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1、××礦建設工程安全設施竣工（預）驗收報告書×××（單位名稱）××礦建設工程安全設施施工驗收組年 月煤礦建設工程安全設施竣工驗收申請表礦井名稱位 置工程性質設計能力項目法人設計單位施工單位監(jiān)理單位總 投 資安全設施投資設計修改說明企業(yè)法人意見：負責人（簽章）： 年 月 日企業(yè)主管部門意見：負責人（簽章）： 年 月 日工 程 名 稱設 計 能 力竣工時間設計單位名稱資 質施工單位名稱資 質監(jiān)理單位名稱資 質建設單位名稱、地址郵編項目法人電 話（ ）設計安全設施投資礦建 萬元項實際完成安全設施投資礦建 萬元項土建 萬元項土建 萬元

2、項* 安裝萬元臺·件* 安裝萬元臺·件購置設備萬元臺·件購置設備萬元臺·件儀器、儀表萬元臺·件儀器、儀表萬元臺·件安全設施設計工程量礦建mm3安全設施設計工程量礦建mm3礦建mm3礦建mm3安裝（臺、件）設 備安裝（臺、件）設 備儀器儀表儀器儀表安全設施相關工程礦區(qū)質監(jiān)站認證情況備 注應認證單位工程數實際認證單位工程數礦建土建安裝* 安裝包括儀器、儀表安裝安全設施竣工驗收組意見：驗收組組長（簽字） 年 月 日 系統（工程）竣工驗收情況及意見驗收負責人（簽字） 年 月 日安全設施竣工驗收組名單姓 名職 稱驗收內容本人簽字組 長副組長成 員煤礦（礦井）建設工程安全設施竣工驗收表 系統 年 月 日序號項目名稱驗收內容設計要求實際驗收驗收方法結論備注驗收人簽字合格不合格說 明礦山建設工程項目初設審查表、安全評估中介機構申請表、非煤礦

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