2019年高血壓的定義與分類

1、高血壓的定義與分類4.1按病人的血壓水平分類：血壓水平與心血管病危險(xiǎn)呈連續(xù)性相關(guān)， 高血壓的定義是人為的。我國(guó)四次修訂高血壓定義，與目前國(guó)際上兩個(gè)主要的高 血壓治療指南的血壓分類基本一致。1999年2月出版的 WHO/ISH高血壓治療指 南亦將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓>90mmHg與JNC®指南相一致。WHO/ISH旨南委員會(huì)的專家認(rèn)為“期”有指病 程進(jìn)展階段的涵義，而目前僅按血壓水平分類，不反映病程，故用“級(jí)”而不用 “期”。除以1、2、3級(jí)（與前一版WHO/ISH旨南中的輕、中、重相對(duì)應(yīng)）取代 JNC-W中的1、2、3期；將臨界高

2、血壓列為1級(jí)亞組，將收縮壓140mmH和舒 張壓v 90mmH單獨(dú)列為單純性收縮期高血壓，將收縮壓 140149mmHg舒張壓 v 90mmH（列為臨界性單純性收縮期高血壓外，兩個(gè)指南的分類標(biāo)準(zhǔn)相同。其中 WHO/ISH旨南強(qiáng)調(diào)，患者血壓增高，決定應(yīng)否給予降壓治療時(shí)，不僅要根據(jù)其血壓水平，還要根據(jù)其危險(xiǎn)因素的數(shù)量與程度；“輕度高血壓”只是與重度血壓升 高相對(duì)而言，并不意味著預(yù)后必然良性。本指南基本上采用1999WHO/ISH!血壓治療指南的分類標(biāo)準(zhǔn)。它將18歲以上成人的血壓，按不同水平分類如表 1。類別收縮壓（mmHg）|舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<13

3、0<85正常高值13013985 891級(jí)高血壓（“輕度”）140 15990 99亞組：臨界高血壓140 14990 942級(jí)高血壓（“中度”）160179100 1093級(jí)高血壓（“重度”）> 180> 110單純收縮期高血壓> 140<90亞組：臨界收縮期高血壓140 149<90患者收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)， 應(yīng)按兩者中較高的級(jí)別分類；患者既往有高 血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于 140/90mmHg亦應(yīng)診斷為高血壓。4.2 按病人的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層：高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血 壓水平，還要根據(jù)下列諸方面：（1）其他危險(xiǎn)因素的

4、存在情況；（2）并存的臨床情 況如糖尿病、心、腦、腎血管病；（3）靶器官損害；患者的個(gè)人、醫(yī)療等情況。 為了便于將危險(xiǎn)性分層，WHO/ISH旨南委員會(huì)根據(jù)“弗明漢心臟研究”觀察對(duì)象（年齡4580歲，平均60歲）的10年心血管病死亡、非致死性腦卒中和非致 死性心肌梗死的資料，計(jì)算出某幾項(xiàng)因素合并存在時(shí)對(duì)日后心血管事件絕對(duì)危險(xiǎn) 的影響，列于表2。表2按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后血壓（mmHg|1 級(jí) SBP140 159 或 DBP 9（992 級(jí) SBP 160179 或 DBP 10（1093 級(jí) SBP > 180 或|DBP > 110|I無(wú)其他危險(xiǎn)因 素低危中危咼危n 12個(gè)危

5、險(xiǎn)因 素中危中危很高危川3個(gè)危險(xiǎn)因 素或咼危咼危很高危靶器官損害或糖 尿病低危中危咼危W并存臨床情況很高危很高危很高危表3按危險(xiǎn)因素、靶器官損傷及并存臨床情況的合并作用將危險(xiǎn)量化為 低危、中危、高危、很高危四檔。每一檔既反映疾病的絕對(duì)危險(xiǎn)。各檔內(nèi)又因患 者的危險(xiǎn)因素的數(shù)量與嚴(yán)重性還有程度的不同。421低危組：男性年齡V 55歲、女性年齡V 65歲，高血壓1級(jí)、無(wú)其他危險(xiǎn)因 素者，屬低危組。典型情況下，10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)V 15%臨界高血壓患者的危險(xiǎn)尤低。4.2.2中危組:高血壓2級(jí)或12級(jí)同時(shí)有12個(gè)危險(xiǎn)因素，病人應(yīng)否給予藥 物治療，開始藥物治療前應(yīng)經(jīng)多長(zhǎng)時(shí)間的觀察，醫(yī)生

6、需予十分縝密的判斷。典型情況下，該組患者隨后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約 15%20%若患者 屬高血壓1級(jí)，兼有一種危險(xiǎn)因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)約15%4.2.3高危組:高血壓水平屬1級(jí)或2級(jí)，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿 病或靶器官損傷患者或高血壓水平屬 3級(jí)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素患者屬高危組。典型 情況下，他們隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約 20%30% 4.2.4 很 高危組:高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或TOD或高血壓13級(jí)并有臨床 相關(guān)疾病，典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)最高，達(dá)30% 應(yīng)迅速開始最積極的治療。五、高血壓的治療5.1治療目標(biāo)：

7、治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘 的總危險(xiǎn)。這就要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性 危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種 臨床情況。危險(xiǎn)因素越多，其程度越嚴(yán)重，若還兼有臨床情況，主要心血管病的 絕對(duì)危險(xiǎn)就更高（如表3所示），治療這些危險(xiǎn)因素的力度應(yīng)越大。心血管病危險(xiǎn)與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍并無(wú)最低閾。因此抗高血壓治療的目標(biāo)是將血壓恢復(fù)至 140/90mmH參下。HOT研究中將病人隨機(jī)分入降壓使舒張壓w 90、85或80mmHg三組間心血管病危險(xiǎn)的降低雖 未見明顯差異，但分入較低目標(biāo)血壓組的糖尿病人的

8、心血管病危險(xiǎn)明顯降低。糖尿病人應(yīng)降壓至v 130/85mmHg老年人至少降壓至正常高值（140/90mmHg。自 測(cè)血壓日間收縮壓應(yīng)較門診低 1015mmH,舒張壓低510mmHg高危的病人，血壓降至目標(biāo)水平及對(duì)于其他危險(xiǎn)因素的治療尤其重要，故表3按心血管總危險(xiǎn)將病人分層，不但有利于決定什么樣的病人應(yīng)開始給予抗高血壓治療，還有助于確定病人的降壓目標(biāo)及達(dá)到此目標(biāo)所要求的治療力度。5.2治療策略：5 . 2. 1檢查病人及全面評(píng)估其總危險(xiǎn)譜后，判斷病人屬低危、 中危、高?；蚝芨呶?。高危及很高危病人：無(wú)論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。中危病人：先觀察36個(gè)

9、月患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素的變化，進(jìn)一 步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。低危病人：612個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素，然后決定是否開始 藥物治療。治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為各例病人制定具體的全面治療方針：監(jiān)測(cè)病 人的血壓和各種危險(xiǎn)因素；改變生活方式：所有病人，包括需予藥物治療的病人 均應(yīng)改變生活方式；藥物治療：降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。表45.2.2如何評(píng)估降壓治療的效果？5.2.2.1治療的絕對(duì)與相對(duì)效益定義：治療的相對(duì)效益是指臨床試驗(yàn)的組間疾病事件發(fā)生率的比例差 異（如Syst-China中治療組與安慰劑組相比，收縮壓下降9.1mmHg舒張壓下降 3.2mmHg卒中相對(duì)危險(xiǎn)為0

10、.62，危險(xiǎn)降低了 38%）,而治療的絕對(duì)效益是指用某 藥物治療多少病人方能防止1例主要事件的發(fā)生（如Syst-China中卒中的絕對(duì) 效益是每治療1000個(gè)病人5年可減少39例卒中）。意義：根據(jù)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)結(jié)果的相對(duì)效益可用以指導(dǎo)其他人群采用 此種治療時(shí)進(jìn)行相對(duì)效益的估算。但降低血壓臨床試驗(yàn)估計(jì)出的絕對(duì)效益則無(wú)此 可能，因?yàn)椴∪说奈ｋU(xiǎn)分層不同。臨床試驗(yàn)一般選入的病人平均危險(xiǎn)較低，不同于日常臨床實(shí)踐中治療的病人有各種的危險(xiǎn)分層。較合理的估計(jì)絕對(duì)效益的方法：一方面根據(jù)臨床試驗(yàn)所反映的相對(duì)危 險(xiǎn)降低程度，同時(shí)根據(jù)具體病人的疾病絕對(duì)危險(xiǎn)降低程度進(jìn)行估計(jì)（見表5）。表5降壓治療絕對(duì)療效（較小降壓10

11、/5mmH及較大降壓20/ 10mmH資料）低危病人<15%<5%<9%中危病人15%20%5%7%8%11%高危病人20%30%7%10%11%17%很高危病人>30%>10>17522.2抗高血壓治療對(duì)心血管病危險(xiǎn)的絕對(duì)效益：據(jù)西方大量隨機(jī)化對(duì)照的 臨床試驗(yàn)結(jié)果，收縮壓每降低1014mmH和舒張壓每降低56mmHg腦卒中減 少2/5,冠心病減少1/6，人群總的主要心血管事件減少1/3。據(jù)我國(guó)4項(xiàng)臨床 試驗(yàn)的綜合分析收縮壓每降低 9mmH和舒張壓每降低4mmHg腦卒中減少36% 冠心病減少3%人群總的主要心血管事件減少 34% ; 現(xiàn)有的抗高血壓藥物， 單

12、獨(dú)用其中之一治療1級(jí)高血壓，多數(shù)能降低收縮壓約10mmHg舒張壓約5mmH。 2, 3級(jí)高血壓病人，可能使血壓持續(xù)降低 20/10mmH或更多，尤其是藥物合并 治療時(shí)；這樣的血壓降低對(duì)心血管?。–VD危險(xiǎn)（致命及不致命腦卒中或心 肌梗死）的絕對(duì)效益，估計(jì)如表 5; 病人的危險(xiǎn)分層高低不同，治療的絕對(duì)益 處亦大小不一。越高危者受惠于治療越大。低危組病人獲益最少，每治療1000病人一年僅防止5例以下事件。很高危組病人獲益最大，每治療 1000病人一年 防止至少17事件；治療對(duì)腦卒中及冠心病的絕對(duì)效益因心衰及腎臟疾病的絕 對(duì)效益較小而顯得更為突出；上述效益是基于一些臨床試驗(yàn)的相對(duì)危險(xiǎn)的降 低。5.2

13、.2.3文獻(xiàn)報(bào)道的許多臨床試驗(yàn)的結(jié)果，一般地都對(duì)治療效果估計(jì)得偏于保 守，沒有充分估計(jì)治療的潛在效果。因?yàn)椋号R床試驗(yàn)過(guò)程中常有組間交叉，治 療組中有一定比例病人停止了治療，而對(duì)照組中又有一定比例的病人開始該種藥 物治療，這樣的交叉，常使治療組與對(duì)照組舒張壓之差別平均減少12mmH，因而許多臨床試驗(yàn)所估計(jì)的降壓治療對(duì)腦卒中及冠心病危險(xiǎn)的減少往往小于實(shí) 際;臨床實(shí)踐中，咼血壓病人接受的是多年的長(zhǎng)期治療，而臨床試驗(yàn)的治療平 均僅5年，后者反映治療后危險(xiǎn)的相對(duì)減少可能小于前者；許多臨床試驗(yàn)選入 低危病人，而在真實(shí)的日常醫(yī)療實(shí)踐中所治療的病人有低危，亦有中危、高危及 很高危。典型情況下，危險(xiǎn)分層較高危的

14、病人的治療絕對(duì)效果很可能大于臨床試 驗(yàn)的結(jié)果。5. 3非藥物治療：非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的 行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，具體內(nèi)容包括：5. 3. 1減重：建議體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24以下。減重對(duì)健康十分有利， 如在人群中平均體重下降5公斤，高血壓患者體重減少10%則可使胰島素抵抗、 糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。減重的方法一方面是減少總熱量的攝入， 強(qiáng)調(diào)少脂肪并限制過(guò)多碳水化合物的攝入，另一方面則需增加體育鍛煉如跑步、 太極拳、健美操等。在減重過(guò)程中還需積極控制其它危險(xiǎn)因素，飲酒的超重者需 戒酒，老年高血壓則需嚴(yán)格限鹽等。減

15、重的速度可因人而異，但首次減重最好達(dá) 到減輕 5 公斤以增強(qiáng)減重信心， 以后再根據(jù)自覺的癥狀和有關(guān)指標(biāo)決定進(jìn)一步減 重的速度和目標(biāo)。532采用合理膳食 :根據(jù)我國(guó)情況對(duì)改善膳食結(jié)構(gòu)預(yù)防高血壓提出以下建議： 5. 3. 2. 1減少鈉鹽:WHO建議每人每日食量不超過(guò)6g。我國(guó)膳食中約80%勺鈉 來(lái)自烹調(diào)或含鹽高的腌制品， 因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料， 少 食各種咸菜及鹽腌食品。5. 3. 2. 2減少膳食脂肪 ,補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) : 有勺流行病學(xué)資料顯示，即使 不減少膳食中勺鈉和不減重，如能將膳食脂肪控制在總熱量25%以下， P/S 比值維持在1,連續(xù)40天可使男性SBP和DBF

16、下降12%女性下降5%中國(guó)一組北 京與廣州流行病學(xué)勺資料對(duì)比， 廣州男女工人血壓均值、 患病率、 發(fā)病率明顯低 于北京,除北京攝取高鈉高脂肪外, 可能與廣州膳食蛋白質(zhì)特別是魚類蛋白質(zhì)量 高有關(guān), 建議改善動(dòng)物性食物結(jié)構(gòu), 減少含脂肪高勺豬肉, 增加含蛋白質(zhì)較高而 脂肪較少勺禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量 15%左右,動(dòng)物蛋白占總蛋白質(zhì) 20%。5. 3. 2. 3 注意補(bǔ)充鉀和鈣 :MRFIT（Multiple risk factor intervention trial） 資料表明鉀與血壓呈明顯負(fù)相關(guān)，這一相關(guān)在INTERSAL研究中被證實(shí)。但在近期 TOHF（Trialsofhypertens

17、ionprevention） 第一階段發(fā)現(xiàn)只有很少作用,中國(guó) 膳食低鉀、低鈣，應(yīng)增加含鉀多含鈣高勺食物，如綠葉菜、鮮奶、豆類制品等。5. 3. 2. 4 多吃蔬菜和水果 : 研究證明增加蔬菜或水果攝入，減少脂肪攝入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有較低的血壓，其降壓的作用可能基于水 果、蔬菜、食物纖維和低脂肪勺綜合作用。5. 3. 2. 5 限制飲酒 : 盡管有證據(jù)表明小量飲酒可能減少冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)，但 是飲酒和血壓水平以及高血壓患病率之間卻呈線性相關(guān)， 因此不提倡用小量飲酒 預(yù)防冠心病， 提倡高血壓患者應(yīng)戒酒， 因?yàn)轱嬀瓶稍黾臃媒祲核幬锏目剐浴?建 議男性如飲酒，每日飲酒的酒精量應(yīng)少于 2030g （約合40度白酒1兩），女 性則應(yīng)少于1015g （約合40度白酒半兩）。5. 3. 3 增加體力活動(dòng) : 每個(gè)參加運(yùn)動(dòng)的人特別是中老年人和高血壓患者在運(yùn)動(dòng) 前最好了解一下自己的身體狀況，