康復(fù)評(píng)定量表匯總

1、1 .伯格氏平衡量表Berg Balance Test2 .平衡量表3 .簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法4 .功能獨(dú)立性評(píng)定FIM 量表5 .昏迷量表GCS6簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表MMSE7 .抑郁自評(píng)量表DSD8 .焦慮自評(píng)量表SAS9 .日常生活活動(dòng)ADL10 .漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查表ABC法11 .Holden步行功能分級(jí)12修訂Ashworth痙攣評(píng)定量表13心功能評(píng)定14肺功能評(píng)定15關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定ROM16脊髓損傷運(yùn)動(dòng)評(píng)分記錄表17脊髓損傷感覺評(píng)分記錄18改良 Rankin 量表Modified Rankin Scale19美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 NIH Stroke Scale

2、, NIHSS .20中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表199521 歐洲卒中量表The European Stroke Scale, ESS伯格氏平衡量表Berg Balance Test姓名：性別： 年齡： 科室：床號(hào):住院號(hào)：主訴：診斷：二筋牛4甘休彼1坐到站.指令：請(qǐng)?jiān)囍?、用手支撐站起來.用有扶手的椅子4能夠不用手支撐站起并且自己站穩(wěn)3能夠單獨(dú)用手支撐站起2能在嘗試幾次之后用手支撐站起1需些微幫助下才可站起或站穩(wěn)0需要中度的或大量的幫助才站起,啟力2.獨(dú)立站立. 指令：請(qǐng)盡量站穩(wěn).4能平安地站2分鐘3需在監(jiān)督下才站2分鐘2 /、需要支撐能站30秒1嘗試幾次之后才甫旨在不需支撐下站

3、 30秒0無法在沒有幫助下站30秒注:如果受試者能在沒有支撐物的情形下站兩分鐘,那么第3項(xiàng)坐姿不扶測(cè)分,繼續(xù)進(jìn)行第4個(gè)站到坐的工程.能給滿3.獨(dú)立坐.如可支撐T地上或小黨子上坐著/、扶.指令：請(qǐng)將雙手抱于胸前坐兩分鐘.4能安穩(wěn)且平安地坐兩分鐘3在監(jiān)督下能坐兩分鐘2能坐30秒1能坐10秒鐘0無法在沒有支撐下坐10秒鐘4.站到坐. 指令：請(qǐng)坐下.4能在手的些微甚至沒有幫助之下,平安地坐下3需用手限制坐下速度2需用腿的反面抵著椅子來限制坐下1能自己坐下,但坐卜來的過程中無法將身體 坐下速度限制好0需要協(xié)助才能坐下5.床-椅轉(zhuǎn)移.指令：準(zhǔn)備數(shù)張椅子以供轉(zhuǎn)位.要求受試者轉(zhuǎn)位至一有<_+扶手及f扶手

4、的位子.可能需要用到兩張椅子一張有扶手,一張無扶手或一張床及一張椅子.床才一4能在手的些微幫助下平安地轉(zhuǎn)位3需用手幫助始能平安地轉(zhuǎn)位2需在言語(yǔ)的引導(dǎo)或監(jiān)督下始能轉(zhuǎn)位1需一人幫助始能轉(zhuǎn)位0需兩人幫助或指導(dǎo)始能轉(zhuǎn)位6.閉上眼睛并維持站姿/、扶.指令：請(qǐng)閉上眼睛并站好持續(xù) 10秒鐘4能平安地站好并持續(xù)10秒鐘3能在監(jiān)督下站好并持續(xù)10秒鐘2能站好3秒鐘1無法保持閉眼3秒鐘,但可站穩(wěn)0需要幫助以預(yù)防跌倒7.雙腳并攏并維持站姿不扶.指令：請(qǐng)將雙腳并攏,不扶任何東西站好4能單獨(dú)并攏雙腳,平安地站一分鐘3在監(jiān)督下能單獨(dú)并攏雙腳,站一分鐘2能單獨(dú)并攏雙腳但無法維持30秒鐘1需協(xié)助始能并攏雙腳但可站15秒鐘0需

5、協(xié)助始能并攏雙腳且無法維持15秒鐘8 .站姿手前伸. 指令：抬起手臂至90度,將手臂與手指伸直并盡量 往前伸.受試者手臂抬至90度時(shí),施測(cè)者將尺規(guī)置于受試者手指 末端.當(dāng)受試者手臂往前伸展時(shí),手指不可觸碰尺規(guī).記錄受試者 往前伸展之最遠(yuǎn)距離.可能的話請(qǐng)受試者使用雙臂,以預(yù)防受試者 轉(zhuǎn)動(dòng)身體.4能自信地往前伸展25公分以上3能平安地往前伸展12公分以上2能平安地往前伸展5公分以上1需在監(jiān)督下始能往前伸展0伸展時(shí)失去平衡或需外力支持9 .由站姿撿起地上的東西.指令：撿起置于腳前的鞋子或拖鞋.4能平安輕易地?fù)炱鹜闲?需在監(jiān)督下才能撿起拖鞋2無法撿起拖鞋,但可彎腰兒乎可以碰到拖鞋2.5-5cm左右,且

6、可自己保持平衡1無法撿起拖鞋且在嘗試時(shí)需要監(jiān)督0無法嘗試或需協(xié)助以免失去平衡或跌倒10.站著轉(zhuǎn)頭向后看. 指令：把頭轉(zhuǎn)向你的左邊,往你的正前方看.然后向右邊重復(fù)一次.測(cè)試者可在受試者正前方舉起一物供其注視,以鼓勵(lì)其轉(zhuǎn)頭的動(dòng)作更流暢.4能夠往兩側(cè)向后看并且重心轉(zhuǎn)移的很好3只能往一側(cè)回頭向后看,往另一側(cè)看時(shí)重心轉(zhuǎn)移得較少2只能轉(zhuǎn)頭至側(cè)面但能維持平衡1轉(zhuǎn)頭時(shí)需要監(jiān)督0需要扶持以預(yù)防失去平衡或跌倒11.轉(zhuǎn)圈走360度.指令：轉(zhuǎn)一圈走360度.停不來.換另一個(gè)方向再轉(zhuǎn)一圈走360度.4每側(cè)皆能夠在4秒內(nèi)平安地轉(zhuǎn)360度3在4秒內(nèi)只能平安地往一側(cè)轉(zhuǎn)360度2能夠平安地轉(zhuǎn)360度但非常緩慢1轉(zhuǎn)圈時(shí)需要密切地

7、監(jiān)督或口頭提醒0轉(zhuǎn)圈時(shí)需要協(xié)助12.于站姿兩腳交替踩放在階梯或凳子上.指令：兩腳交替放在階梯或凳子上,繼續(xù)宜到兩腳都踏到階梯或凳子四次為止.4能夠單獨(dú)且平安地站立,并在 20秒內(nèi)完成八步3能夠單獨(dú)站立,但需超過20秒始能完成八步2可在監(jiān)督下完成四步而/、需要協(xié)助1在稍微協(xié)助下能夠完成兩步以上0需要協(xié)助以預(yù)防跌倒或無法嘗試13.兩腳前后站.指令：向受試者示范將一只腳放在另一只腳的正前方.假設(shè)您覺得無法將一腳放在另一腳正前方,試著把一腳盡量往前踏,讓你的前腳跟超過后腳腳趾.步伐長(zhǎng)度如果超過另一只腳的長(zhǎng)度而且步寬接近受試者的正常步寬,就記為3分.4能夠單獨(dú)把一腳放在另一腳的正前方并維持 30秒3能夠

8、單獨(dú)把一腳放在另一腳前面并維持 30秒2能夠單獨(dú)踏出一小步走并維持 30秒1踏步時(shí)需要幫助但可維持15秒0往前踏或站立時(shí)失去平衡14.單腳站.指令：/、要扶東西用單腳站,愈久愈好.4能夠單獨(dú)把腿抬起超過10秒以上3能夠單獨(dú)把腿抬起并維持5-10秒2能夠單獨(dú)把腿抬起,并維持3秒或3秒以上1能嘗試抬腿少于3秒但仍能維持單獨(dú)站立0無法嘗試或需要協(xié)助以預(yù)防跌倒總分/最高分?jǐn)?shù)/56【在不使用輔具情況下,取較低分?jǐn)?shù)計(jì)分】評(píng)定日期:評(píng)定者: :地址:*0平衡量表姓名：性別： 年齡： 科室：床號(hào)： 住院號(hào):主訴:診斷:序號(hào)評(píng)定工程評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)得分I無支撐坐位能保持平衡,超過5分鐘2能保持平衡,但時(shí)間短,少于

9、5分鐘1不能保持平衡0R健側(cè)展翅反響反響止常2健肢后/、完全反響1被推動(dòng)時(shí),無肩外展及伸肘0m患側(cè)展翅反響患肢后正常反響2患肢后/、完全反響1被推動(dòng)時(shí),患肢無外展級(jí)伸肘0IV支撐下站立由他人稍給支撐即能站立1分鐘2在他人的最大支撐卜可站立1不能站立0V無支撐站立能平衡站立1分鐘以上2不能站立1分鐘以上1不能站立0VI健肢站立維持平衡多于9秒2維持平衡4-9秒1維持平衡少于1-2秒0VU患肢站立維持平衡多于9秒2維持平衡4-9秒1維持平衡少于1-2秒0總分評(píng)定日期：評(píng)定者： :地址:簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法姓名：性別： 年齡： 科室：床號(hào)： 住院號(hào): 主訴:診斷:0分1分2分得分I

10、 上肢 坐位1 .啟龍反射活動(dòng)(1)肱二頭肌/、引起反射活動(dòng)能引起反射活動(dòng)(2)肱三頭肌/、引起反射活動(dòng)能引起反射活動(dòng)2.屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(3)肩上提完全不能進(jìn)行局部完成無停頓地充分完成(4)肩后縮完全不能進(jìn)行局部完成無停頓地充分完成(5)肩外展?90度完全不能進(jìn)行局部完成無停頓地充分完成(6)肩外旋完全不能進(jìn)行局部完成無停頓地充分完成(7)肘屈曲完全不能進(jìn)行局部完成無停頓地充分完成(8)前臂完全不能進(jìn)行局部完成無停頓地充分旋后完成3.伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(9)肩內(nèi)收、內(nèi)旋完全不能進(jìn)行局部完成無停頓地充分完成(10)肘伸展完全不能進(jìn)行局部完成無停頓地充分完成(11)前臂旋前完全不能進(jìn)行局部完成無停頓地充分

11、完成4.伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(12)手觸腰椎沒有明顯活動(dòng)手僅可向后越過髓前上棘能順利進(jìn)行(13)肩關(guān)節(jié)屈曲90度, 肘關(guān)節(jié)伸直開始時(shí)手臂立即外展或肘關(guān)節(jié)屈曲在接近規(guī)定位 置時(shí)肩關(guān)節(jié)外 展或肘關(guān)節(jié)屈 曲能順利充分完成(14)肩 0度,肘屈90度,前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂/、能旋前肩、肘位止確,根本上能旋前、旋后順利完成5脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(15)肩關(guān)節(jié)外展90度,開始時(shí)肘就屈曲,前臂偏離可局部完成此動(dòng)作或在活動(dòng)順利完成肘伸直,前臂方向,不能旋時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲旋前刖或前臂/、能旋刖(16)肩關(guān)節(jié)前屈舉臂過頭,肘伸直,前臂中立位開始時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲或肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展肩屈曲中途、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展順利完成

12、(17)肩屈曲30度90度,肘伸直,前臂前臂旋前旋后完全不能進(jìn)行或肩肘位不止肩、肘位置正確,根本上能順利完成-、卜.、./ « -確元成旋前旋后恥刖恥后6.反射亢進(jìn)(18)檢查肱二頭肌、肱三頭肌和指屈肌三種反射至少23個(gè)反射明顯亢進(jìn)一個(gè)反射明顯亢進(jìn)或至少二個(gè)反射活潑活潑反射 1個(gè),且無反射亢進(jìn)7.腕穩(wěn)定性(19)肩0度,肘屈90度時(shí),腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15度可完成腕背屈,但不能抗拒阻力施加稍微阻力仍可保持腕背屈(20)肩0度,肘屈90度,腕不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動(dòng)活能平滑地不停頓地進(jìn)行屈伸動(dòng)腕關(guān)節(jié)8.肘伸直,肩前屈30度時(shí)(21)腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15度可完成腕背屈

13、,但不能抗拒阻力施加稍微阻力仍可保持腕背屈(22)腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進(jìn)行(23)腕環(huán)形運(yùn)動(dòng)不能進(jìn)行活動(dòng)費(fèi)力或不完全正常完成9.手指(24)集團(tuán)屈曲不能屈曲能屈曲但不允分能完全主動(dòng)屈曲(25)集團(tuán)伸展不能伸展能放松主動(dòng)屈曲的手指能完全主動(dòng)伸展(26)鉤狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠?qū)瓜喈?dāng)大的阻力(27)側(cè)捏不能進(jìn)行能用拇指捏住一張紙,但/、能對(duì)抗拉力可牢牢捏住紙(28)對(duì)捏(拇食指可挾完全不能捏力微弱能對(duì)抗相當(dāng)?shù)淖枇ψ∫桓U筆)(29)圓柱狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠?qū)瓜喈?dāng)大的阻力(30)球形抓握不能保持要求位置握力微弱能夠?qū)瓜喈?dāng)大

14、的阻力10協(xié)調(diào)水平與速度(手指指鼻試驗(yàn)連續(xù) 5次)(31)震顫明顯震顫輕度震顫無震顫(32)辨距障礙明顯的或不規(guī)那么的辨距障礙輕度的或規(guī)那么的辨距障礙無辨距障礙(33)速度較健側(cè)長(zhǎng)6秒較健側(cè)長(zhǎng)25秒兩側(cè)差異2秒n 下肢仰臥位1 .啟龍反射活動(dòng)(1)跟腱反射無反射活動(dòng)有反射活動(dòng)(2)膝腱反射無反射活動(dòng)有反射活動(dòng)2.屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(3)牌美節(jié)屈曲不能進(jìn)行局部進(jìn)行充分進(jìn)行(4)膝美節(jié)屈曲不能進(jìn)行局部進(jìn)行充分進(jìn)行(5)踝關(guān)節(jié)背屈不能進(jìn)行局部進(jìn)行充分進(jìn)行3.伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)(6)慨美節(jié)伸展沒有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相同(7)腿關(guān)節(jié)內(nèi)收沒有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相同(8)膝關(guān)節(jié)伸展沒有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相同

15、(9)踝關(guān)節(jié)跖屈沒有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相同坐位4.伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(10)膝美節(jié)屈曲無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)能從微伸位屈曲,但屈曲90度屈曲90度(11)踝關(guān)節(jié)背屈不能主動(dòng)背屈主動(dòng)背屈/、完全正常背屈站位5脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)(12)膝關(guān)節(jié)屈曲在牌關(guān)節(jié)伸展位時(shí)不能屈膝牌關(guān)節(jié)0度時(shí)膝關(guān)節(jié)能屈曲,但90度,或進(jìn)行時(shí)牌關(guān)能自如運(yùn)動(dòng)節(jié)屈曲(13)踝關(guān)節(jié)背屈不能主動(dòng)活動(dòng)能局部背屈能充分背屈仰臥6.反射亢進(jìn)(14)查跟腱、膝和膝屈肌三種反射23個(gè)明顯亢進(jìn)1個(gè)反射亢進(jìn)或至少2個(gè)反射活潑活潑的反射<1個(gè)且無反射亢進(jìn)7.協(xié)調(diào)水平和速度(跟-膝-脛試驗(yàn),快速連續(xù)作5次)(15)也明顯震顫輕度震顫無震顫(16)辨

16、距障礙明顯不規(guī)那么的辨距障礙輕度規(guī)那么的辨距障礙無辨距障礙(17速度比健側(cè)長(zhǎng)6秒比健側(cè)長(zhǎng)25秒比健側(cè)長(zhǎng)2秒總分評(píng)定日期:評(píng)定者: :地址:*0*功能獨(dú)立性評(píng)定FIM 量表姓名:性別： 年齡： 科室:床號(hào)：住院號(hào):主訴:診斷:評(píng)定日期：評(píng)定者: :地址:*0工程得分初期中期后期運(yùn)動(dòng)功 能自理水平1進(jìn)食2梳洗修飾3洗澡4穿褲子5穿上衣6上廁所括約肌限制7膀胱治理8直腸治理轉(zhuǎn)移9床、椅、輪椅間10入廁11盆浴或淋浴彳江12步行/輪椅13上下樓梯運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分認(rèn)知功臺(tái)匕 目匕交流14理解15表達(dá)社會(huì)認(rèn)知16社會(huì)交往17解決問題18記憶認(rèn)知功能評(píng)分FIM總分釋：FIM的最高分為126分運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 91分

17、,認(rèn)知功能評(píng)分35分,最低分18分.26 分=完全獨(dú)立；108分125分=根本獨(dú)立；90107分=有條件的獨(dú)立或極輕度依賴； 7289 分輕度依賴；5471分中度依賴；3653分=重度依賴；1935分=極重度依賴；18分=完全 依賴.w昏迷量表(GCS)姓名：性別： 年齡： 科室：床號(hào)：住院號(hào):主訴：診斷:評(píng)定日期:評(píng)定者: :地址:*0工程評(píng)分刺激患者反響睜眼(E)4自發(fā)自己睜眼3語(yǔ)百大聲提問患者睜眼2疼痛捏患者能睜眼1捏患者不能睜眼運(yùn)動(dòng)反響6口令國(guó)執(zhí)行簡(jiǎn)單的口令5疼痛:捏痛時(shí)患者撥開醫(yī)生的手4捏痛時(shí)患者撤出被捏的部位3捏痛時(shí)患者身體呈去大腦皮質(zhì)強(qiáng)直2:捏痛時(shí)患者身體呈去大腦皮質(zhì)強(qiáng)直1對(duì)疼痛

18、無反響語(yǔ)百反響5語(yǔ)百能正確說話能答復(fù)醫(yī)生的問題4語(yǔ)百錯(cuò)亂,定向障礙3:說話能被理解,但已無意義2r能發(fā)出聲音但不能理解1不發(fā)聲*簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表MMSE姓名：性別： 年齡： 科室：床號(hào)：住院號(hào):主訴：診斷:1.今年的年份102.現(xiàn)在是什么季節(jié)103.今天是幾號(hào)104.今天是星期幾105.現(xiàn)在是幾月份106.你現(xiàn)在在哪一省市107.你現(xiàn)在在哪一縣區(qū)108你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道109你現(xiàn)在在哪一層樓上1010.這里是什么地方1011. 復(fù)述：皮球1012. 復(fù)述：國(guó)旗1013. 復(fù)述：樹木1014.100-71015. 識(shí)別：鉛筆1016. 復(fù)述：四十四只石獅子1017.按卡片閉眼睛*1018.

19、用右手拿紙1019. 將紙對(duì)折1020. 放在大腿上1021.說一句完整句子1022.93-71023.86-71024.79-71025.72-71026. 回憶：皮球1027. 回憶：國(guó)旗1028.回憶：樹木1029.識(shí)別：手表* *1030.按樣作圖10釋：總份標(biāo)準(zhǔn)：文盲 當(dāng)7小學(xué)或0中學(xué)以上 或4*按卡片喊；卡片上書寫的指令動(dòng)作(閉眼睛)*識(shí)別：出示手表問是不是剛剛讓他看過的物品評(píng)分低于上述標(biāo)準(zhǔn)即可考慮癡呆評(píng)定日期：評(píng)定者： :地址:*抑有B自評(píng)量表(DSD)姓名：性別： 年齡： 科室:床號(hào):住院號(hào):主訴:診斷:評(píng)測(cè)工程ABCD我覺得悶悶不樂,情緒消沉我覺得一天早晨最好我一陣陣地哭出來

20、我晚上睡眠不好我吃得和平常一樣多我與異性接觸和以往一樣愉快我感覺體重在下降我有便秘的苦惱我心跳比平常快我無緣無故感到累我的頭腦與平常一樣清楚我覺的經(jīng)常做的事情沒有國(guó)難我覺得/、安血平靜小卜來我對(duì)將來有希望我比平常容易生氣我覺得做出的決定是容易的我覺得自己是有用的人我的生活過得有意思我認(rèn)為我死了別人好過些平常感興趣的事情我仍然感興趣評(píng)定日期：評(píng)定者： ：*地址:*焦慮自評(píng)量表(SAS)姓名:性別:科室:床號(hào):住院號(hào):主訴:診斷:評(píng)定日期:評(píng)定者: :地址:*0評(píng)測(cè)工程ABCD我覺得比平常容易緊張我無緣無故感到害怕我容易心里煩亂我覺得我可能快發(fā)瘋我覺得一切都好我手腳發(fā)抖我由于頭煤而占惱我覺得容易累

21、我覺得心平氣和我覺得心跳很快我由于頭煤而占惱我有暈倒發(fā)作我呼氣吸氣很容易我的手腳麻木刺痛我由于胃疼們煩惱我常常要小便我的手腳經(jīng)?？菰餃?zé)嵛夷樇t發(fā)熱我容易入睡并且一夜睡的很好我做噩夢(mèng)日常生活活動(dòng)ADL姓名：性別： 年齡： 科室：床號(hào)： 住院號(hào):主訴：診斷：Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)工程分類評(píng)分得分大便失禁0偶爾T5能限制10小便失禁0偶爾T5能限制10修飾需要幫助0獨(dú)立洗臉/刷牙/剃須5用廁依賴別人0自理10吃飯依賴0完全自理10轉(zhuǎn)移完全依賴別人、不能坐0需要大量幫助,不能坐5需要少量幫助或者指導(dǎo)10自理15活動(dòng)步行不能動(dòng)0在輪椅上獨(dú)立行動(dòng)5需人幫助步行體力或者語(yǔ)言指導(dǎo)10單獨(dú)步行15身衣依賴0

22、需要半幫助5自理10上樓梯有能0:需要幫助5自理10洗澡依賴0自理5總分100ADL水平缺陷程度：020分極嚴(yán)重功能缺陷；2545分嚴(yán)重功能缺陷；5070分中度功 能缺陷；7590分 輕度功能缺陷；100分自理.ADL自理程度：035分 根本完全輔助；3580分 輪椅生活局部輔助；80分 輪椅自理水平；80100分 ADL大局部自理；100分 ADL完全自理.評(píng)定日期：評(píng)定者： ：地址：漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查表(ABC法)姓名：性別： 年齡： 科室：床號(hào)： 住院號(hào):主訴：診斷：一.談話(流暢度9-27分、信息量0 6分)1.問答(錄音)答復(fù)特征備注(1)您好些嗎(2)您以前來過這嗎(3)您叫什么名字(

23、4)您多大歲數(shù)了(5)您家住在什么地方(6)您做什么工作(或退休前做什么工作)(7)您簡(jiǎn)單說說您的病是怎么得起來的或您怎么不好(8)讓病人看圖片,表達(dá).流暢度 /27分信息量/6分2.系列語(yǔ)言實(shí)數(shù)數(shù)備注從1數(shù)到21總分 /21分一. 理解(一)是/否問題(共60分)I問題、答案、表達(dá)方式與評(píng)分問題正 確 答 案表達(dá)方式評(píng)分言語(yǔ)特征言語(yǔ)手頭閉眼(1)你的名字是張小紅嗎?否2(2)你的名字是李華明嗎?否2(3)你的名字是(真名)嗎?是2(4)你家住在前門/鼓樓嗎?否2(5)你家住在(正確地名)嗎?是2(6)你住在通縣/延慶嗎否2(7)你是大夫嗎?否2(8)我是大夫嗎是2(9)我是男的/女的嗎否2(

24、10)這個(gè)房間的燈亮著嗎是2(11)這個(gè)房間的門是關(guān)著的嗎否2(12)這兒是旅館嗎否2(13)這兒是醫(yī)院?jiǎn)崾?(14)你穿的衣服是紅/藍(lán)色的嗎否2(15)紙?jiān)诨鹬腥紵龁崾?(16)每年中秋節(jié)在端午節(jié)前先過嗎否4(17)您吃香蕉時(shí)先剝皮嗎是4(18)在本地七月卜雪嗎否4(19)馬比狗大嗎是4(20)農(nóng)民用斧頭割草嗎否4(21) 一斤面比一斤卸重嗎否4(22)冰在水里會(huì)沉嗎否4總分/60(二)聽識(shí)別(共 90分,45項(xiàng),每項(xiàng)2分)實(shí)物<5''2分>5''1分0分圖形<5''2分>5''1分0分圖回<5,2

25、分>5''1分0分梳子圓鑰匙鉛筆:方火柴鑰匙三角梳子火柴螺旋鉛筆花五星花動(dòng)作<5''2分>5''1分0分顏色<5''2分>5''1分0分家具<5,2分>5''1分0分吸煙紅窗戶喝水:黃麗跑步藍(lán)電燈睡覺綠桌子摔倒里 八、床身體<5''2分>5''1分0分身體<5''2分>5''1分0分身體<5,2分>5''1分0分耳朵中指右耳加胳膊 肘左眼肩膀眉

26、毛左拇 指眼睛小指右手 腕手腕拇指右中 指聽識(shí)別總分：_ /90分.(三)口頭指令(共 80分)n指令和評(píng)分總分評(píng)分備注(1)把手舉起來2(2)閉上眼睛2(3)寸一下房頂2222下門,然后再指窗戶6222(5)摸一下鉛筆,然后再摸一下鑰匙.6424(6)把紙翻過來,再把梳子放在紙上邊.1055(7)用鑰匙指梳子,然后放回原處.1057(8)用梳子指鉛筆,然后交叉放在一起.122424 用鉛筆 指紐然后 放在另一角處.122106(10)把鑰匙 放在鉛筆和梳子中間,再用紙蓋上.18總分/80分復(fù)述共100分1詞復(fù)述共24分題號(hào)問題總分值評(píng)分言語(yǔ)特征備注(1)門1床1(3):尺1(4)哥1窗戶2(

27、6)汽車2(7 )八十2(8 )新鮮2(9 )天安門3(10 )四十七3(11)拖拉機(jī)3(12 ):活蛤蟆3總分2 .句復(fù)述共76分題號(hào)問題總分值評(píng)分言語(yǔ)特征(1)聽說過3別告訴他4(3)掉到水里啦5(4):吃完飯就去遛彎7辦公室 鈴響著吧9(6 )他出去以后還沒有回來10(7 )吃葡萄小吐葡萄皮8(8 )所機(jī)全微他合每秒 2字12(9 )當(dāng)他回到家的時(shí)候,發(fā)現(xiàn)屋子里坐滿 了朋友18總分復(fù)述總分/100分四.命名一詞命名共 40分,20項(xiàng)實(shí) 物反 應(yīng)2觸 摸1提 示0.5實(shí) 物反 應(yīng)2觸 摸1提 示0.5身 體反 應(yīng)2觸 摸1提 示0.5圖 片反 應(yīng)2觸 摸1提 示0.5鉛 筆皮 尺頭 發(fā)跑步

28、紐別耳睡扣針朵覺牙刷橡 皮手 腕吸 煙火 柴表 帶拇 指摔 跤鑰 匙發(fā) 卡中 指喝 水詞命名總分/40分二列名記錄前半分鐘和后半分鐘說出的蔬菜名_ , _.三顏色命名共12分請(qǐng)告訴我,這是什么顏色紅黃黑藍(lán)白綠評(píng)分_問題答案評(píng)分2言語(yǔ)特征1.晴天的天空是 的藍(lán)2.春天的草是_的綠3煤是的里 八、4.稻谷熟了是_的黃5.牛奶是_的白6.少先隊(duì)員的領(lǐng)巾是 _的紅總分顏色命名總分 /12分四反響命名共 10分問題答案評(píng)分2言語(yǔ)特征1.您切菜用什么刀2.看什么可以知道幾點(diǎn)了鐘、表3.用什么點(diǎn)煙火柴、打火機(jī)4.天黑了什么可以使房間亮電燈、蠟燭5.到哪兒能買到藥醫(yī)院、藥店總分/10分五.閱讀一視一讀共10分

29、,每項(xiàng)1分內(nèi)容評(píng)分1言語(yǔ)特征內(nèi)容評(píng)分1言語(yǔ)特征明妹肚鴨動(dòng)村和砂睛轉(zhuǎn)總分/10分二聽字一識(shí)別共 10分,每字1分目標(biāo)詞備選詞得分備注第4717741447407水田由甲申電田喝水永水本木術(shù)成功戊成戌咸威唱歌倡昌唱暢常棉被背被披杯倍鉛筆幣必筆比畢電燈登燈鄧瞪等您好佳良棒冠好壞人次差壞下未總分/10分三字一畫匹配共 40分,共20項(xiàng),朗讀、配畫各 1分圖回朗讀配畫圖形朗讀配畫動(dòng)作朗讀配畫顏色朗讀配畫鑰匙圓形喝水里 八、鉛筆方塊跑步紅火柴三角睡覺黃1梳子螺旋吸煙綠菊花五星摔倒藍(lán)總分朗讀/20分配畫/20分四讀指令,并執(zhí)行共 30分內(nèi)容朗讀執(zhí)行言語(yǔ)特征1閉眼112摸右耳11123指門,再指窗戶33224

30、先摸鉛筆,后摸鑰匙44335用梳子指鉛筆,然后交叉放在一起66總分分/15/15分五讀句選答案填空共 30分句子答案評(píng)分備注1蘋果是的原的、圓的、圓圈、方的22解放軍帶嗆、槍、強(qiáng)、倉(cāng)23老王修理汽車和卡車,他是清潔工、司機(jī)、機(jī)器、修理工64孫悟空本領(lǐng)高強(qiáng),會(huì)七十二變,假設(shè) 不是,唐僧怎管得住他想取經(jīng)、緊箍咒、如來佛、豬 八戒105中國(guó)地大物博,人口眾多,但是人 均可耕地少,因此,應(yīng)該珍惜經(jīng)濟(jì)、水源、承包、土地10總分/30分六.書寫一 寫姓名、地址共10分評(píng)分特征姓名3地址7總分/10分二抄寫共10分,每字1分北京是世界文明的都市/10分三系列書寫1-24 最高20分/20 分四聽寫共34分1

31、.偏旁共5分立人1言1提手1走之1土 1總分2.數(shù)字共7分各1分各2分總分7154219318603.字共5分,每字1分鉛也嘴的工互塊芭顏色總分4.詞共10分,每字1分梳子鑰匙睡覺跑步五星總分5.短句共7分,每字1分春風(fēng)吹綠了樹葉評(píng)分：分聽寫總分：/34分五 看圖寫字共20分,每圖2分/20分六寫病情最高5分/5分七.結(jié)構(gòu)與空間共19分一 照?qǐng)D畫共10分圖一 1圖二2圖三3圖四4總分/10分二擺方塊共9分方塊一 1.5方塊二 3方塊三4.5總分/9分結(jié)構(gòu)與空間總分：/19分八.運(yùn)用最高30分 一面部共8分執(zhí)行2模仿1用實(shí)物0.5未完成0備注咳嗽吹滅火柴鼓腮用吸管吸水總分二上肢共8分執(zhí)行2模仿1

32、用實(shí)物0.5未完成0備注揮手再見致禮刷牙梳頭總分三復(fù)雜共 14分得分|備注假裝劃火柴3,點(diǎn)煙3假裝把信紙疊起來3,放進(jìn)信封3,封好2總分運(yùn)用總分： /30分九.計(jì)算共每題2分,共24分加法減法備注5+4=9 , 20, 1, 86+7=12 , 13, 52, 149+3=6,17, 12, 216-2=8 , 4, 12, 38-3=5, 11, 24, 1611-7=18 ,4, 8, 17乘法除法4M2=6 , 2, 8, 16M7=13 ,21 , 2, 428M3=5 ,11, 24, 409"3=12, 3, 6, 276畢8=40 , 56, 8, 3235+7=5 ,

33、 28, 12, 21總分/24分ABC法評(píng)定結(jié)果總結(jié)表口語(yǔ)表達(dá)聽理解閱讀書寫信 息 量流 利 性系 列 語(yǔ) 言復(fù) 述命名是 /否 題聽 辨 認(rèn)口 頭 指 令視 讀聽 字 辨 認(rèn)字回 匹配讀指令 執(zhí)行填 空姓 名 地 址抄 寫聽寫系 列 書 寫看 圖 書 寫自 發(fā) 書 寫詞 命 名反 應(yīng) 命 名顏 色 命 名朗 讀理 解朗 讀理 解%1009080706050評(píng)定日期：評(píng)定者： :地址:*0*Holden步行功能分級(jí)姓名：性別： 年齡： 床號(hào)： 科室:診斷：Holden步行功能分級(jí)日期早期中期后期步行水平分級(jí)Hlden步行功能評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別表現(xiàn)0級(jí)無功能患者不能走,需要輪椅或2人協(xié)助才能走I級(jí)需

34、要大量持續(xù)性的幫助需使用雙拐或需要1個(gè)人連續(xù)不斷地?cái)v扶才能行走及保持平衡.II級(jí)需少量幫助能行走但平衡不佳,不平安,需要1個(gè)人在旁給予持續(xù)或間斷的接觸身體的幫助或需要使用膝-踝-足矯形器KAFO ,踝-足矯形器AFO、單拐、手杖等以保持平衡和保證平安.田級(jí)需監(jiān)護(hù)或言語(yǔ)指導(dǎo)能行走,但不正?；虿黄桨?需1人監(jiān)護(hù)或 用言語(yǔ)指導(dǎo),但不接觸身體.IV級(jí)平地上獨(dú)立在平地上能獨(dú)立行走,但在上下斜坡、在不 平的地面上或上下樓梯時(shí)仍有困難,需要他 人幫助或監(jiān)護(hù).V級(jí)完全獨(dú)立在任何地方都能獨(dú)立行走.評(píng)定日期：評(píng)定者： :MIL. *Ashworth痙攣評(píng)定姓名： 性別： 年齡： 床號(hào)： 科室:診斷：時(shí)期早期中期后

35、期彩竽等級(jí)修訂Ashworth痙攣評(píng)定量表分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)無肌張力的增加I級(jí)肌張力輕度增加,受累局部被動(dòng)屈伸時(shí),ROM之末未出現(xiàn)突然的卡主,然后釋 放或出現(xiàn)最小的阻力I +級(jí)肌張力輕度增加,被動(dòng)屈伸時(shí),在 ROM后50%范圍內(nèi)突然出現(xiàn)卡主,當(dāng)繼續(xù) 把ROM檢查到底時(shí),始終有小的阻力n級(jí)肌張力較明顯增加,通過 ROM的大局部時(shí),阻力較明顯的增加,但受累局部 仍能較容易的移動(dòng)出級(jí)肌張力嚴(yán)重增高,進(jìn)行 PROM檢查有困難IV級(jí)僵直,受累局部不能屈伸說明:評(píng)定日期：評(píng)定者: :地址:*0*心功能評(píng)定科室:姓名： 性別： 年齡： 床號(hào):診斷：等級(jí)5中期后期功能等級(jí)治療等級(jí)心臟功能分級(jí)及治療分級(jí)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)臨床情況持續(xù)-間歇活動(dòng)的 能量消耗千卡/ 分最大代謝業(yè)有METs功 能 分 級(jí)I患有心臟疾病,其體力活動(dòng)不受限制.一般體 力活動(dòng)不引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛4.0 6.06.5n患有心臟疾病,其體力活動(dòng)稍受限制,休息時(shí) 感到舒適.一般體力活動(dòng)時(shí),引起疲勞、心悸、 呼吸困難或心絞痛3.0 4.04