現(xiàn)的問題1. 質量不高 下級醫(yī)師查房時病史詢問不清、體檢馬虎了事、病情分析不全、診斷“跟著感覺走”；對 上級醫(yī)師查房不屑一顧，記錄不全、執(zhí)行不力。上級醫(yī)師查房流于形式，查房時間隨心所 欲，查房內容隨興所至，查房指導空洞無物，使下級醫(yī)師無所適從。2. 落實不夠 臨床醫(yī)師對三級查房不重視，可查可不查，下級醫(yī)師不請示上級醫(yī)師，自作主張；上級醫(yī) 師不愿深入病房指導下

31、級醫(yī)師，“事不關己”。遇到檢查或考核時，不少醫(yī)師忙著病案室 修改病歷，使病歷失去了真實性、完整性和準確性，發(fā)生醫(yī)療糾紛時只好自認倒霉。3. 管理不嚴 科室內部對三級查房的落實也比較放任，科主任抓質量少，質量不能提高。日常病程記錄的及時性與完整性一、本次活動內容（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在 患者人院。 8 小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療 計劃等。（ 二 ） 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫， 也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期， 另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1 次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療 措施療效的分析及下一步診療意見