肝移植手術(shù)與配合-肝移植術(shù)的相關(guān)知識(shí)

1、肝移植手術(shù)的配合肝移植手術(shù)的配合內(nèi)容內(nèi)容l肝移植術(shù)的相關(guān)知識(shí)l肝臟的解剖l肝移植術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證l術(shù)前準(zhǔn)備l背馱式肝移植術(shù)的手術(shù)配合l經(jīng)典式肝移植術(shù)、活體肝移植術(shù)簡(jiǎn)介肝移植術(shù)的發(fā)展肝移植術(shù)的發(fā)展l肝臟移植是治療終末期肝病的唯一有效手段l1963年3月01日，Starzl 實(shí)施人類第1例肝移植l1970年1月22日，Starzl 實(shí)施1例患者仍存活l累計(jì)超過(guò)80,000例l每年以8,000 - 10,000例次速度遞增l1年存活率90%，5年存活率75% - 80%肝臟移植的手術(shù)方式肝臟移植的手術(shù)方式q經(jīng)典原位肝移植 體外靜脈轉(zhuǎn)流 病肝切除 供肝植入 q背馱式肝移植 保留受體下腔靜脈全部與供肝

2、肝后腔靜脈吻合q減體積式肝移植 將成人的肝臟切除部分，減小體積，達(dá)到匹配受體的目的.q活體肝部分移植 從健康成人切取部分肝臟為移植物.q劈裂式肝移植 將一個(gè)肝臟一分為二，分別移植給兩個(gè)不同的受體.q輔助性肝移植 在保留部分或整個(gè)原肝的基礎(chǔ)上，將供肝植入受體內(nèi).肝移植術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證肝移植術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證適應(yīng)證l肝臟腫瘤l肝實(shí)質(zhì)疾病l膽汁淤滯性疾病l先天代謝障礙性疾病禁忌證感染是肝移植的相對(duì)禁忌證，目前對(duì)于受體年齡已無(wú)明確限制。肝臟的解剖肝臟的解剖肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈l肝血流約1/4來(lái)自肝動(dòng)脈。l肝動(dòng)脈血帶來(lái)的氧氣、激素、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供肝的營(yíng)養(yǎng)和代謝。l肝動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈。腹主動(dòng)脈肝總動(dòng)脈胃十二腸動(dòng)脈、

3、胃右動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈。肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈門(mén)靜脈門(mén)靜脈l3/4肝血供來(lái)自門(mén)靜脈。門(mén)靜脈帶來(lái)胃腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。門(mén)靜脈及其屬支組成門(mén)靜脈系。膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng)l始于肝內(nèi)毛細(xì)膽管，向下經(jīng)十二指腸乳頭開(kāi)口于十二指腸，包括輸膽管道和膽囊，前者可分為肝內(nèi)膽管和肝外膽管。肝靜脈肝靜脈l肝血液的流出道：包括左、中、右靜脈和肝短靜脈直接匯入下腔靜脈。第一肝門(mén)第一肝門(mén)l由肝固有動(dòng)脈、門(mén)靜脈、膽總管（含肝總管）組成，與周圍腹膜組織共同構(gòu)成肝十二指腸韌帶.第二肝門(mén)第二肝門(mén)l肝臟血液的流出道，包括肝靜脈（分為左、中、右）及其與下腔靜脈匯合處。第三肝門(mén)第三肝門(mén)l在肝后下腔靜脈段，有一些直接開(kāi)口于下腔靜脈的細(xì)小、短而直的肝靜脈（

4、又稱肝短靜脈）。一般有48支，最少的3支，最多達(dá)31支，主要匯集尾狀葉和右后葉臟面區(qū)血液。第三肝門(mén)彩圖第三肝門(mén)彩圖肝移植術(shù)大致圖譜肝移植術(shù)大致圖譜背馱式肝移植術(shù)特點(diǎn)背馱式肝移植術(shù)特點(diǎn)q保留受體下腔靜脈全部，與供肝肝后下腔靜脈吻合q在無(wú)肝期內(nèi)，不需阻斷受體下腔靜脈，不致引起受體雙下肢及腎臟的嚴(yán)重淤血和全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂，不必應(yīng)用靜脈轉(zhuǎn)流q不適用于近肝門(mén)區(qū)惡性腫瘤患者手術(shù)配合手術(shù)配合l術(shù)前準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備l術(shù)中用藥簡(jiǎn)介l特殊器械的辨認(rèn)l手術(shù)步驟及配合 病肝切除 新肝植入 物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備l儀器：血液回收機(jī)（肝癌不備）、變溫毯l普通用物：肝移植器械、貼膜1張、腦外貼膜2張、20ml空針2個(gè)、

5、20G留置針1個(gè)、精密尿袋、各型試管，余同肝葉切除l血管縫合線：4/0、5/0、6/0、7/0、8/0l可吸收線： PDS （5/0、6/0、0#）、Vicryl2/0l藥品：鈣劑、鉀、肝素、速尿、抗生素及免疫抑制劑等。l修肝用物：輸血器、14號(hào)氣囊尿管、尿袋、修肝盆、無(wú)菌冰、4平衡液、獨(dú)頭燈病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備l術(shù)前準(zhǔn)備l仰臥位，身下置變溫毯、防褥瘡墊，雙下肢裹塑料布保溫，雙上肢包裹后壓于體側(cè)，護(hù)手板保護(hù)。l右手肘靜脈穿刺行麻醉誘導(dǎo)。l導(dǎo)尿，外接精密尿袋。l左手橈動(dòng)脈穿刺行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，外接三通便于術(shù)中抽血。l頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺。l右股靜脈穿刺行術(shù)中下肢靜脈壓監(jiān)測(cè)。術(shù)中用藥術(shù)中用藥l洛塞克 抑

6、制胃酸分泌，防治消化道潰瘍等引起的急性上消化道出血。l烏司他丁 蛋白酶抑制劑，防治胰腺炎及急性循環(huán)衰竭。l舒萊 注射用巴利昔單抗，免疫抑制劑，預(yù)防急性器官排斥。l甲強(qiáng)龍 糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、免疫抑制、抗過(guò)敏活性。l乙肝免疫球蛋白 高效價(jià)的乙肝表面抗體，起被動(dòng)免疫作用。l抗生素l據(jù)醫(yī)囑給藥特殊器械特殊器械l超鋒利剪肝靜脈鉗肝靜脈鉗肝靜脈鉗、心耳鉗肝靜脈鉗、心耳鉗腔靜脈鉗、腔靜脈剪腔靜脈鉗、腔靜脈剪門(mén)靜脈鉗門(mén)靜脈鉗門(mén)靜脈鑷、三翼鉗門(mén)靜脈鑷、三翼鉗肝動(dòng)脈鑷、顯微剪、顯微針持肝動(dòng)脈鑷、顯微剪、顯微針持鋼尺、神經(jīng)鉤、血管探條、鼻中隔鋼尺、神經(jīng)鉤、血管探條、鼻中隔施夾器、血管夾施夾器、血管夾手術(shù)步驟及配

7、合手術(shù)步驟及配合切口 “人”字型 “倒L”型 高頻電刀 氬氣刀 中圓針 顯露手術(shù)野 框架拉鉤斷肝周韌帶,游離肝臟 長(zhǎng)柄電刀 縫扎韌帶邊緣出血點(diǎn) 8號(hào)尿管解剖第一肝門(mén)解剖第一肝門(mén)長(zhǎng)電刀 血管鑷 超鋒利剪刀 血管吻合針線大、小直角鉗 血管吊帶解剖第二肝門(mén)解剖第二肝門(mén)血管鑷 長(zhǎng)電刀 超鋒利剪刀 血管吊帶彎胸腔鉗 4號(hào)線解剖第三肝門(mén)解剖第三肝門(mén)小直角鉗 超鋒利剪小圓刀 血管針線 病肝的切除病肝的切除離斷門(mén)靜脈 4號(hào)線結(jié)扎 門(mén)靜脈鉗離斷肝動(dòng)脈 1號(hào)線結(jié)扎 血管夾 離斷肝靜脈 靜脈鉗 彎胸腔4/0、5/0 血管線 中圓針4號(hào)絲線 肝素鹽水肝床的處理 氬氣刀 縫合韌帶邊緣病肝切除的巡回配合病肝切除的巡回配合

8、l遵醫(yī)囑給藥、輸血、輸液l遵醫(yī)囑抽血送檢l備肝修整用物：灌注用物保留血管l關(guān)注手術(shù)進(jìn)程l病人體溫的維持l出入量、出血量的統(tǒng)計(jì)l添加用物的記錄供肝植入供肝植入l供肝肝后腔靜脈與受體肝后腔靜脈行側(cè)側(cè)吻合l門(mén)靜脈門(mén)靜脈對(duì)端吻合l肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈對(duì)端吻合l膽總管膽總管對(duì)端吻合 腔靜脈腔靜脈側(cè)側(cè)吻合腔靜脈腔靜脈側(cè)側(cè)吻合l供肝與受體的的肝后下腔靜脈梭型開(kāi)口側(cè)側(cè)吻合手術(shù)護(hù)士 腔靜脈鉗 腔靜脈剪 4/0血管線 2根 經(jīng)門(mén)靜脈插管滴4oC平衡液500ml滴速防空氣栓塞巡回護(hù)士 4oC平衡液 免疫抑制劑 備熱鹽水門(mén)靜脈門(mén)靜脈對(duì)端吻合門(mén)靜脈門(mén)靜脈對(duì)端吻合l手術(shù)護(hù)士 門(mén)靜脈鉗 門(mén)靜脈鑷 腔靜脈剪 三翼鉗 5/0（ 6/0

9、）血管線 門(mén)靜脈放血 肝素鹽水沖洗吻合口 冰水灑移植肝表面 門(mén)靜脈、腔靜脈開(kāi)放后止血 l巡回護(hù)士 備碳酸氫鈉 熱鹽水上臺(tái)l可能采用血管移植物 肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈對(duì)端吻合肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈對(duì)端吻合l肝動(dòng)脈修剪 門(mén)靜脈鉗 門(mén)靜脈鑷 超鋒利剪 小直角鉗 顯微剪 肝動(dòng)脈鑷 血管探條 神經(jīng)鉤l肝動(dòng)脈吻合 肝動(dòng)脈鑷 血管針持 血管夾 7/0血管線 吻合口肝素鹽水沖洗 溫水灑肝表面膽道重建膽道重建l膽囊切除l膽道對(duì)端吻合或膽道空腸Roux-en-Y吻合 修剪 門(mén)靜脈鑷 門(mén)靜脈鉗 血管探條 3/0 血管針線 吻合 血管線6/0PDS（ 7/0血管線） 血管吻合針持止血、沖洗、關(guān)腹止血、沖洗、關(guān)腹l粗硅膠管l溫水沖洗l0號(hào)PDS（2/0 vicryl)經(jīng)典式全肝移植術(shù)經(jīng)典式全肝移植術(shù)l完整切取供體的肝臟及肝后下腔靜脈，將供肝進(jìn)行灌洗、修整、保存l完整切除受體的病肝及肝后下腔靜脈l將供肝植入受體肝臟的解剖部位l吻合口：肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及膽管l通常需下肢、雙腎及內(nèi)臟血液的轉(zhuǎn)流活體肝部分移植術(shù)活體肝部分移植術(shù)l健康成人為供體，有計(jì)劃地切取其部分肝臟，再原