配網(wǎng)低壓作業(yè)電弧致人員輕傷四級電力人身事件調(diào)查報告

1、 佛山禪城供電局“8.25”配網(wǎng)低壓作業(yè)電弧致人員輕傷四級人身事件調(diào)查報告一、事件前后電網(wǎng)運(yùn)行方式10kV梧村開發(fā)八公用配電站由110kV吉利變電站10kV 717外海線干線#37桿供電。1. 事件發(fā)生前：10kV梧村開發(fā)八公用配電站由110kV吉利變電站10kV 717外海線干線#37桿供電，配電站P03柜4033、4034低壓開關(guān)處于運(yùn)行狀態(tài)，同一配電柜4035開關(guān)處于備用狀態(tài)，如下圖（紅色為閉合狀態(tài)，綠色為斷開狀態(tài)）：110kV吉利變電站36T1開關(guān)10kV717外海線10kV梧村開發(fā)八公用配電站10kV配電站（7個）.4011P02柜P04柜0.4kV1M10k線路路403540344

2、0334031G4032GP03柜2. 事件發(fā)生后：造成10kV外海線#36塔36T1開關(guān)跳閘，導(dǎo)致36T1開關(guān)后段線路停電，共7個專用配電站、1個公用配電站受影響，如下圖（紅色為閉合狀態(tài)，綠色為斷開狀態(tài)）：110kV吉利變電站36T1開關(guān)10kV717外海線10kV梧村開發(fā)八公用配電站10kV配電站（7個）.4011P02柜P04柜0.4kV1M10kV線路4035403440334031G4032GP03柜二、事件發(fā)生經(jīng)過（一）事件發(fā)生經(jīng)過在2015年8月24日，10kV梧村開發(fā)八公用配電站0.4kV 4034低壓開關(guān)發(fā)生一次跳閘，南莊供電所急修班人員到現(xiàn)場檢查相關(guān)設(shè)備正常后，合上4034

3、開關(guān)恢復(fù)設(shè)備正常送電。8月25日11時30分,南莊供電所急修班接到佛山市禪城區(qū)同聯(lián)金屬家具配套廠用戶電話停電報障；12時10分，南莊供電所急修班值班人劉某某到10kV梧村開發(fā)八公用配電站核實為4034低壓開關(guān)再次跳閘，檢查相關(guān)設(shè)備未發(fā)現(xiàn)異常，合上4034開關(guān)進(jìn)行復(fù)電，經(jīng)測量4034開關(guān)負(fù)荷電流接近250A（4034低壓開關(guān)載流量為250A）。因4034開關(guān)兩次跳閘，初步判斷為開關(guān)過負(fù)荷跳閘，南莊供電所急修班班長霍某某安排急修值班負(fù)責(zé)人劉某某將載流量為250A的4034低壓開關(guān)更換為載流量為400A的低壓開關(guān)。15時30分，劉某某向物資管理員領(lǐng)用載流量400A低壓開關(guān)一臺，并通知創(chuàng)輝公司做好更換

4、開關(guān)準(zhǔn)備，因考慮到用戶生產(chǎn)需求，決定在晚上22時后停電更換。22時15分，急修值班負(fù)責(zé)人劉某某電話通知創(chuàng)輝公司（施工人員共3人，工作負(fù)責(zé)人為韋某）到現(xiàn)場更換4034低壓開關(guān)；23時00分，劉某某到現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)領(lǐng)取的新開關(guān)與現(xiàn)場安裝尺寸不匹配，而4035開關(guān)處于備用狀態(tài)（額定電流為400A）并符合現(xiàn)場安裝條件，劉某某臨時決定增加工作內(nèi)容：拆除備用4035開關(guān)，替換4034開關(guān)。23時35分，劉某某在未實施緊急搶修單所列低壓P03柜停電安全措施的情況下，即許可工作，并要求施工單位拆除4035開關(guān)。23時41分，劉某某擔(dān)心施工人員誤碰觸運(yùn)行中的4033、4034開關(guān)，手持一塊“在此工作”標(biāo)示牌（事后檢

5、查發(fā)現(xiàn)為鋁塑板材質(zhì)）遮擋在4033、4034開關(guān)前，觸碰4033開關(guān)B、C相造成相間短路產(chǎn)生弧光，電弧造成劉某某上半身正面灼傷，初步判斷為輕傷。同時造成10kV 717外海線36T1開關(guān)跳閘。（二）主要違章事實1.急修值班負(fù)責(zé)人劉某某在安全措施未落實的情況下，即許可工作，違反了國標(biāo)電力安全工作規(guī)程電力線路部分5.5.3工作許可人“確認(rèn)工作票所列安全措施正確完備，符合現(xiàn)場條件”的規(guī)定。2.急修值班負(fù)責(zé)人劉某某作為工作許可人，參與工作，違反佛山供電局電氣工作票技術(shù)規(guī)范5.8.4“工作許可人不得兼任工作負(fù)責(zé)人或工作班組人員”的規(guī)定。3.作業(yè)時，急修值班負(fù)責(zé)人劉某某手持“在此工作”標(biāo)示牌與運(yùn)行中設(shè)備安

6、全距離、作業(yè)人員實施拆除的4035開關(guān)與運(yùn)行中設(shè)備安全距離均不足0.35米，違反國標(biāo)電力安全工作規(guī)程電力線路部分6.5.2“人員工作中與10kV及以下設(shè)備帶電部分安全距離不少于0.35米”的規(guī)定。4.外施工單位負(fù)責(zé)人韋某在現(xiàn)場安全措施未落實情況下，接受工作任務(wù)并組織施工，違反國標(biāo)電力安全工作規(guī)程電力線路部分5.5.2工作負(fù)責(zé)人“正確、安全地組織工作”和“確認(rèn)工作票所列安全措施正確、完備，符合現(xiàn)場實際條件，必要時予以補(bǔ)充”的規(guī)定。三、事件發(fā)生原因和暴露問題（一）事件原因1. 直接原因急修值班負(fù)責(zé)人劉某某在未落實停電措施的情況下，許可了急修作業(yè)，并將“在此工作”標(biāo)示牌（鋁塑板）當(dāng)絕緣隔板使用，標(biāo)示

7、牌觸碰到4033低壓開關(guān)B、C相接線柱，導(dǎo)致4033低壓開關(guān)B、C相相間短路產(chǎn)生弧光，造成電弧灼傷。2. 間接原因（1）急修值班負(fù)責(zé)人安全意識淡薄，沒有剛性執(zhí)行網(wǎng)、省公司安全管理規(guī)章制度，作為工作許可人參與實際工作，臨時增加工作內(nèi)容未按規(guī)定履行審批手續(xù)，未采取全柜停電安全措施的情況下違章指揮施工。（2）急修值班負(fù)責(zé)人安全風(fēng)險辨識能力不足，不清楚“在此工作”標(biāo)示牌的材質(zhì)，未能辨識標(biāo)示牌存在導(dǎo)電風(fēng)險，隨意將標(biāo)示牌作絕緣隔板使用。（二）事件暴露問題1.“兩票”執(zhí)行不到位。急修值班負(fù)責(zé)人在安全措施未落實的情況下，即許可工作并參與實際工作；急修值班負(fù)責(zé)人臨時增加工作內(nèi)容，未重新履行工作審批和許可手續(xù)；外

8、施工單位人員對于作業(yè)現(xiàn)場不滿足施工條件的情況下，盲目作業(yè)。2. 急修人員的業(yè)務(wù)技能不足。依據(jù)佛山供電局配網(wǎng)急修規(guī)范管理工作指引（試行），4034開關(guān)更換工作不屬于急修工作業(yè)務(wù)范圍，應(yīng)納入運(yùn)維班組消缺管理，但急修人員對急修工作流程、要求和職責(zé)權(quán)限不清晰，將更換工作納入急修作業(yè)，并且對臨時增加工作內(nèi)容的審批流程不清晰，工作隨意。3、現(xiàn)場安全管控不到位。作業(yè)風(fēng)險評估流于形式，未針對特殊時期的變化，正確合理開展作業(yè)風(fēng)險評估，并進(jìn)行提級管控；對已評估出的作業(yè)風(fēng)險，作業(yè)現(xiàn)場沒有落實相應(yīng)管控措施；臨時增加工作內(nèi)容后，沒有進(jìn)行變化管理，沒有重新評估作業(yè)風(fēng)險及采取管控措施。4.設(shè)備運(yùn)行維護(hù)管理不到位。日常巡視、

9、安全隱患排查、特巡等未能及時發(fā)現(xiàn)4033開關(guān)相間缺失絕緣隔板的安全隱患； 4034低壓開關(guān)臺賬數(shù)據(jù)缺失，新領(lǐng)用的開關(guān)規(guī)格不符合現(xiàn)場安裝需求；現(xiàn)場使用的“在此工作”標(biāo)示牌（導(dǎo)電材質(zhì)）不符合廣東電網(wǎng)公司配網(wǎng)安健環(huán)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“有觸電危險的場所，應(yīng)使用絕緣材料制作標(biāo)志”的規(guī)定。四、事件防范和整改措施建議（一）完善配網(wǎng)“兩票”管理。根據(jù)南網(wǎng)公司安規(guī)的要求，強(qiáng)化“兩票”培訓(xùn)，全面推行“8+2+2”工作票和“3+2”操作票管理，重點(diǎn)規(guī)范低壓工作票、搶修工作票的使用管理。低壓作業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行南網(wǎng)公司安規(guī)規(guī)定的“人員、工具及材料與設(shè)備帶電部分的作業(yè)安全距離”，對于不滿足作業(yè)安全距離要求的采取相應(yīng)的安全措施，防范人身

10、風(fēng)險。（二）加強(qiáng)承包商的資格審查，組織承包商開展南網(wǎng)公司安規(guī)、廣東電網(wǎng)公司2011年防止人身傷害重點(diǎn)措施的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，嚴(yán)格施工人員安全培訓(xùn)考核，加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督和考評，規(guī)范施工人員現(xiàn)場作業(yè)行為。（三）按照“凡事有標(biāo)準(zhǔn)，一事一標(biāo)準(zhǔn)”的要求規(guī)范急修管理，按照南網(wǎng)公司安規(guī)和佛山供電局配網(wǎng)急修規(guī)范化管理工作指引（試行）要求，梳理配網(wǎng)搶修工作流程和各節(jié)點(diǎn)工作要求，組織管理人員、生產(chǎn)班組人員、用電檢查人員等學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，定期對急修工作開展任務(wù)觀察，完善急修工作信息共享機(jī)制，強(qiáng)化急修關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督和指導(dǎo)。（四）開展人身安全教育培訓(xùn)，佛山局組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)南網(wǎng)公司安規(guī)、廣東電網(wǎng)公司2011年防止人身傷害重點(diǎn)措施和

11、本人身輕傷事件案例、近年系統(tǒng)內(nèi)的人身事故案例，強(qiáng)化員工安全技能和意識。加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督，各級領(lǐng)導(dǎo)和管理人員開展現(xiàn)場任務(wù)觀察，及時發(fā)和糾正員工的違章、違規(guī)行為。（五）開展廣東電網(wǎng)有限責(zé)任公司2015年防止人身事故專項整治行動計劃落實情況的檢查，重點(diǎn)檢查各崗位人員安全責(zé)任落實情況和外單位施工安全管理、員工安全責(zé)任意識和技能提升培訓(xùn)、安全生產(chǎn)工作節(jié)奏管理等措施落實情況。（六）責(zé)成禪城局從即日起至9月4日期間全面停工整頓。佛山局安監(jiān)部組織對禪城局開展抗戰(zhàn)勝利70周年紀(jì)念活動保供電專項督查，重點(diǎn)檢查急修管理風(fēng)險控制措施的落實情況。（七）組織生產(chǎn)一線員工開展作業(yè)風(fēng)險評估流程、評估方法及評估結(jié)果應(yīng)用等培訓(xùn)，重點(diǎn)