新全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度新型

1、附件1全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度、目錄表號(hào)表名報(bào)告報(bào)送單位報(bào)送日期報(bào)送方式衛(wèi)生部衛(wèi)統(tǒng)50表新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）社會(huì)經(jīng)濟(jì)季報(bào)/年報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)季后20日內(nèi)/逐級(jí)上報(bào)農(nóng)村衛(wèi)生管理司衛(wèi)統(tǒng)51表新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣季報(bào)/年同上季后20日內(nèi)/同上同上衛(wèi)統(tǒng)52表（區(qū)、縣級(jí)市）基金籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣報(bào)年報(bào)同上次年1月25同上同上衛(wèi)統(tǒng)53-1表（區(qū)、縣級(jí)市）基金分配 新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（IV厶卩希、利嚴(yán)卜主、/LT季報(bào)/年十F同上日前季后20日內(nèi)/同上同上衛(wèi)統(tǒng)53-2表（區(qū)、縣級(jí)市）丿補(bǔ)償情況新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣報(bào)季報(bào)/年同上季后20日內(nèi)/同上同上衛(wèi)統(tǒng)53-3表新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣季報(bào)

2、/年同上季后20日內(nèi)/同上同上衛(wèi)統(tǒng)54表新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣年報(bào)同上次年1月25同上同上（區(qū)、縣級(jí)市）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日前、填表說明本表以開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣（區(qū)、縣級(jí)市）為單位填寫，由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)匯總。本表分為年報(bào)和季報(bào)兩類，以電子郵件和紙質(zhì)報(bào)表形式上報(bào)衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司，并同時(shí)抄送衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心。季報(bào)分別于 4 月 20 日、7 月 20 日、10 月 20 日、1 月 25 日之前上報(bào)；年報(bào)于次年 1 月 25 日之前上報(bào)。本表中縣（區(qū)、縣級(jí)市）名請按行政區(qū)劃代碼 順序排列；計(jì)量單位為“萬元” 、“萬人”和“萬人次”者小數(shù)點(diǎn)后保留兩位小數(shù)，其

3、余為整數(shù)。三、指標(biāo)解釋（以年報(bào)為例）衛(wèi)統(tǒng) 50 表：1鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）數(shù)、行政村數(shù)、農(nóng)村總戶數(shù)、總?cè)丝跀?shù) ：指相應(yīng)行政區(qū)域內(nèi)上一年度的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）數(shù)、行政村數(shù)、農(nóng)村總戶 數(shù)、總?cè)丝跀?shù)，以當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。2農(nóng)業(yè)人口數(shù) ：指相應(yīng)行政區(qū)域內(nèi)上一年度的農(nóng)業(yè)人口數(shù)，以當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。無農(nóng)業(yè)人口統(tǒng)計(jì)數(shù)字的縣（區(qū)、縣級(jí)市） 可按當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)局公布的鄉(xiāng)村人口數(shù)填報(bào)。3貧困人口數(shù) ：指相應(yīng)行政區(qū)域內(nèi)上一年度由民政部門確定的貧困人口人數(shù)（包括五保戶、貧困人口、特困人口、農(nóng)村居民最低生 活保障人口、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等） ，以當(dāng)?shù)孛裾块T公布數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。4參加新農(nóng)合的戶數(shù) ：指根據(jù)本地新農(nóng)合的實(shí)施方案，到本年度

4、新農(nóng)合籌資截止時(shí)，實(shí)際參加新農(nóng)合的戶數(shù)5參加新農(nóng)合的人數(shù) ：指根據(jù)本地新農(nóng)合的實(shí)施方案，到本年度新農(nóng)合籌資截止時(shí)，已繳納參加新農(nóng)合資金的人口數(shù)。衛(wèi)統(tǒng) 51 表：6基金總額 ：指本年度的籌資總額（包括中央及地方財(cái)政配套資金、農(nóng)民個(gè)人繳納資金、新農(nóng)合基金本年度產(chǎn)生的全部利息收入、 其他來源的資金）、新農(nóng)合基金上一年結(jié)轉(zhuǎn)金額（含家庭賬戶基金結(jié)轉(zhuǎn)、風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)轉(zhuǎn)）的合計(jì)數(shù)。7本年度籌資總額 ：指為本年度籌集的，實(shí)際進(jìn)入新農(nóng)合專用賬戶的基金數(shù)額，包括本年的中央及地方財(cái)政配套資金、農(nóng)民個(gè)人繳 納資金（包含民政部門及其他相關(guān)部門代繳的救助資金） 、新農(nóng)合基金本年度產(chǎn)生的全部利息收入及其他渠道實(shí)際籌集到的新農(nóng)合

5、基金額，籌資 數(shù)額以進(jìn)入新農(nóng)合專用賬戶的基金數(shù)額為準(zhǔn)，不含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金。8中央財(cái)政、地方財(cái)政 ：指本年度籌資總額中，中央、地方財(cái)政（包括省、市、縣、鄉(xiāng)各級(jí)財(cái)政撥款）實(shí)際撥付進(jìn)入新農(nóng)合專用賬 戶的基金數(shù)額。9個(gè)人繳納 ：指本年度籌資總額中，實(shí)際應(yīng)由個(gè)人繳納的基金數(shù)額，包括農(nóng)民個(gè)人自付金額、由民政等相關(guān)部門代救助對(duì)象繳納的 及由鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村集體代農(nóng)民繳納的應(yīng)由個(gè)人繳納的資金等。10醫(yī)療救助繳納 ：指本年度內(nèi)，由民政部門為符合規(guī)定的救助對(duì)象（如五保戶、貧困人口、特困人口、農(nóng)村居民最低生活保障人口、 重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等）代繳參合費(fèi)的資金總額。11其它資助 ：指本年度內(nèi)，由民政以外的其他政府相關(guān)部門、村集體、社

6、會(huì)團(tuán)體、企事業(yè)單位、個(gè)人等為參合農(nóng)民代繳參合費(fèi)的資 金總額。12 利息收入 ：指新農(nóng)合基金在本年度所產(chǎn)生的全部利息收入。13其他：本年度籌資總額中，除各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳納的資金、利息收入外，其他所有來源的新農(nóng)合資金數(shù)額，如社會(huì)捐贈(zèng)、鄉(xiāng) 村集體出資等。14上年結(jié)轉(zhuǎn) ：指上一年度新農(nóng)合基金結(jié)余額，轉(zhuǎn)入本年度新農(nóng)合基金的資金數(shù)額（上年新農(nóng)合基金總額減去上年新農(nóng)合基金支出總 額），含家庭賬戶基金結(jié)轉(zhuǎn)和風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)轉(zhuǎn)。15家庭賬戶基金結(jié)轉(zhuǎn) ：指根據(jù)新農(nóng)合基金管理辦法，上一年度新農(nóng)合家庭賬戶基金結(jié)余額，轉(zhuǎn)入本年度新農(nóng)合家庭賬戶基金的資金 數(shù)額。16 風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)轉(zhuǎn) ：指根據(jù)新農(nóng)合基金管理辦法，上一年度新農(nóng)合

7、風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)余額，轉(zhuǎn)入本年度新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)基金賬戶的資金數(shù)額。衛(wèi)統(tǒng) 52 表：17本年度基金分配 ：指根據(jù)本縣（區(qū)、縣級(jí)市）新農(nóng)合實(shí)施方案，對(duì)本年度實(shí)際到位的新農(nóng)合基金（即本年度籌資總額）按其不同使用目的劃分到統(tǒng)籌基金、門診家庭賬戶基金和風(fēng)險(xiǎn)基金的情況18統(tǒng)籌基金 ：指根據(jù)本縣（區(qū)、縣級(jí)市）新農(nóng)合實(shí)施方案，從新農(nóng)合基金中劃分出來，以統(tǒng)籌的形式進(jìn)行管理，用于對(duì)參合人員住 院、門診或某些特殊項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)償?shù)幕饠?shù)額。19 門診家庭賬戶基金 ：指根據(jù)本縣（區(qū)、縣級(jí)市）新農(nóng)合實(shí)施方案，從新農(nóng)合基金中劃分出來，以家庭賬戶的形式進(jìn)行管理，用于 對(duì)參合人員門診進(jìn)行補(bǔ)償?shù)幕饠?shù)額。20本年度計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)基金 ：指根據(jù)本縣

8、（區(qū)、縣級(jí)市）新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度按規(guī)定比例從籌集的新農(nóng)合基金中提取的風(fēng)險(xiǎn)基金數(shù) 額。21 本年度基金支出 ：指本年度內(nèi)，實(shí)際從新農(nóng)合基金賬戶中支出用于新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)慕痤~。22 統(tǒng)籌基金支出 ：指本年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金實(shí)際支出金額。包括因統(tǒng)籌基金超支而使用的上年結(jié)轉(zhuǎn)。23 門診家庭賬戶基金支出 ：指本年度內(nèi)，門診家庭賬戶基金的實(shí)際支出金額24本年度動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金 ：本年度由于新農(nóng)合基金非正常超支而造成新農(nóng)合基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難而動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金數(shù)。發(fā)生基金超支，但 從基金歷年結(jié)余中列支而沒有動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金的，不填寫該項(xiàng)。衛(wèi)統(tǒng) 53-1 表：25住院人次數(shù) ：指本年度內(nèi)，參合人員因疾病住院（不包括參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃

9、內(nèi)住院正常分娩）的人次數(shù)，包括獲得住院補(bǔ)償和未獲 得住院補(bǔ)償?shù)膮⒑先藛T的住院人次數(shù)。26住院總費(fèi)用 ：指本年度內(nèi)，參合人員因疾病住院（不包括參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院正常分娩）發(fā)生的總費(fèi)用，包括獲得住院補(bǔ)償和 未獲得住院補(bǔ)償?shù)膮⒑先藛T的住院總費(fèi)用。27住院補(bǔ)償人次數(shù) ：指本年度內(nèi)，參合人員因疾病住院獲得補(bǔ)償（不包括對(duì)參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院正常分娩給予的定額補(bǔ)償）的人 次數(shù)28獲得補(bǔ)償?shù)膮⒑先藛T住院總費(fèi)用 ：指本年度內(nèi)，參合人員中因疾病住院獲得補(bǔ)償（不包括對(duì)參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院正常分娩給予 的定額補(bǔ)償）的人員住院發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用。29住院補(bǔ)償金額 ：指本年度內(nèi)， 參合人員因疾病住院獲得補(bǔ)償 （不包括對(duì)參

10、合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院正常分娩給予的定額補(bǔ)償） 的金額。衛(wèi)統(tǒng) 53-2 表：30 門診補(bǔ)償人次數(shù) ：指本年度內(nèi)，參合人員獲得門診補(bǔ)償?shù)娜舜螖?shù)。門診統(tǒng)籌和家庭賬戶兩種形式分別統(tǒng)計(jì)。31 門診統(tǒng)籌總費(fèi)用 ：指本年度內(nèi)，以門診統(tǒng)籌形式獲得門診補(bǔ)償?shù)膮⒑先藛T門診發(fā)生的總費(fèi)用。32 門診補(bǔ)償金額 ：指本年度內(nèi)，參合人員獲得的門診補(bǔ)償金額。門診統(tǒng)籌和家庭賬戶兩種形式分別統(tǒng)計(jì)。衛(wèi)統(tǒng) 53-3 表：33 住院正常分娩補(bǔ)償人次 ：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，對(duì)參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院正常分娩給予定額補(bǔ)償?shù)娜舜螖?shù)。34住院正常分娩的住院總費(fèi)用 ：指本年度內(nèi)，獲得補(bǔ)償?shù)挠?jì)劃內(nèi)住院正常分娩的參合孕產(chǎn)婦住院發(fā)生的總費(fèi)用

11、35 住院正常分娩補(bǔ)償金額 ：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院正常分娩獲得的定額補(bǔ)償金額。36特殊病種大額門診補(bǔ)償人次 ：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案， 本年度內(nèi)，對(duì)參合人員患有特殊病種所產(chǎn)生的大額門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償 的人次數(shù)。特殊病種補(bǔ)償范圍參照本地新農(nóng)合實(shí)施方案。37 特殊病種大額門診總費(fèi)用 ：指本年度內(nèi)，參合人員中，獲得特殊病種大額門診補(bǔ)償?shù)娜藛T發(fā)生的大額門診費(fèi)用。38 特殊病種大額門診補(bǔ)償金額 ：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，參合人員獲得特殊病種大額門診補(bǔ)償?shù)慕痤~。39體檢：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，對(duì)參合人員進(jìn)行體檢的人次數(shù)及從新農(nóng)合基金中支出的費(fèi)用

12、。40其他補(bǔ)償 ：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，從新農(nóng)合基金中支出的，除住院、門診、住院正常分娩、體檢以及特殊病種 大額門診之外，對(duì)參合人員的某些項(xiàng)目按規(guī)定補(bǔ)償?shù)那闆r。衛(wèi)統(tǒng) 54 表：41 定編人數(shù) ：指由編辦行文確定的全縣（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員數(shù)?？h級(jí)定編人數(shù)是指縣本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定編人數(shù)，不含派出到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的定編人員。42 實(shí)有人數(shù) ：指全縣（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)有專（兼）職工作人員數(shù)縣級(jí)實(shí)有人數(shù)是指縣本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專（兼）職工作人員人數(shù)，不含派出到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的專（兼）職工作人員43. 人員支出：指用于支付全縣（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員工資、獎(jiǎng)金等的支出。44. 公用支出：指用

13、于支付全縣新農(nóng)合日常管理的辦公費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)等支出。45. 專項(xiàng)支出：指用于支付全縣新農(nóng)合建設(shè)專項(xiàng)資金的支出。四、表式新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）社會(huì)經(jīng)濟(jì)與參合情況調(diào)查表年季表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)50表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局準(zhǔn)文號(hào)：國統(tǒng)制2007121號(hào)填報(bào)單位（簽章）：效期至：2009年縣（區(qū)新農(nóng)合啟鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、行政農(nóng)村總?cè)宿r(nóng)業(yè)序、縣動(dòng)街總戶口數(shù)號(hào)級(jí)時(shí)間道）村數(shù)數(shù)（人人口數(shù)市）（年數(shù)（個(gè)）（戶）（人）名）（個(gè)）貧困人口數(shù)參加參加參加新農(nóng)合貧上上年上年（人）困人口數(shù)（人）年新農(nóng)合新農(nóng)財(cái)政財(cái)政生合人五保收入支出五保戶戶數(shù)產(chǎn)數(shù)戶人（萬（萬人口（戶）（人）口總元）元）值上年農(nóng)民人均（萬元）純收 入（元

14、）甲乙12345678910111213141516123456合計(jì)注：季度報(bào)表只填寫1欄、5-8欄、10-12欄單位負(fù)責(zé)人 填表人報(bào)出日期年 月 日聯(lián)系電話新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）基金籌集情況調(diào)查表年季表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)51表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國統(tǒng)制2007121號(hào)填報(bào)單位（簽章）： 效期至：2009年序號(hào)縣（區(qū)、縣級(jí)市）名基金總額（萬元）本年度籌資總額（萬元）上年結(jié)轉(zhuǎn)（萬元）合計(jì)中央財(cái)政地方財(cái)政個(gè)人繳納利息收入其他家庭賬戶 基金 結(jié)轉(zhuǎn)風(fēng) 險(xiǎn) 基 金 結(jié) 轉(zhuǎn)合計(jì)省級(jí)財(cái)政市級(jí)財(cái)政縣級(jí)財(cái)政鄉(xiāng)級(jí)財(cái)政合計(jì)個(gè)人自付醫(yī)療救助繳納其他資助甲乙123456789101112131

15、4151617注：1. 1欄=2欄+15欄；2欄=3欄+4欄+9欄+13欄+14欄；4欄=5欄+6欄+7欄+8欄；9欄=10欄+11欄+12欄。2季度報(bào)表只填寫2-14欄，為本年內(nèi)截止到本季度末的累計(jì)數(shù)。單位負(fù)責(zé)人 填表人 報(bào)出日期年 月 日聯(lián)系電話 新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）基金分配與支出情況調(diào)查表年表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)52表表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國統(tǒng)制2007121號(hào)填報(bào)單位（簽章）：有效期至：2009年本年度基金分配（萬元）本年度基金支出（萬元）序號(hào)縣（區(qū)、縣級(jí)市）名本年度籌資總額統(tǒng)籌基金計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)基金門診家庭賬戶基金本年度基金支出總額統(tǒng)籌基金支出動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金門診家庭賬戶基

16、金支出甲乙12345678123456注：1欄=2欄+4欄；5欄=6欄+8欄；5欄=“衛(wèi)統(tǒng)53-1表” 11欄+ “衛(wèi)統(tǒng)53-2表” 7欄+ “衛(wèi)統(tǒng)53-2表”13欄+ “衛(wèi)統(tǒng)53-3表” 3欄+ “衛(wèi)統(tǒng)53-3表” 6欄+ “衛(wèi)統(tǒng)53-3表” 8欄+ “衛(wèi)統(tǒng)53-3表” 10欄。單位負(fù)責(zé)人 填表人 報(bào)出日期年 月 日聯(lián)系電話 新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）補(bǔ)償情況調(diào)查表（住院補(bǔ)償）年季表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)53-1表表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局準(zhǔn)文號(hào)：國統(tǒng)制2007121號(hào) 填報(bào)單位（簽章）：效期至：2009年序號(hào)縣（區(qū)、縣級(jí)參合農(nóng)民住院參合農(nóng)民住院補(bǔ)償人次數(shù)總費(fèi)用補(bǔ)償人次數(shù)（人次）住院總費(fèi)用（

17、萬元）補(bǔ)償金額（萬元）市）名（人次）（萬元）合計(jì)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合計(jì)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合計(jì)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲乙1234567891011121314123456合計(jì)注：1. 3欄=4欄+5欄+6欄；7欄=8欄+9欄+10欄；11欄=12欄+13欄+14欄；1欄3欄；2欄7欄2季度報(bào)表只填寫1-3欄、7欄、11欄，為本季度當(dāng)季發(fā)生數(shù)單位負(fù)責(zé)人 填表人報(bào)出日期年 月 日聯(lián)系電話新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）補(bǔ)償情況調(diào)查表（門診補(bǔ)償）表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)53-2表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國統(tǒng)制2007121號(hào)填報(bào)單位（簽章）：有

18、門診統(tǒng)籌形式家庭賬戶形式效期至：2009年縣（區(qū)、號(hào)縣級(jí)市）名補(bǔ)償人次數(shù)（人次）總費(fèi)用（萬元）補(bǔ)償金額（萬元）補(bǔ)償人次數(shù)（人次）補(bǔ)償金額（萬元）鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲乙123456789101112131415123456合計(jì)注：季度報(bào)表只填寫1欄、4欄、7欄、10、13欄，為本季度當(dāng)季發(fā)生數(shù)單位負(fù)責(zé)人填表人 報(bào)出日期年 月 日聯(lián)系電話新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）補(bǔ)償情況調(diào)查表（其他補(bǔ)償）年季表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)53-3表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國統(tǒng)制2007121號(hào)填報(bào)單位（簽章）： 效期至：2009年序號(hào)縣（區(qū)、縣級(jí)市）名住院正常分娩特殊病種大額門診體檢其他補(bǔ)償人次數(shù)（人次）總費(fèi)用（萬元）補(bǔ)償金額（萬元）補(bǔ)償人次數(shù)（人次）總費(fèi)用（萬元）補(bǔ)償金額（萬元）人次數(shù)（人次）支出（萬元）補(bǔ)償人次數(shù)（人次）補(bǔ)償金額（萬元）項(xiàng)目（請注明）甲乙12345678910