城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的構(gòu)成

1、一、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的構(gòu)成、特點和意義 城鄉(xiāng)醫(yī)保制度由住院統(tǒng)籌、普通門診統(tǒng)籌、特定病種門診補助構(gòu)成，只設(shè)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人帳戶。個人繳費少，財政補助多，待遇享受多層次，繳費靈活，結(jié)算辦法簡便，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化，為城鄉(xiāng)居民構(gòu)建了醫(yī)療保障全民“安全網(wǎng)”，為滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求作出了制度性安排，體現(xiàn)了社會公平，有效解決城鄉(xiāng)居民“看病貴、看病難”問題，促進(jìn)了社會和諧。 二、參保對象城鄉(xiāng)醫(yī)保實施范圍和對象是除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（含國家公務(wù)員醫(yī)療補助，以下簡稱職工醫(yī)保）和企業(yè)離休干部醫(yī)療保障制度（含二等乙級以上革命傷殘軍人，以下簡稱離休醫(yī)療保障）覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民（以下簡稱城鄉(xiāng)

2、居民），包括：（一）除按規(guī)定參加職工醫(yī)保和離休醫(yī)療保障之外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民；（二）非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨立學(xué)院）本?？茖W(xué)生和研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生，以下簡稱大學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）接受全日制教育的學(xué)生。三、個人繳費標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)居民按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)繳費參保。城鄉(xiāng)醫(yī)保社保年度為每年1月1日至12月31日。各市、區(qū)民政部門核發(fā)“低收入家庭證”的家庭中60周歲以上的老年人、重度殘疾人、轉(zhuǎn)復(fù)退軍人等優(yōu)撫對象，個人免繳費，但參保時需提供縣級以上民政、殘聯(lián)出具的有關(guān)證明材料。非本地戶籍但在本市全日制中、小學(xué)就讀的在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童可參照

3、參保，個人繳費40元和政府補助（中央、省除外）部分均由個人承擔(dān)。為銜接城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合制度，在2010年7月至12月期間參保的，繳納2010年7月1日至2011年12月31日期間的城鄉(xiāng)醫(yī)保費，城鄉(xiāng)居民繳費標(biāo)準(zhǔn)如下：1.本市城鎮(zhèn)居民（鶴山市除外）繳費按60元/人的標(biāo)準(zhǔn)。2.非本地居民戶籍但在本市全日制中、小學(xué)就讀的在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童繳費：蓬江區(qū)、江海區(qū)、新會區(qū)按297元/人，開平市按247元/人，恩平市、臺山市按155.5元/人。3.2010年鶴山市按鶴山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法執(zhí)行。4.新農(nóng)合的參合人在2010年12月31日前仍按新農(nóng)合的規(guī)定享受待遇。5.2011年1月1日

4、起，全市城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一按江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法執(zhí)行。 四、財政補助標(biāo)準(zhǔn)(元/人·年）時間補助范圍補助標(biāo)準(zhǔn)2010年7月至12月蓬江、江海、開平、新會、臺山、恩平452011年1月起蓬江、江海、新會、鶴山200開平、臺山、恩平150五、參保繳費辦法1.繳費時間每年10月1日至11月30日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保年度繳費期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費標(biāo)準(zhǔn)，一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費。2.繳費方式（1）農(nóng)村居民繳費由村委會牽頭，村民小組具體負(fù)責(zé)，根據(jù)公布的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一向農(nóng)戶收取或從村集體經(jīng)濟(jì)收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)醫(yī)保費，并建立統(tǒng)一的參保登記名冊。（2）城鎮(zhèn)居民繳費首次參保

5、的城鎮(zhèn)居民，持本人戶口簿、身份證，開戶銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險費授權(quán)書等資料到戶籍所在地社會保險管理所辦理參保登記手續(xù)。已參保的城鎮(zhèn)居民，每年11月前，按公布的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，將應(yīng)繳費用存入銀行，由商業(yè)銀行直接從個人繳費存折中代扣代繳。（3）在校學(xué)生繳費大學(xué)生、中職技校生和非本地居民戶籍但在本市全日制中、小學(xué)就讀的在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童參保繳費，由學(xué)校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收費、統(tǒng)一登記造冊、統(tǒng)一在學(xué)校開設(shè)的銀行賬戶或?qū)W生個人開設(shè)的銀行賬戶代扣繳費，并由學(xué)校所在地社會保險管理所上門統(tǒng)一辦理參保繳費登記手續(xù)。（4）有條件的農(nóng)村居民和在校學(xué)生可按城鎮(zhèn)居民繳費辦法實行銀行代扣代繳，并在每年繳

6、費期間，將個人繳費存折交村委會、學(xué)校驗證存款余額，確保按時足額繳費。（5）除新生兒、就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生以外的城鄉(xiāng)居民，當(dāng)年沒有按規(guī)定期限繳費的，不能補繳，只能在下一年度參保繳費。因參保人存款不足，導(dǎo)致未能按時代扣個人繳費的，視為自動棄保。已繳費或參保后死亡的，中途不作退費。新生兒、就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生當(dāng)年中途參保的，按全年繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納。六、醫(yī)療待遇 1.住院待遇標(biāo)準(zhǔn)基金對參保人在社保年度內(nèi)累計最高支付限額為8萬元。種類基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)一級定點醫(yī)療機構(gòu)二級定點醫(yī)療機構(gòu)三級定點醫(yī)療機構(gòu)非定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200400600700900支付

7、比例70%65%55%40%35%說明：（1）起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用由參保人個人自付。（2）參加城鄉(xiāng)醫(yī)保連續(xù)繳費滿2年以上（不含城居醫(yī)保參保、新農(nóng)合參合時間）的參保人，基金支付比例在原基礎(chǔ)上提高5個百分點。（3）農(nóng)村五保供養(yǎng)對象住院可以享受零起付線，在基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)和一級醫(yī)療定點機構(gòu)住院醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點，特定門診醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點。（4）符合計劃生育政策的，孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療費用基金支付費用低于500元的，按每人每次500元支付。（5）定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例級別詳見江門市社保局公布的定點醫(yī)療機構(gòu)名單。2.普通門診統(tǒng)籌（1）從2011年1月1日

8、起，全市建立普通門診統(tǒng)籌制度。  （2）個人選定門診定點醫(yī)療機構(gòu)參保人選擇當(dāng)?shù)匾患乙呀⑨t(yī)療保險實時結(jié)算的基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)，作為個人門診就醫(yī)的門診定點機構(gòu)，及時報參保所在地社會保險管理所或社保協(xié)理員登記造冊，并錄入信息系統(tǒng)。參保人門診定點機構(gòu)選定后，1年內(nèi)不得變更。未選定門診定點醫(yī)療機構(gòu)或在非選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。（3）基金支付辦法在門診定點機構(gòu)，基金支付比例為30%，累計每人每年支付最高限額為50元。當(dāng)年累計未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。3.門診特定病種補助（1）特定病種范圍高血壓?。ㄆ谝陨希⒏斡不ㄊТ鷥斊冢?、慢性腎功能不全（尿毒癥期）

9、、糖尿病、惡性腫瘤（放療、化療）、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動期間、小兒腦性癱瘓（含03歲精神運動發(fā)育遲緩兒童）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。其中“肺結(jié)核”須在我市肺結(jié)核專科防治門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診基金才予以支付；精神分裂癥須在我市精神專科門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診基金才予以支付。 （2）待遇支付本市基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%，其他定點醫(yī)療機構(gòu)為40%。非定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為30%。以上所列特定病種中，慢性腎功能不全（尿毒癥期）、惡性腫瘤（放療、化療），年使用定額為9600元，其他病種為3600元，患有兩個或兩個以上特定病種的，取

10、較高病種年使用定額并增加1200元。 （3）門診特定病種申請登記由個人填寫江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表，并持病歷或出院小結(jié)、診斷檢查化驗報告單、二級以上（含二級）醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（醫(yī)務(wù)科蓋章）、近期一寸彩照一張等有關(guān)資料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)辦理登記審核手續(xù)。  4.享受待遇時間 參保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）內(nèi)可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生當(dāng)年中途參保的，從繳費的次月1日起可享受醫(yī)保待遇。新生兒參保人，出生后3個月內(nèi)參保的可從出生之日起享受醫(yī)保待遇。七、費用結(jié)算參保人憑身份證和江門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？ǎ?/p>

11、簡稱醫(yī)?？ǎ┻M(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算。已持有江門市社會保障卡的參保人可繼續(xù)憑社會保障卡進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算。 1.定點醫(yī)療機構(gòu)住院結(jié)算辦法參保人必須在入院48小時內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)提交本人醫(yī)?？ê蜕矸葑C（未成年人同時要提供戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證），并辦理住院登記手續(xù)。參保人出院時，應(yīng)按規(guī)定支付由個人應(yīng)支付的費用。 2.定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌或特定門診辦理門診醫(yī)療費用結(jié)算辦法 參保人應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)提交本人身份證、社會保障卡（醫(yī)保卡）或?qū)Ｓ米C，按規(guī)定支付由個人應(yīng)支付的費用。人人參與 共建共享 3.未建立醫(yī)療保險實時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)或在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療或特定門診結(jié)算辦法由個人現(xiàn)金墊付后，分別持以下資料原件，其他代件或復(fù)印件無效，在2個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或社會保險管理所辦理報銷手續(xù)。參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院后，應(yīng)在2個工作日內(nèi)，由參保人或家屬向社會保險