中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則

1、中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則（2017年版）一、病案信息完整性（100分）項(xiàng)目與分值必填項(xiàng)條件必填項(xiàng)分值基本信息（18.5 分）個(gè)人信息（15.5 分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是0.5組織機(jī)構(gòu)代碼是0.5醫(yī)療付費(fèi)方式是0.5住院次數(shù)是（多次岀入院病案號(hào) 唯一）0.5病案號(hào)是1姓名是1性別是1岀生日期是1年齡是（A 1歲）0.5月齡是（V 1歲）國(guó)籍是0.5新生兒出生體重是（岀生28天）0.5新生兒入院體重是（岀生28天）出生地是0.5籍貫是0.5民族是0.5身份證件號(hào)碼是1職業(yè)類別代碼是0.5婚姻狀況代碼是0.5現(xiàn)住址是0.5電話號(hào)碼是1現(xiàn)住址郵編是0.5戶口地址是0.5戶口地址郵編是0.5工作單位及地址是0

2、.5工作單位電話是0.5工作單位郵編是0.5聯(lián)系信息（3分）聯(lián)系人姓名是1與患者的關(guān)系代碼是0.5聯(lián)系人地址是0.5電話號(hào)碼是1診療信息（5住院情況入院途徑是13分）（9.5 分）治療類別是1入院日期時(shí)間是1入院科別是1入院病房是1轉(zhuǎn)科科別是（有轉(zhuǎn)科）0.5岀院日期時(shí)間是1出院科別是1岀院病房是1實(shí)際住院天數(shù)是1門急診診斷（4分）門急診中醫(yī)診斷名稱是1門急診中醫(yī)診斷編碼是1門急診西醫(yī)診斷名稱是1門急診西醫(yī)診斷編碼是1中醫(yī)診療（7分）實(shí)施臨床路徑是1使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制 劑是1.5中醫(yī)診療設(shè)備是1.5中醫(yī)診療技術(shù)是1.5辨證施護(hù)是1.5出院診 斷（14.5分）西醫(yī)診斷（3 分）疾病名稱是1疾病編碼

3、是1入院病情是1中醫(yī)診斷（9分）中醫(yī)主病名稱是2中醫(yī)主病編碼是2中醫(yī)主證名稱是2中醫(yī)主證編碼是2入院病情是1損傷中毒（1分）外部原因是（主要診斷為損傷或 中毒）0.5疾病編碼0.5病理診斷（1.5 分）病理診斷名稱是（送病理檢查）0.5病理診斷編碼0.5病理號(hào)0.5手術(shù)與 操作（5分）主要手術(shù) 操作（5分）手術(shù)/操作代碼11是（有手術(shù)操作）0.5手術(shù)/操作名稱12有多條手術(shù)操作時(shí) 正確選擇主要手術(shù)操 作0.5手術(shù)/操作日期時(shí)間0.5手術(shù)級(jí)別0.5手術(shù)者簽名0.5I助簽名是（手術(shù)操作有助手）0.5H助簽名0.5手術(shù)切口愈合等級(jí)0.5麻醉方式是（手術(shù)操作有麻醉）0.5麻醉醫(yī)師簽名0.5診療信息（5

4、3 分）其他（7分）藥物過敏（1.5分）有無藥物過敏是1過敏藥物是（有藥物過敏）0.5尸檢（0.5分）死亡患者尸檢是（住院死亡）0.5血型輸血 反應(yīng)（1分）ABO血型代碼是（住院輸血）0.5RhD血型代碼0.5離院方式（1.5分）離院方式是1擬接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱是（有明確接受醫(yī)療機(jī) 構(gòu)）0.5再住院計(jì) 劃（1.5分）岀院31天內(nèi)再住院標(biāo) 志是1岀院31天內(nèi)再住院目的是（有再住院計(jì)劃）0.5顱腦損傷 昏迷（1分）入院前昏迷時(shí)間是（顱腦損傷昏迷）0.5入院后昏迷時(shí)間0.5簽名（6分）科主任簽名是三級(jí)醫(yī)院可由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽1主任（副主任）醫(yī)師簽名是1主治醫(yī)師簽名是1住院醫(yī)師簽名是1責(zé)任護(hù)士簽名是1編

5、碼員簽名是1費(fèi)用信息（28.5 分）住院費(fèi)用（元）（2分）住院總費(fèi)用（元）是1自付費(fèi)用是1綜合醫(yī)療服務(wù)類（4分）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)是0.5中醫(yī)辯證論治費(fèi)是1中醫(yī)辨證論治會(huì)診費(fèi)是1一般治療操作費(fèi)是0.5護(hù)理費(fèi)是0.5其他費(fèi)用是0.5診斷類病理診斷費(fèi)是0.5（2分）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)是0.5影像學(xué)診斷費(fèi)是0.5臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)是0.5治療類（2.5 分）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)是0.5臨床物理治療費(fèi)是0.5手術(shù)治療費(fèi)是0.5麻醉費(fèi)是0.5手術(shù)費(fèi)是0.5康復(fù)類（0.5分）康復(fù)費(fèi)是0.5中醫(yī)類（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）（8分）中醫(yī)診斷費(fèi)是1費(fèi)用信息（28.5 分）中醫(yī)治療費(fèi)是2中醫(yī)外治費(fèi)是0.5中醫(yī)骨傷治療費(fèi)是0.5針刺與

6、灸法治療費(fèi)是0.5中醫(yī)推拿治療費(fèi)是0.5中醫(yī)肛腸治療費(fèi)是0.5中醫(yī)特殊治療費(fèi)是0.5中醫(yī)其他治療費(fèi)是1中藥特殊調(diào)配加工費(fèi)是0.5辨證施膳費(fèi)是0.5西藥類（1分）西藥費(fèi)是0.5抗菌藥物費(fèi)用是0.5中藥類（4分）中成藥費(fèi)是1醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi)是1中草藥費(fèi)是2血液和血液制品類（2.5 分）血費(fèi)是0.5白蛋白類制品費(fèi)是0.5球蛋白類制品費(fèi)是0.5凝血因子類制品費(fèi)是0.5細(xì)胞因子類制品費(fèi)是0.5耗材類（1.5 分）檢查用一次性醫(yī)用材 料費(fèi)是0.5治療用一次性醫(yī)用材 料費(fèi)是0.5手術(shù)用一次性醫(yī)用材 料費(fèi)是0.5其他類（0.5分）其他費(fèi)是0.5100、邏輯性校驗(yàn)指標(biāo)岀生日期 =入院日期岀院日期 =入院日期住

7、院天數(shù)=(岀院日期-入院日期),且=1入院日期=手術(shù)日期 =岀院日期血費(fèi)0時(shí)，RH非空；岀院情況=4死亡的，尸檢非空且值域范圍：1-2 ;總費(fèi)用=(1) + ( 2) + ( 3) + ( 26)住院天數(shù)1,(1) 一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)0；住院天數(shù)1,(3)護(hù)理費(fèi)0;(10)手術(shù)治療費(fèi)0時(shí)，手術(shù)編碼非空；麻醉方式0時(shí)，麻醉費(fèi)0 ;手術(shù)治療費(fèi) =麻醉費(fèi)+手術(shù)費(fèi)治療類別為1或2且住院天數(shù)1時(shí)，(12)中醫(yī)診斷+(13)中醫(yī)治療+(14)中醫(yī)其他0治療類別為1或2且住院天數(shù)1時(shí)，(13)中醫(yī)治療+ ( 16)中成藥費(fèi)+ (17)中草藥費(fèi)0住院天數(shù)1, ( 23)檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)+ ( 24)治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)+ ( 25)手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)0住院天數(shù)1, (26)其他類 總費(fèi)用治療類別為1或2時(shí)，疾病編碼-中醫(yī)主病?；蛑委燁悇e為3時(shí)，疾病編碼-西醫(yī)主要診斷治療類別為1或2時(shí)，入院病情-中醫(yī)主病。或治療類別為3時(shí)，入院病情-西醫(yī)主要診斷治療類別為1或2時(shí)，岀院情況-中醫(yī)主病?；蛑委燁悇e為3時(shí)，岀院情況-西醫(yī)主要診斷治療類別為1或2 時(shí)，門(急)診疾