產科單位申請表 - 瑞安審批服務網

1、表1 母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機關：瑞安市衛(wèi)生局申請單位：瑞安市××衛(wèi)生院地址: ××市××路（街、大道）××號機構類別：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有制形式：集體申請技術服務項目助產技術 結扎手術早期終止妊娠手術（包括人流、藥流）中晚期終止妊娠手術（僅限市人民醫(yī)院和市婦幼保健院）婚前醫(yī)學檢查（由溫州市衛(wèi)生局審批）其他項目 提交文件目錄：1、申請文件和可行性報告；2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證及其副本的復印件；3、科室有關人員的執(zhí)業(yè)證書和母嬰保健技術考核合格證書復印件；4、科室設計分布圖、基本儀器設備等有關材料；5、有關管理制

2、度（包括分娩室管理制度、人流室管理制度、搶救與轉診制度、不良反應登記報告制度、消毒隔離制度等）；6、法人代表證明材料或身份證復印件。以上材料共計 件。申請單位 瑞安市××衛(wèi)生院 （章）*年 * 月 * 日表2 母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位 瑞安市××衛(wèi)生院 （章）法定代表人 ×××× （章）登記號機構性質：非營利性（政府辦）申請日期 * 年 * 月 * 日批準文號 字( ) 第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、醫(yī)療機構代碼，按照衛(wèi)

3、統(tǒng)發(fā)（1991）第6 號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、表2-1 隸屬關系，在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填1個。4、表2-1 所有制形式，在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填1個。5、表2-1 服務對象，填寫要求同4。6、表2-1 法定代表人：醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、表2-2 在科室設置情況表的內用劃“”方式填報。8、表2-2 醫(yī)療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到

4、一級服務科目，未開展的服務科目不必填報。9、表2-3 在每項空格填寫相應項目的人數(shù)。10、表2-3 人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術考核合格證書的醫(yī)療保健技術人員。11、表2-4 設備：醫(yī)療保健機構按照母嬰保健專項技術服務基本標準規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。表2-1 醫(yī)療保健機構簡況機構名稱瑞安市××衛(wèi)生院機構評審批準等級 級 等登記號(醫(yī)療機構代碼) 所有制形式 (1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 ( 2 )隸屬 (1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬 (3)直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)(盟)屬關系 (4)省轄市區(qū)、地

5、轄市屬 (5)縣(旗)屬 (6)街道辦事處屬 (7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 (8)村屬 (9)其他 ( 7 )主管單位名稱 瑞安市衛(wèi)生局服務對象 (1)社會 (2)內部 (3)境外人員 (4)社會境外人員 ( 1 )機構地址××市××路（街、大道）××號電話××××傳真××××郵政編碼 325*法定代表人姓名 ×× 性別男 女主要負責人姓名 ×× 性別男 女出生年月 ×× 專業(yè) ×× 出生

6、年月 ×× 專業(yè) ×× 職務 ×× 職稱 ×× 職務 ×× 職稱 ×× 最高學歷 ×× 最高學歷 ×× 服務方式 設區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) 5張備注表2-2 醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表請在中“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注01. 01. 0101. 0201. 0301. 0401. 0501. 0601. 0702.02. 0102. 0202. 0302. 0402. 0502.

7、0602. 0703.03.0103.0204.04.0104.0204.0304.0404.0504.0605.05.0105.0205.0305.0405.0505.0605.0705.0805.0905.1005.1105.1205.13婦女保健科青春期保健圍產期保健更年期保健婦女心理行為婦女營養(yǎng)女職工職業(yè)保健其他 兒童保健科集體兒童保健兒童生長發(fā)育兒童營養(yǎng)兒童心理行為兒童五官保健兒童康復其他婚檢?？颇行曰闄z女性婚檢婦產科婦科產科 計劃生育內分泌生殖健康其他兒科新生兒急救小兒傳染病小兒消化小兒呼吸小兒心臟病小兒腎病小兒血液病小兒神經病學小兒內分泌小兒遺傳病小兒免疫小兒營養(yǎng)不良性疾病防治其

8、他06.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17.17.0117.0217.0317.0417.0517.0618.19.內 科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮膚科精神科傳染科麻醉科（手術室）醫(yī)學檢驗科常規(guī)檢驗生化檢驗內分泌檢驗臨床免疫遺傳檢驗：細胞檢驗 分子檢驗其他病理科醫(yī)學影像科線診斷專業(yè)超聲診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經肌肉電圖專業(yè)其他中醫(yī)科其他表2-3 人員情況職工總數(shù) 50人 其中衛(wèi)生技術人員數(shù) 40人 行政后勤人員數(shù) 10人婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士11兒童保健科主任醫(yī)師

9、副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女 男女 男女 1 男女 男1女 男婦產科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產士123兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士1遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員11醫(yī)技科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術員2護理員專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員19表2-4 母嬰保健技術服務儀器設備情況婚前醫(yī)學檢查設備有（數(shù)）產前診斷、遺傳病診斷設備有（數(shù)）設備項目名稱(1)婦科檢查臺、檢查床*(1)B型超聲診斷儀*(2)男、

10、女婚檢常規(guī)器械*(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡*(3)聽診器、血壓、體重計*(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱*(4)化驗和X光機輔助設備*(4)普通電冰箱、普通離心機*(5)其他*(5)自動純水蒸餾器、負壓吸引器*終止妊娠、結扎手術設備有*（數(shù)）(6)超凈工作臺*(1) 手術床、器械臺、柜*(7)大容量普通、臺式高速離心機*(2)負壓吸引器、沖洗設備*(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱1*(3)照明燈、紫外線消毒燈*(9) 低壓、高壓電泳儀*(4)常用消毒藥品或制劑*(10) 恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器*(5)必備搶救設施及物品*(11) 普通天平、分析天平*(6)手術包*(12) PCR熱循環(huán)儀、液體

11、混合器*(7)供血、配血、輸血設備*(13) 磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器*(8) 供氧、搶救監(jiān)護設備*(14) 三用紫外分析儀*(9) 消毒設施（高壓滅菌鍋）*(15) 紫外分光、熒光分光光度計*(10)有關檢驗等輔助設施*(16) 酶標儀、同位素檢測儀*(11)轉送危、重病人設備*(17) 其他注：欄目不夠請另附頁表2-5 提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱1、母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表2、申請可行性報告3、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件（加蓋公章）4、從事母嬰保健人員的執(zhí)業(yè)證書和母嬰保健技術考核合格證書復印件5、用房圖紙6、設備、設施清單7、人員清單8、操作規(guī)程9、工作制度上級主管部門簽署意見 年 月 日 （章）表2-6 審查、主管科室意見、局長核批審 查人 員意 見 簽字： 年 月 日主 管科 室意 見 簽字： 年 月 日分 管局 長審 批 簽字： 年 月 日局 長核 批簽字： 年 月 日表2-7 核準登記事項登記號 醫(yī)療保健機構類別：名稱：地址