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文檔簡介

1、××礦建設(shè)工程安全設(shè)施竣工（預(yù)）驗(yàn)收報(bào)告書×××（單位名稱）××礦建設(shè)工程安全設(shè)施施工驗(yàn)收組年 月煤礦建設(shè)工程安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請表礦井名稱位 置工程性質(zhì)設(shè)計(jì)能力項(xiàng)目法人設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位總 投 資安全設(shè)施投資設(shè)計(jì)修改說明企業(yè)法人意見：負(fù)責(zé)人（簽章）： 年 月 日企業(yè)主管部門意見：負(fù)責(zé)人（簽章）： 年 月 日工 程 名 稱設(shè) 計(jì) 能 力竣工時間設(shè)計(jì)單位名稱資 質(zhì)施工單位名稱資 質(zhì)監(jiān)理單位名稱資 質(zhì)建設(shè)單位名稱、地址郵編項(xiàng)目法人電 話（ ）設(shè)計(jì)安全設(shè)施投資礦建 萬元項(xiàng)實(shí)際完成安全設(shè)施投資礦建 萬元項(xiàng)土建 萬元項(xiàng)土建 萬元

2、項(xiàng)* 安裝萬元臺·件* 安裝萬元臺·件購置設(shè)備萬元臺·件購置設(shè)備萬元臺·件儀器、儀表萬元臺·件儀器、儀表萬元臺·件安全設(shè)施設(shè)計(jì)工程量礦建mm3安全設(shè)施設(shè)計(jì)工程量礦建mm3礦建mm3礦建mm3安裝（臺、件）設(shè) 備安裝（臺、件）設(shè) 備儀器儀表儀器儀表安全設(shè)施相關(guān)工程礦區(qū)質(zhì)監(jiān)站認(rèn)證情況備 注應(yīng)認(rèn)證單位工程數(shù)實(shí)際認(rèn)證單位工程數(shù)礦建土建安裝* 安裝包括儀器、儀表安裝安全設(shè)施竣工驗(yàn)收組意見：驗(yàn)收組組長（簽字） 年 月 日 系統(tǒng)（工程）竣工驗(yàn)收情況及意見驗(yàn)收負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日安全設(shè)施竣工驗(yàn)收組名單姓 名職 稱驗(yàn)收內(nèi)容本人簽字組 長副組長成 員煤礦（礦井）建設(shè)工程安全設(shè)施竣工驗(yàn)收表 系統(tǒng) 年 月 日序號項(xiàng)目名稱驗(yàn)收內(nèi)容設(shè)計(jì)要求實(shí)際驗(yàn)收驗(yàn)收方法結(jié)論備注驗(yàn)收人簽字合格不合格說 明礦山建設(shè)工程項(xiàng)目初設(shè)審查表、安全評估中介機(jī)構(gòu)申請表、非煤礦

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