2019年美國超聲醫(yī)學(xué)會AIUM透析通路術(shù)后血管超聲評估實踐指南中文江西超聲網(wǎng)

1、美國超聲醫(yī)學(xué)會（ AIUM）透析通路術(shù)后血管超聲評估實踐指南(2014 年版 )該指南由美國放射學(xué)會（ American College of Radiology ，ACR）和超聲放射醫(yī)師學(xué)會（ Society of Radiologists in Ultrasound ， SRU）聯(lián)合制定。美國超聲醫(yī)學(xué)會 (American Institute of Ultrasound in Medicine ，AIUM) 是一個多學(xué)科協(xié)會， 它致力于通過專業(yè)的公開課程教育、 研究和指南的制定以及認證，以促進醫(yī)學(xué)超聲的安全有效使用。 為促成這項任務(wù)， 美國超聲醫(yī)學(xué)會很高興與美國放射學(xué)會（ ACR）和超聲放

2、射醫(yī)師學(xué)會（ SRU）共同合作出版了美國超聲醫(yī)學(xué)會，透析通路術(shù)后血管超聲評估實踐指南。我們感謝眾多的志愿者，他們犧牲自己的時間及精力，奉獻自己的知識，最終促成該項指南的完成。美國超聲醫(yī)學(xué)會致力于醫(yī)學(xué)診斷超聲的臨床應(yīng)用及基礎(chǔ)科學(xué)研究。 它擁有數(shù)以百計的志愿者，成立 60 多年以來，這個多學(xué)科組織促進了臨床醫(yī)學(xué)超聲的安全有效使用。本指南和其他類似指南會繼續(xù)致力于這項任務(wù)。該實踐指南的目的是幫助超聲醫(yī)生獲得高質(zhì)量的超聲圖像及圖像記錄，致力于建立每一個檢查部位實現(xiàn)完整檢查的最低標準，而不是法律標準。 AIUM認可的做法是期望超聲醫(yī)生普遍認可并遵守該指南， 但是在某些特殊病例中偏離指南也是可以允許的，

3、具體應(yīng)根據(jù)病人實際的需要和可用的設(shè)備情況。 如果能提供需要的額外服務(wù)和信息，我們鼓勵超實踐越指南的做法。一、引言納入本指南特殊章節(jié)中的臨床部分（包括介紹，適應(yīng)證，檢查規(guī)范，設(shè)備規(guī)范）是由美國超聲學(xué)會（ AIUM）、美國放射學(xué)會（ ACR）及和超聲放射醫(yī)師學(xué)會（ SRU）聯(lián)合制定。這些組織團體針對醫(yī)生的要求和建議、檢查的書面申請、流程及記錄、質(zhì)量控制的不同要求，進行各自單獨的處理。血液透析通道的維持是一個重要的健康保健議題。 為提高血液透析患者的護理水平，全國腎臟基金會于 2000年提出腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量的倡議并于 2006年進行了更新。這項計劃為血液透析通道的定位及檢查做了建議。術(shù)后第一年，血液

4、透析通路的失敗率很高。 對通路功能的臨床檢查需要在血栓形成前觀察通路功能的惡化情況。 然而，在移植物動靜脈內(nèi)瘺病例中， 有一大部分臨床評估正常的患者可能會存在狹窄情況。 一項研究顯示，臨床檢查對靜脈端吻合口狹窄的敏感性為 57%。透析通道血流量異常的患者，經(jīng)手術(shù)重建或手術(shù)修正可能會延長通路的壽命，但實際數(shù)據(jù)與文獻報道并不一致。針對 40132位醫(yī)療保險受益人的數(shù)據(jù)分析顯示， 經(jīng)皮介入手術(shù)對新通路及低血流量通路患者的益處最大。必須考慮自體動靜脈瘺 （ AVF）與移植物動靜脈內(nèi)瘺之間的血流量差異，這兩種通路類型有不同的檢查診斷標準。本指南的目的是幫助使用超聲監(jiān)測血液透析通道性能的醫(yī)生獲得高質(zhì)量的檢

5、查，并促進更進一步了解潛在的解決方案。 這些指南主要適用于上肢血液透析通路。對于無可用上肢通路的患者而言， 雖然下肢血液透析移植物具有重要的作用，但是超聲多普勒對下肢移植物的評價診斷標準并未明確。二、 適應(yīng)癥 / 禁忌癥透析通路超聲檢查的適應(yīng)證包括但不限于：1、 血管通路無法提供大于 400ml/min 透析血流量的患者2、 通路手術(shù)或血液透析后，患側(cè)上肢持續(xù)性水腫或疼痛的患者3、動靜脈內(nèi)瘺外科手術(shù)后長時間（6 周）未成熟的患者4、懷疑有假性動脈瘤、動靜脈瘺或移植物狹窄、移植物周圍軟組織感染的患者5、內(nèi)瘺出現(xiàn)異常雜音或震顫減弱/ 消失的患者6、不成熟內(nèi)瘺矯正后的隨訪7、竊血現(xiàn)象（手指或手發(fā)冷或

6、遠端肢體缺血的其他表現(xiàn)）8、血液透析期間通道的失功9、盡管局部加壓，透析后穿刺點出血時間延長（20 分鐘）10、 透析清除劑量 (Kt/V)不明原因減少， KT/V 是透析器清除率和時間的乘積再除以患者體內(nèi)水容積；11、 穿刺插管困難12、 血栓抽吸治療13、 使用 300mL/min 的泵，靜脈壓升高（大于200mm Hg）14、 再循環(huán)時間延長 15%及以上超聲檢查無絕對禁忌癥的， 偶因物理因素的限制會影響完整的超聲檢查，如留置導(dǎo)管、存在開放性傷口、近期手術(shù)、疤痕組織或鈣化，尤其是多次穿刺的部位出現(xiàn)嚴重水腫、攣縮，或固定的其他原因。三、操作人員的資格和職責(zé)需學(xué)習(xí)理解美國超聲醫(yī)學(xué)會為評價和解

7、釋診斷性超聲制定的正式培訓(xùn)指南，以及為超聲實踐認證制定的標準和指南。四、檢查申請書書面或電子的超聲檢查申請書應(yīng)該提供充分的信息， 以便獲得良好的超聲圖像和易于理解的檢查結(jié)果。 檢查申請必須由臨床醫(yī)生或其他獲得職業(yè)資格的衛(wèi)生保健醫(yī)生或在其指導(dǎo)下的醫(yī)務(wù)人員開具。 相應(yīng)臨床信息應(yīng)該由熟悉患者臨床表現(xiàn)的臨床醫(yī)生或其他獲得職業(yè)資格的衛(wèi)生保健醫(yī)生提供， 應(yīng)遵守相關(guān)法律和符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)備的要求。五、檢查規(guī)范術(shù)后血液透析通路超聲評價的目的是發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血栓形成、 通路功能不良的異常情況，這些情況可導(dǎo)致無法順利透析或者肢體出現(xiàn)不良癥狀。 理解透析通路的解剖結(jié)構(gòu)非常重要， 它可以讓我們獲得通道是否可用的精確特征性信息

8、。 對解剖變異或者內(nèi)瘺失敗或移植物的檔案記錄等臨床歷史資料的回顧非常有用且必要。前臂動靜脈內(nèi)瘺是在腕部及前臂遠端直接將動脈 （通常是橈動脈）與靜脈（通常是頭靜脈）進行吻合，以增加回心靜脈的血流量。 隨著靜脈的擴張及管壁增厚，最終獲得可用于血液透析的通道。上臂動靜脈內(nèi)瘺是指在肘前窩（AC）將肱動脈與上臂頭靜脈 （上臂頭靜脈內(nèi)瘺）或轉(zhuǎn)位的貴要靜脈（貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺）進行吻合。如果由于各種因素?zé)o法建立自體動靜脈內(nèi)瘺， 可使用移植物血管， 其相應(yīng)的類型有： 將移植物血管環(huán)形置于前臂皮下， 兩端分別在肘窩部與肱動脈及肘窩靜脈吻合；上臂移植物血管兩端在肘窩部直接與肱動脈和貴要靜脈吻合，或者將移植物血管環(huán)形

9、置于上臂皮下，兩端分別與腋動脈及腋靜脈吻合。針對先前可用的血液透析通路未能成熟或功能障礙， 不管是否需要檢查， 自體動靜脈內(nèi)瘺和移植物動靜脈內(nèi)瘺的超聲檢查內(nèi)容相似。 充足的超聲凝膠和盡量減少超聲探頭的加壓力度可最大化減少靜脈變形，從而減少對靜脈內(nèi)徑測量影響。對流入血流、流出血流，湍流或狹窄血流、血流外溢的評價，以及對大的競爭性靜脈分支的識別， 對距皮膚表面深度的評估， 這些是血液透析通道檢查的基本要素。注：對上肢靜脈結(jié)構(gòu)異常的解剖定位，詞匯“頭側(cè)”和“尾側(cè)”是首選，因為針對靜脈使用“近端”遠端“具有一定的不確定性。另外，引流靜脈狹窄的位置需要描述其至吻合口的距離?？v軸或長軸應(yīng)與靜脈平行或沿著靜

10、脈的長軸。橫軸或短軸應(yīng)與靜脈長軸垂直。 為了描述選擇用來測量流速的位置， 該流速被用作狹窄處峰值速度比值的分母。 為吻合口供血的動脈， 通常被描述為“供血動脈”。A、 上肢動靜脈內(nèi)瘺功能障礙的檢查超聲評價動靜脈內(nèi)瘺主要是探測是否存在狹窄， 因為狹窄會限制動靜脈內(nèi)瘺內(nèi)的血流量。最常見的狹窄部位是動靜脈吻合口。 引流靜脈是術(shù)后動靜脈內(nèi)瘺超聲檢查的另一個重點，它是血液透析回流的通路，有時會因各種因素導(dǎo)致狹窄。最初的評估主要是利用灰階圖像測量內(nèi)徑及探測是否存在狹窄。 在長軸水平使用彩色及頻譜多普勒成像， 獲得吻合口收縮期峰值流速與距吻合口 （頭端）2 cm 處動脈內(nèi)的收縮期峰值流速 (PSV)的比值。

11、收縮期峰值流速比值如大于 3:1 意味著存在內(nèi)徑減小超過 50%的狹窄。然而，狹窄可能與灰階成像相關(guān)， 因為在吻合口靜脈起始部存在鋒利的角度，可能會形成狹窄的假象。不正確的多普勒角度校正和不正確的多普勒設(shè)置可能導(dǎo)致測量誤差。 多普勒超聲角度應(yīng)該維持在 60°及以下。 除了吻合口的面積 , 由于灰階超聲顯像的限制或者彩色血流混疊的影響， 任何可見的回流靜脈狹窄， 需利用頻譜多普勒進行血流速測量以做進一步的評估。 回流靜脈狹窄處的收縮期峰值除以頭側(cè)約 2cm處靜脈內(nèi)峰值血流速是一個重要指標，如比值大于 2:1 ，則提示 50%及以上的狹窄，不管患者是否是自體動靜脈內(nèi)瘺或移植物血管內(nèi)瘺。

12、如果存在非因吻合口狹窄造成的回流靜脈血流量不足， 則預(yù)示尾側(cè)靜脈系統(tǒng)存在狹窄或血栓形成。 通過頻譜多普勒波形評估同側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，可以預(yù)測中央性狹窄 , 這可以與其他顯像方式一起進行狹窄的評估。 動靜脈內(nèi)瘺必須有足夠動脈供血量來促成內(nèi)瘺的成熟及功能維持。 動脈狹窄在失功能的動靜脈內(nèi)瘺 （40%)及移植物內(nèi)瘺中的發(fā)生率比在有功能的通路中更高。 有超過一半的動脈狹窄患者會相應(yīng)合并有靜脈功能異常。如狹窄后動脈波形具有小和遲發(fā)的特性， 應(yīng)考慮供血動脈異常。 二維超聲如發(fā)現(xiàn)存在管腔內(nèi)徑減小從而導(dǎo)致血流速無法提升時， 應(yīng)考慮供血動脈異?；颡M窄或系統(tǒng)性低血壓。 幸運的是， 在一個新建的動靜脈內(nèi)瘺中，

13、 流入處狹窄并不常見（約占 5%）。以動靜脈內(nèi)瘺吻合口為起始的尾側(cè)動脈血流的方向可以用來評估是否存在反向或雙向血流。遠端動脈竊血是動靜脈瘺常見的并發(fā)癥， 它通常沒有臨床癥狀。通過對以往失敗的動靜脈瘺病例回顧性分析后， 發(fā)現(xiàn)手部缺血癥狀多發(fā)生于合并有動脈疾病的糖尿病患者。 手部缺血的發(fā)生可能有很多原因： 流入動脈狹窄或閉塞，無論是供血的還是頭端動脈（如鎖骨下動脈）；流出動脈狹窄或閉塞；瘺口血流量過多。超聲評估可能有助于這些病因的診斷。不管對上肢的血管通道有無進行加壓，我們可以有選擇性的進行脈沖量的記錄， 以提供血流量是否充足的征象。 其他非狹窄性異常如假性動脈瘤、 血腫以及膿腫可以由灰階和彩色多

14、普勒超聲進行聯(lián)合診斷。B、 動靜脈內(nèi)瘺成熟失敗的評估經(jīng)手術(shù)建立的動靜脈內(nèi)瘺（AVF）中有較大比例（ 28%53%）最初不能用于血液透析。成熟的 AVF必須容易觸及并允許雙17G穿刺針穿刺插管。 內(nèi)瘺通道建立后的最初 4-8 周，如不能獲得血流量充足的有效通路，則需要通過超聲檢查以發(fā)現(xiàn)可校正的解剖問題。 我們可以使用本章節(jié)中針對上肢動靜脈內(nèi)瘺功能障礙的診斷標準來評估吻合口的狹窄情況。另外，如吻合口與供血動脈頭端約2cm處的收縮期峰值流速（ PSV）比值大于 3:1 ，就需要考慮吻合口的狹窄。探查回流靜脈時需要特別注意吻合口與頭端2cm處 PSV的比值來判斷是否存在狹窄，可用2:1 比值作為閾值來

15、判斷是否存在狹窄。在主干較直且血流充盈良好、 無湍流的靜脈段， 選擇回流靜脈中部測量血流速度。調(diào)整多普勒取樣框并覆蓋靜脈管腔， 調(diào)整容積標尺垂直于靜脈壁。 多普勒超聲照射角度需校正到小于等于 60°，以減少測量誤差。以 3 到 4 個心動周期為一個序列來計算時間平均速度，取 3 至 5 個測量結(jié)果的平均值進行報告提交。如無明確的狹窄，靜脈內(nèi)徑和血流量的閾值可提示動靜脈內(nèi)瘺是否成熟到可用于血液透析。動靜脈內(nèi)瘺的靜脈內(nèi)徑至少 4mm到 6mm、血流量至少 500 到 600ml/min 可預(yù)測成功實現(xiàn)血流透析的可能性非常大。 我們可以選擇低范圍的值以減少內(nèi)瘺的廢棄率： 這些內(nèi)瘺可隨后逐漸

16、成熟， 同時測量血流量過程中會存在一定的測量誤差。距皮膚深度大于 5 到 6 mm的回流靜脈雖然最終會成熟，但是由于位置過深， 無法實現(xiàn)連續(xù)長期的穿刺插管， 這些回流血管需要進行表淺化處理。對于靜脈分支，需要注意并記錄其尺寸以及到吻合口的距離。 在這些患者中，大的回流靜脈分支 （競爭性靜脈）可以通過外科手術(shù)結(jié)扎以增加主干回流靜脈的血流量，以促進 AVF的成熟。如術(shù)前未進行相應(yīng)的研究， 則需要評估鎖骨下靜脈內(nèi)側(cè)水平的靜脈回流量，同時足端靜脈狹窄或血栓形成可能會抑制AVF的成熟。C、 上肢移植物動靜脈內(nèi)瘺功能障礙的評估在移植物動靜脈內(nèi)瘺中，其靜脈端吻合口是發(fā)生狹窄的最常見部位。以 PSV 比值（吻

17、合口 / 頭端距離吻合口約 2 cm處）大于 2:1 作為診斷靜脈端吻合口狹窄率達 50% 的標準，如比值達到 3:1 則提示 75%狹窄率。移植物動靜脈內(nèi)瘺動脈端吻合口血流速度相比較自體動靜脈內(nèi)瘺存在更多變異表現(xiàn)。如 PSV比值大于 31 時，需要更加關(guān)注移植物動脈端吻合口狹窄情況，但相比較其他部位而言，其特異性較低。 作為完整研究的一部分， 我們可以利用灰階、 彩色及頻譜多普勒成像探查移植物動靜脈內(nèi)瘺。 我們需要獲得移植物血管中部的峰值血流速。 同樣的，我們需要通過彩色多普勒超聲成像評估移植物動靜脈內(nèi)瘺頭端的回流靜脈，以獲得管腔狹窄的彩色超聲征象和 / 或者彩色混疊現(xiàn)象。在移植物動靜脈內(nèi)瘺

18、引血靜脈懷疑有狹窄的區(qū)域， 需要以 PSV比值 2:1 作為診斷狹窄的閾值或標準， 在某種程度上類似于自體動靜脈內(nèi)瘺的引流靜脈。 需要記錄狹窄的位置以及狹窄的長度。彩色多普勒超聲檢查非常有用，它可減少某些部必要的檢查。移植物動靜脈內(nèi)瘺的正常血流量普遍要高于自體動靜脈內(nèi)瘺。但在移植物動靜脈內(nèi)瘺狹窄的病例中甚至存在流量達到500 至 1300mL/min 的報道。即使未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致低血流量的解剖學(xué)病因，血流量小于500mL/min 仍應(yīng)進行瘺管造影。胸部的中央靜脈也應(yīng)進行檢查。如無通路功能障礙的其他任何病因，胸部中央靜脈都應(yīng)進行評估， 特別是如果有理由懷疑中央靜脈狹窄時，如手臂腫脹， 肩部側(cè)枝循環(huán)，或

19、長期或重復(fù)的鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管史。 在一些患者中，存在多處狹窄的情況； 如流入處狹窄經(jīng)治療后仍存在持續(xù)性的緩慢血流， 則提示中央性的異常。需要關(guān)注細節(jié)，因為超聲評估時可能會漏診一些中央性的狹窄。需采用與上述對自體動靜脈內(nèi)瘺同樣的方式對供血動脈進行評估。 遠端動脈內(nèi)可出現(xiàn)反向血流，通常是無癥狀的，這點與自體動靜脈內(nèi)瘺患者類似。D. 功能正常透析通路的常規(guī)超聲檢監(jiān)測文獻報道對血液透析通路進行積極的常規(guī)監(jiān)測和血管成形術(shù)持懷疑及不確認觀點，尤其針對移植物動靜脈內(nèi)瘺， 但是其可預(yù)測或影響隨后的血栓形成或累積通暢情況。六、記錄適當(dāng)充分的記錄對于高質(zhì)量的患者護理非常必要，這就需要有永久性的超聲檢查和闡述的記錄。 我們需要記錄適當(dāng)區(qū)域的正常和異常的超聲圖像， 測量結(jié)果需與正常值的變化區(qū)間進行對照。 圖像需要標記有患者信息， 設(shè)備信息，檢查日期和檢查部位的解剖側(cè)面（右或左側(cè)）。對超聲檢查結(jié)