異地醫(yī)保材料

1、廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)指定慢性病診斷證明書申請日期： 年 月 日編號：姓名性別出生年月醫(yī)?？ㄌ杺€(gè)人電腦號所屬單位申請人電話申請醫(yī)院申請科室科室電話指定病種病 情摘 要及診斷主診醫(yī)生簽名?？聘敝魅我陨厢t(yī)師簽名參保人簽名醫(yī)務(wù)科或醫(yī)保辦（蓋章）注：1、此表請接診醫(yī)師認(rèn)真、準(zhǔn)確、如實(shí)填寫（一式兩份）。2、病情摘要要求必須填寫主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等確診資料。3、“編號”請中心辦理審批的工作人員填寫醫(yī)保系統(tǒng)中的申請編號。異地就醫(yī)居住地證明表（適用于廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人）姓名性別年齡身份證號碼聯(lián)系電話人員類別退休人員（ ） 其它( ) 打“”申請?jiān)虍惖鼐幼〉鼐幼r(shí)間 年 月 年 月居住地派出所（居

2、委會、村委會）意見_自 年 月至今在本轄區(qū)居住。 居住地派出所（居委會、村委會）公章年 月 日申請聲明本證明表格所填內(nèi)容均為正確無誤，如有虛假本人愿承擔(dān)法律責(zé)任。已辦異地就醫(yī)手續(xù)的參保人申辦指定慢性病門診醫(yī)保待遇指引一、參保人享受指定慢性病門診醫(yī)保待遇的條件（一）已辦理異地就醫(yī)手續(xù)；（二）當(dāng)月正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院保險(xiǎn)待遇；（三）參保人按規(guī)定程序辦理指定慢性病門診醫(yī)保待遇審核確認(rèn)手續(xù)。二、申辦及就醫(yī)手續(xù)（一）需進(jìn)行指定慢性病門診?？扑幬镏委煹膮⒈Ｈ?，可到市醫(yī)保中心領(lǐng)?。◤V州市醫(yī)療保險(xiǎn)指定慢性病診斷證明書.doc）廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)指定慢性病診斷證明書（以下簡稱證明書)。（二）在本參保統(tǒng)籌區(qū)或已

3、選定的當(dāng)?shù)囟壱陨厢t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，由相應(yīng)專業(yè)的主診醫(yī)生填寫證明書(一式兩份）。（三）相應(yīng)專業(yè)的副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽名。（四）選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（或醫(yī)保）部門審核、蓋章。（五）憑以下資料到市醫(yī)保中心辦理確認(rèn)手續(xù)。1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)已蓋章的證明書(一式兩份）；2. 廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員選擇異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表（原件或復(fù)印件）；3.有近期1個(gè)月治療記錄的門診病歷及相應(yīng)指定慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中要求的檢查報(bào)告單，或符合指定慢性病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的出院小結(jié)（證明）；4. 醫(yī)?？ǎㄔ驈?fù)印件）。（六）市醫(yī)保中心審核上述資料后，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)，辦理指定慢性病申請登記、審核確認(rèn)。（七）市醫(yī)保中心將已審

4、核確認(rèn)的證明書交1份給參保人保存?zhèn)溆?。（八）此后，參保人在選定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的指定慢性病門診?？扑庂M(fèi)可按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行零星報(bào)銷。*原享受糖尿病門特醫(yī)保待遇的參保人，無需重新辦理審核確認(rèn)手續(xù)，即可從2007年7月1日開始，享受指定慢性病門診醫(yī)保待遇。三、待遇給付已辦理異地就醫(yī)及指定慢性病門診醫(yī)保待遇申請確認(rèn)手續(xù)的參保人，到選定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，屬于指定慢性病相應(yīng)的門診?？扑幤纺夸浄秶鷥?nèi)的藥費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按60的比例支付。每個(gè)病種基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每月最高支付限額為每人100元，當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)?；加卸喾N指定慢性病的參保人，最多選擇其中2種指定慢性病享受相應(yīng)的門診醫(yī)保

5、待遇。上述藥費(fèi)，先由參保人墊付，每3個(gè)月將以下資料交所屬單位或退管辦，由經(jīng)辦人攜帶以下資料，到市醫(yī)保中心辦理零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)：1. 財(cái)政部門印制的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)（發(fā)票）；2. 醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單；3. 廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)指定慢性病診斷證明書復(fù)印件；4.醫(yī)?？ㄕ疵鎻?fù)印件；5. 廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員選擇異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表復(fù)印件。四、注意事項(xiàng)（一）參保人因特殊情況需要變更享受待遇的指定慢性病病種，同時(shí)具備以下條件的，可到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更申請：1.需申辦變更慢性病種待遇的，原病種申請生效時(shí)間須超過12個(gè)月（不含第12個(gè)月）以上；2.在辦理變更手續(xù)當(dāng)月，要求被變更的原已確認(rèn)的指定慢性

6、病未享受統(tǒng)籌記帳待遇。（二）參保人患病住院期間，不同時(shí)享受指定慢性病門診醫(yī)保待遇。異地就醫(yī)須知（適用于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員）        一、哪些人可以申辦異地就醫(yī)？        老年居民、未成年人、非從業(yè)居民在境內(nèi)同一異地居住半年以上的參保人員（其中在校學(xué)生包括以下兩種情況：異地分校讀書具有廣州市正式學(xué)籍的在校學(xué)生參保人員；因病休學(xué)期間等情況回到戶籍所在地或異地實(shí)習(xí)期間的在校學(xué)生參保人員）。    

7、0;   二、如何申辦異地就醫(yī)手續(xù)？        （一）參保人憑醫(yī)?？ǖ绞嗅t(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊（首次申辦異地就醫(yī)記錄冊為免費(fèi)，因遺失、損壞需補(bǔ)辦及更換異地就醫(yī)記錄冊按物價(jià)部門批復(fù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)購買）。        （二）參保人按規(guī)定在同一居住地選擇13家基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（當(dāng)?shù)匚磳?shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，需選擇鎮(zhèn)級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)），并經(jīng)選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（需注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級）和當(dāng)?shù)厣鐣ㄡt(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在

8、異地就醫(yī)記錄冊審核蓋章后，攜帶下述資料到市醫(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)手續(xù)。        辦理異地就醫(yī)手續(xù)需攜帶的資料序號人員類別攜帶資料辦理地點(diǎn)攜帶專項(xiàng)資料（與類別對應(yīng)）基礎(chǔ)資料及相關(guān)手續(xù)1老年居民下列資料之一的：1.異地就醫(yī)居住地證明表2.當(dāng)?shù)嘏沙鏊ń值?、居委會、村委會）開具暫住半年以上的證明3.暫住證復(fù)印件 近期小一寸免冠彩色照片廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊廣州市醫(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2未成年人3非從業(yè)居民4在校學(xué)生學(xué)校辦理異地就醫(yī)證明表      &

9、#160; 注：學(xué)校為在校學(xué)生申辦需提供異地就醫(yī)電子版批量導(dǎo)入的報(bào)盤文件，報(bào)盤文件可在廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)下載或到市醫(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口索取。        三、初次申辦異地就醫(yī)時(shí)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未滿3家的如何增補(bǔ)？        初次申辦異地就醫(yī)時(shí)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未滿3家，需增補(bǔ)1家或2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按初次申辦異地就醫(yī)手續(xù)的規(guī)定和要求辦理（詳見問題二），并附上原辦理申辦手續(xù)的異地就醫(yī)記錄冊原件。    &#

10、160;   四、已選定的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在哪些情況下可以變更？如何辦理變更手續(xù)？(原則上須半年以上才可以辦理變更手續(xù))        （一）因病情治療需要        申辦并批準(zhǔn)異地就醫(yī)手續(xù)滿半年后，可按初次申辦異地就醫(yī)手續(xù)的規(guī)定和要求（詳見問題二）辦理；辦理不滿半年的，因病情需要變更醫(yī)院，須附上更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)病案資料及原辦理申辦手續(xù)的異地就醫(yī)記錄冊原件辦理變更手續(xù)。    

11、60;   （二）遷移新居住地        申辦并批準(zhǔn)異地就醫(yī)手續(xù)滿半年后，可按初次申辦異地就醫(yī)手續(xù)的規(guī)定和要求（詳見問題二），并附上新居住地異地就醫(yī)居住地證明表或當(dāng)?shù)嘏沙鏊ń值?、居委會、村委會）開具暫住半年以上的證明或暫住證的復(fù)印件，及原辦理申辦手續(xù)的異地就醫(yī)記錄冊原件到市醫(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。        （三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱變更或等級變更       

12、; 持原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效變更證明原件及復(fù)印件、原辦理申辦手續(xù)的異地就醫(yī)記錄冊原件到市醫(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。        （四）個(gè)人資料或參保單位名稱變更        按初次申辦異地就醫(yī)手續(xù)的規(guī)定和要求（詳見問題二），持參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的變更證明及原辦理申辦手續(xù)的異地就醫(yī)記錄冊原件到市醫(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。        五、注銷異地就醫(yī)有哪些條件和程序？

13、        已申辦異地就醫(yī)的參保人員返回廣州市醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)長期居住、學(xué)習(xí)、就醫(yī)可辦理注銷異地就醫(yī)。注銷后半年內(nèi)不能再次申辦異地就醫(yī)手續(xù)。        學(xué)校經(jīng)辦人或參保人憑本人申請（在校學(xué)生需學(xué)校加具意見），持原辦理申辦手續(xù)的異地就醫(yī)記錄冊原件到市醫(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷異地就醫(yī)手續(xù)；辦理后，參保人所發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療費(fèi)用可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行記帳。        六

14、、辦理長期異地就醫(yī)后如何享受醫(yī)保待遇？        參保人辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后，在選定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的如下醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付后向市醫(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報(bào)銷：        1、住院及急診留觀醫(yī)療費(fèi)用；        2、經(jīng)市醫(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批并在審批有效期內(nèi)開展的相應(yīng)門診特定項(xiàng)目（惡性腫瘤放療、化療，腎移植術(shù)后抗排異治療，尿毒癥血透、腹透）及指定門診慢性病治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

15、。        七、已申辦異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員回廣州市醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)能否享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？        可以，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，自出院（或結(jié)付醫(yī)療費(fèi)）之日起1個(gè)月內(nèi)，按廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星醫(yī)療費(fèi)審核報(bào)銷管理的有關(guān)規(guī)定，向市醫(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷屬于統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。        八、暫停參?；蚪K止參保后，原異地就醫(yī)申請如何處理？  

16、;      對已辦理異地就醫(yī)審批手續(xù)的參保人暫停參保、終止參保后，原異地就醫(yī)審批自然失效，此后發(fā)生的異地醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。        注：異地就醫(yī)居住地證明表、學(xué)校辦理異地就醫(yī)證明表、異地就醫(yī)電子版批量導(dǎo)入表的報(bào)盤文件可在廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)下載或到市醫(yī)保二級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口索取。（網(wǎng)址：）。              

17、0;                                                      廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心