從血液動(dòng)力學(xué)角度探討中醫(yī)脈象形成機(jī)制的研究現(xiàn)狀及思考

1、從血液動(dòng)力學(xué)角度探討中醫(yī)脈象形成機(jī)制的研究現(xiàn)狀及思考作者：燕海霞，王憶勤*，宮愛民，李福鳳，付晶晶作者單位：(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203) 【摘要】 中醫(yī)脈診是臨床診察病情、辨別病證的重要診斷方法之一。有研究表明中醫(yī)脈象形成與心血管系統(tǒng)的狀態(tài)密切相關(guān)，從血液動(dòng)力學(xué)角度探討中醫(yī)脈象形成機(jī)制的研究已取得一定成果。文章就近十余年從血液動(dòng)力學(xué)角度開展的中醫(yī)脈象形成機(jī)制研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并提出進(jìn)一步研究的思路。 【關(guān)鍵詞】 中醫(yī); 脈象; 血液動(dòng)力學(xué); 機(jī)制; 研究現(xiàn)狀Research and Thinking on Formation Mechanism of TCM Pulse by Hem

2、odynamic AnalysisYAN Hai?xia,WANG Yi?qin*,GONG Ai?min,LI Fu?feng,FU Jing?jing(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203,China)Abstract：Pulse diagnosis is one of TCM diagnosis methods to examine illness and recognize syndrome in clinic.Prior studies have demonstrated that th

3、ere is significant correlation between TCM pulse and status of cardiovascular system.Considerable achievement have been made in formation mechanism of TCM pulse by hemodynamic analysis.General survey in study of pulse by hemodynamic methods was reviewed and idea for further research was proposed in

4、this paper.Key words：TCM; Pulse; Hemodynamics; Mechanism; Research status脈診是中醫(yī)臨床獨(dú)具特色的一種診斷方法。脈象的產(chǎn)生與心臟的搏動(dòng)、心氣的盛衰、脈道的通利和氣血的盈虧直接相關(guān)。現(xiàn)代研究表明，心室的周期性收縮與舒張所導(dǎo)致的主動(dòng)脈的一張一縮將以波的形式自主動(dòng)脈根部出發(fā)沿著動(dòng)脈管傳播，這種波就是脈搏波1。中醫(yī)脈診中常用的寸口診法即是這種脈搏波在橈動(dòng)脈處顯現(xiàn)的部位(深淺)、速度(快慢)、振幅(強(qiáng)度)、周期(節(jié)律性)和波形(形態(tài))的綜合反映2，3。因此，要真正理解中醫(yī)脈象的形成機(jī)制，必須借助于血液動(dòng)力學(xué)原理和方法進(jìn)行深入分析。近

5、年來，已有學(xué)者從血液動(dòng)力學(xué)角度開展了中醫(yī)脈象的形成機(jī)制研究。本文就近十余年從血液動(dòng)力學(xué)角度開展的中醫(yī)脈象形成機(jī)制研究現(xiàn)狀作一綜述。1 分析不同脈象的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變1.1 脈位異常類脈象馬良宵等4應(yīng)用MRI和B超等影像學(xué)方法研究浮脈和沉脈的脈“形”屬性特征。研究采用NX-8型可視化脈診信息采集分析儀及Magnetom Avanto 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀觀察寸口橈動(dòng)脈血管的運(yùn)動(dòng)，測(cè)定反映脈“形”屬性的相關(guān)指標(biāo)。研究結(jié)果提示：脈位浮變時(shí)寸口橈動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，其橫截面的直徑和面積均明顯增大，均呈現(xiàn)脈形屬性偏寬的改變;脈位沉變時(shí)，血管口徑、面積均減少，呈現(xiàn)脈形屬性偏窄的改變。牛淑冬等5在此基礎(chǔ)上又

6、加入SONOS-1000型彩色多普勒血流顯像儀測(cè)定了浮脈和沉脈的血流動(dòng)力學(xué)的其他相關(guān)指標(biāo)。研究結(jié)果提示，浮脈者橈動(dòng)脈最大血流速度、平均血流速度減小，心率加快，平均動(dòng)脈壓、脈壓減小;沉脈者橈動(dòng)脈最大血流速度、平均血流速度、收縮期、舒張期血流峰值均顯著減小，阻力指數(shù)明顯增大，平均動(dòng)脈壓、總外周阻力升高，脈壓、每搏輸出量減少，心指數(shù)下降。因此認(rèn)為脈位的形成與心臟泵血量、血管張力及外周阻力、脈管系統(tǒng)的血流充盈、切脈局部血管的管徑及橫截面積、軸心位移幅度、管上組織厚度等因素有關(guān)。1.2 脈率/脈律異常類脈象王志耘等8研究發(fā)現(xiàn)結(jié)代脈者的腦血流圖表現(xiàn)為血流緩慢，速度下降以及高阻力改變。結(jié)代脈常見于臨床有各種

7、期前收縮的病人，一方面心室收縮時(shí)間提前，回心血量減少，致每搏輸出量減少，血液壓力下降，從而使遠(yuǎn)端血流速度下降;另一方面，由于早搏后長(zhǎng)時(shí)間的代償間期，使舒張末期血流速度下降更低，阻力增加，引起低速高阻的血流改變。因此認(rèn)為結(jié)代脈的形成與低速高阻的血流狀態(tài)有關(guān)系。1.3 脈形異常類脈象澀脈：陳冬志等9觀察了澀脈脈圖和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)間的關(guān)系，認(rèn)為澀脈的形成機(jī)制可能與心肌收縮力減弱、心輸出量下降、動(dòng)脈順應(yīng)性降低和總外周阻力增大有關(guān)。路永平等10研究發(fā)現(xiàn)澀脈的形成與心肌收縮力減弱、心輸出量下降、血流量減少、流速減慢、動(dòng)脈順應(yīng)性降低及總外周阻力增高有關(guān)。趙玉霞等11研究認(rèn)為左室射血速度減慢，心輸出量顯著下降

8、，周圍血管阻力增高是澀脈形成的血液動(dòng)力學(xué)機(jī)理?；}：陳冬志等12觀察了妊娠滑脈和病理滑脈脈圖參數(shù)和血液流變學(xué)指標(biāo)間的關(guān)系。研究結(jié)果表明：妊娠滑脈組血液流變學(xué)各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)較病理滑脈組低，表明其血液黏滯性較后者更低，這可能是妊娠滑脈和病理滑脈兩種滑脈脈象應(yīng)指圓滑程度不同的血液流變學(xué)基礎(chǔ)。張齊昌等13應(yīng)用超音波血流計(jì)對(duì)滑脈和平脈進(jìn)行脈象客觀化的研究。研究結(jié)果提示，滑脈者由于血管彈性好，回縮速度快，血流順暢，波多與主波相重合，與重搏波形成雙峰波，且主波寬度近于平脈，降中峽接近基線。何玉萍等14探討了心腦血管病滑脈者心血管功能的改變，分析了71例滑脈冠心病、中風(fēng)病患者脈象圖的心功能指標(biāo)，并與126例非滑

9、脈者進(jìn)行比較，結(jié)果表明：滑脈組患者主要表現(xiàn)在左心泵力減弱、有效循環(huán)量不足、動(dòng)脈硬化、肺動(dòng)脈高壓高阻。路永平等10的研究發(fā)現(xiàn)，病理性滑脈的形成主要與肢體末梢血管擴(kuò)張、動(dòng)脈順應(yīng)性稍增大，心率加快等有關(guān);生理性滑脈的形成，還伴有心輸出量增大和總外周阻力減少等因素。趙玉霞等11研究發(fā)現(xiàn)，二尖瓣狹窄合并二尖瓣返流或主動(dòng)脈瓣返流并表現(xiàn)為滑脈者，其血液動(dòng)力學(xué)改變?yōu)樽笫疑溲獣r(shí)間加快，心輸出量較高，血液返流入左房或左室以及周圍血管的阻力降低，認(rèn)為這些因素是滑脈形成的血液動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。馬良宵等4應(yīng)用NX-8型可視化脈診信息采集分析儀及Magnetom Avanto 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀觀察寸口橈動(dòng)脈血管的運(yùn)動(dòng)，

10、發(fā)現(xiàn)滑脈患者寸口橈動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，其橫截面的直徑和面積均明顯增大，均呈現(xiàn)脈形屬性偏寬的改變。張永賢等15探討了年青正常人出現(xiàn)滑脈的機(jī)制，認(rèn)為其血管彈性良好，內(nèi)膜壁柔滑，外周阻力正常，心臟功能正常，血液黏滯度降低，致使血流速度加快，而呈現(xiàn)的血管舒縮迅速，脈搏起落快速之狀態(tài)，因此醫(yī)生指下感覺脈搏來去圓滑流利，如切滑動(dòng)滾珠。張齊昌等13應(yīng)用超音波血流計(jì)對(duì)弦脈和平脈進(jìn)行脈象客觀化的研究。研究結(jié)果提示，弦脈者多見于高血壓病、動(dòng)脈硬化(特別是主動(dòng)脈硬化)，由于血管彈性差，主動(dòng)脈壓力增高持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，主波下降緩慢，較早在主波下降時(shí)出現(xiàn)重搏前波，使主波總寬度與平脈相比有顯著性差異。弦脈出現(xiàn)的寬大主波與端直以長(zhǎng)的

11、指感相應(yīng)。徐芳等16應(yīng)用彩色超聲診斷儀對(duì)20例弦脈者的橈動(dòng)脈及20例非弦脈者的橈動(dòng)脈進(jìn)行了定量化分析，結(jié)果是弦脈者的橈動(dòng)脈血流收縮期最大峰值速度、阻力指數(shù)、血流加速斜率和血容量均明顯高于非弦脈者，而舒張期最大峰值速度則低于非弦脈者。這些特點(diǎn)與弦脈“端直以長(zhǎng)，如按琴弦”的指感是密切相關(guān)的。路永平等10的研究認(rèn)為病理性弦脈的形成是由于總外周阻力升高、動(dòng)脈順應(yīng)性降低所致，而且常伴有心輸出量減少。趙玉霞等11的研究結(jié)果提示，單純性二尖瓣狹窄的患者脈象主要表現(xiàn)為弦脈，從血流動(dòng)力學(xué)測(cè)值來看，其血液動(dòng)力學(xué)改變是以心輸出量下降，周圍血管阻力代償性的增高為特點(diǎn)，認(rèn)為這也是弦脈形成的血液動(dòng)力學(xué)機(jī)理。鄭軍等17進(jìn)行

12、了踝-臂血壓差與弦脈評(píng)估動(dòng)脈硬化的對(duì)比研究。踝-臂血壓差評(píng)估法是對(duì)國(guó)外近年來興起的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度和心血管事件預(yù)測(cè)指標(biāo)踝-臂血壓指數(shù)的改進(jìn)。研究結(jié)果顯示踝-臂血壓差和弦脈對(duì)動(dòng)脈硬化均有較好的評(píng)估價(jià)值。因此認(rèn)為弦脈與動(dòng)脈硬化的關(guān)系極為密切。1.4 脈勢(shì)異常類脈象路永平等10研究認(rèn)為芤脈的形成是由于有效循環(huán)血量減少、心臟和大動(dòng)脈均充盈不足，心每搏輸出量減少所致。馬良宵等4應(yīng)用NX-8型可視化脈診信息采集分析儀及Magnetom Avanto 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀觀察寸口橈動(dòng)脈血管的運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)芤脈患者寸口橈動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，其橫截面的直徑和面積均明顯增大，均呈現(xiàn)脈形屬性偏寬的改變。2 不同脈

13、象對(duì)應(yīng)的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較2.1 不同類型的弦脈血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較岳沛平等19將臨床弦脈分為弦(斜寬)、弦(平寬)、弦(圓寬)、弦(后凸)不同類型的弦脈。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從弦弦，外周阻力R逐漸增大，血管順應(yīng)性逐漸減小，血管內(nèi)壓力逐漸增高，同時(shí)每搏輸出量和每分輸出量逐漸減少，提示隨著外周阻力增高、血管的順應(yīng)性降低，左心室負(fù)荷增大，心臟的射血功能明顯下降。由此也可以推測(cè)，從弦弦，血管內(nèi)壓力逐漸增高主要是由于毛細(xì)血管前動(dòng)脈痙攣，外周阻力增高所致，并不是心輸出量的增加所致的。不同類型弦脈的血管內(nèi)壓力、外周阻力、血管順應(yīng)性所存在的差異是導(dǎo)致其脈象緊張度變化的決定因素。2.2 其他不同類別脈象的血流動(dòng)力學(xué)參

14、數(shù)比較劉正萍等20檢測(cè)了臨床155例患者的每搏輸出量、平均動(dòng)脈壓、血管順應(yīng)度、血管彈性擴(kuò)大系數(shù)、血管總外周阻力五項(xiàng)指標(biāo)。研究結(jié)果提示：細(xì)弱脈組的平均動(dòng)脈壓低于弦脈組及滑脈組;弦脈組的血管順應(yīng)度低于細(xì)弱脈及滑脈組。趙玉霞等21檢測(cè)了219例患者的多普勒超聲心動(dòng)圖和橈動(dòng)脈脈圖，記錄受試者左側(cè)橈動(dòng)脈脈圖和肱動(dòng)脈血壓，測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑和主動(dòng)脈最大血流速度，計(jì)算10項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并與平脈、弦脈、滑脈、弦滑脈和澀脈進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的對(duì)比分析。研究結(jié)果顯示：平脈組心率、心律、心輸出量及周圍血管阻力均為正常;弦脈組心輸出量輕度降低、周圍血管阻力明顯升高、左室射血時(shí)間延長(zhǎng);滑脈組心輸出量增高、心率及左室

15、射血速度加快、周圍血管阻力正常或偏低;弦滑脈的血液動(dòng)力學(xué)改變介于弦脈與滑脈之間;澀脈組心輸出量明顯下降、左室射血速度減慢，外周阻力明顯上升。3 其他張治國(guó)等22探討了橈動(dòng)脈周期運(yùn)動(dòng)過程中其橫切面固靠性、軸心運(yùn)動(dòng)軌跡所形成的角度與脈象流利度之間的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，不同流利度的脈象的橈動(dòng)脈橫切面軸心運(yùn)動(dòng)軌跡的幀間角度平均值、幀間固靠性變化率存在著一定的差異，橈動(dòng)脈橫切面幀間固靠性變化率和軸心運(yùn)動(dòng)軌跡的幀間角度平均值可以作為初步判別流利度的一個(gè)參數(shù)?？字O等23研制了心血管系統(tǒng)數(shù)學(xué)模型，以考察心血管系統(tǒng)參數(shù)改變對(duì)橈動(dòng)脈脈搏波波形的影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心率增加不僅對(duì)脈搏波時(shí)間特征值有影響，而且對(duì)幅度特

16、征值也有影響;心臟收縮力增加使脈搏波的上升支變陡，重搏前波高度、重搏波高度增加;隨著血液粘度增加，動(dòng)脈內(nèi)血流阻力增大，脈搏波波形由滑脈向弦脈變化;血管彈性模量增加使主波寬度增加，重搏前波、降中峽上升。4 問題與展望從血液動(dòng)力學(xué)角度研究中醫(yī)脈象的形成機(jī)制已經(jīng)取得一定進(jìn)展。如對(duì)臨床常見的弦脈、滑脈的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變的研究較為深入，研究結(jié)果與脈象的臨床意義及指感特征較為一致。目前存在的問題及進(jìn)一步的研究思路：針對(duì)更多類別脈象的血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制研究：目前對(duì)弦脈、滑脈的研究較為深入，其次是澀脈、促、結(jié)、代脈等，對(duì)于其他脈象的血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制研究不多。因此，應(yīng)針對(duì)臨床其他類別的脈象開展血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制研究，為

17、全面解釋中醫(yī)脈象的形成機(jī)制奠定基礎(chǔ)。結(jié)合臨床病證開展中醫(yī)脈象的血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制研究：脈象是臨床辨別病證的重要依據(jù)之一。因此，臟腑氣血發(fā)生變化時(shí)必然在脈象上有所體現(xiàn)。目前開展的脈象血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制研究多是通過檢測(cè)某種脈象的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變來實(shí)現(xiàn)的。根據(jù)中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，臨床往往會(huì)出現(xiàn)同一種疾病不同證型可見不同脈象、不同疾病也可見同一種脈象。因此應(yīng)結(jié)合臨床病證開展中醫(yī)脈象的血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制研究。研究結(jié)果應(yīng)推廣到臨床應(yīng)用：如上所述，不同的脈象對(duì)應(yīng)的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)有差異。因此，中醫(yī)師指下脈象特征可能對(duì)應(yīng)不同的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。目前心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率都逐年上升，心腦血管疾病的診斷方法往往價(jià)格昂貴或檢測(cè)方

18、法繁瑣，甚至有些是有創(chuàng)的。如果通過簡(jiǎn)便易行的中醫(yī)脈診實(shí)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)心腦血管疾病的準(zhǔn)確診斷，必將為廣大心腦血管疾病患者造福?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Nichols WW, ORourke MF: McDonalds Blood Flow in Arteries: Theoretic, Experimental and Clinical PrinciplesM.5th ed. Edward Arnold, London, 2005: 136.2 柳兆榮，李惜惜.關(guān)于脈圖的分析J.中國(guó)科學(xué)(B輯)，1983，(2)：131.3 柳兆榮，李惜惜.血液動(dòng)力學(xué)原理和方法M.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，1997：68.4