脂肪肝防治指引

1、文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理word版本可編輯.歡迎卞載支持.脂肪肝已成為中國第一大肝病隨著生活方式的改變、人II老齡化，以及肥胖癥和酒精濫用現(xiàn)彖的口趨增多，中國脂肪 肝患病率迅速增長，脂肪肝正成為中國越來越重要的慢性非傳染性疾病。最近幾項基于城市人口的抽樣調(diào)查表明，中國成人脂肪肝患病率為12.5%35.4%。與 過量飲酒相比，脂肪肝與肥胖的關(guān)系更為密切，高達(dá)80%90%的脂肪肝患者并不飲酒。目 前，代謝綜合征和脂肪肝已成為中國居民健康體檢中肝臟酶學(xué)指標(biāo)異常的最常見原因，高達(dá) 75%的血清轉(zhuǎn)氨酶異常與脂肪肝有關(guān)。脂肪肝已取代病毒性肝炎成為中國居民第一大肝臟疾病。由于中國肥胖和2型糖尿病的 患者率

2、呈明顯增長趨勢，故預(yù)計在不久的將來，中國脂肪肝的患病率還將進(jìn)一步上升。 中國非酒精性脂肪肝性肝病患病率高達(dá)15%中人城市普通人群抽樣調(diào)查顯示，中國成人非酒精性脂肪肝性肝病的患病率約為15% （6.3%27%）,其中80%90%為單純性脂肪肝，脂肪性肝硬化的患病率低于1%。不容小覷的酒精性肝病在歐美和口本等發(fā)達(dá)國家，引過量飲酒引起的酒精性肝病的患病率居高不下，已成為酒 精（乙醇）相關(guān)死亡的主要原因之一。二、脂肪肝的病因主要包括以下幾方面營養(yǎng)不良 內(nèi)分泌紊亂 藥物性肝損傷 中毒性肝損傷 遺傳性疾病 其他疾病三、脂肪肝常見的誘因不良生活方式“催生”脂肪肝不合理的膳食結(jié)構(gòu)不良的飲僅習(xí)慣多坐少動的生活方

3、式酒精濫用 遺傳易感性四、認(rèn)識肥胖肥胖癥是一種復(fù)雜的、多因素引起的、以脂肪組織增多為特征的危害健康的慢性疾病。 主要以體質(zhì)指數(shù)（EMI）體重（T克）除以身高（米）的平方來判斷超重和肥胖，單位是 千克咪2 （kg血）。原發(fā)性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)指數(shù)人于25kg/nf,或體質(zhì)指數(shù)未達(dá)肥胖標(biāo)準(zhǔn)但腹壁皮下 脂肪厚度人于3厘米，或者腰闈超標(biāo)（成年男性腰閑N90厘米，成年女性腰闈$80厘米）。內(nèi)臟型肥胖更易和并糖、脂和激素代謝紊亂，以及肥胖相關(guān)疾病，典型的表現(xiàn)為腰I制增 粗。胰島素抵抗的定義胰島素抵抗是指各種原因?qū)е碌囊葝u素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，分泌過多 胰島素，產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)

4、定。肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗的最主要原因，胰 島素抵抗易導(dǎo)致代謝綜合征和2型糖尿病。代謝綜合癥代謝綜合征是以胰島素抵抗為“共同土壤”的心血管疾病危險因素的聚集狀態(tài)。主要 包括：腹型肥胖、高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白膽固醇降低、血壓升高和高血糖。此外, 高尿酸血癥、骨質(zhì)疏松、黑棘皮病、多囊卵巢綜合征、血管內(nèi)皮功能障礙、鐵超載、非酒精 性脂肪性肝病等，亦是代謝綜合征的組成部分。五、非酒精性脂肪肝性肝?。喊Y狀輕，危害不小據(jù)統(tǒng)計，48%100%的非酒精性脂肪性肝病患者無肝病癥狀，多在常規(guī)體檢中因肝功能 異常、肝臟腫大，或肝臟超聲檢查提示“明亮肝”而被偶然發(fā)現(xiàn)。約36%的非酒精性脂肪 性肝炎患者有乏力、右上

5、腹不適、睡眠障礙等癥狀。非酒精性單純性脂肪肝患者肝病進(jìn)展緩慢，10、20年內(nèi)發(fā)生肝硬化的比例很低，僅為 0.6%3%：非酒精性脂肪性肝炎患者1015年內(nèi)肝硬化的發(fā)生率高達(dá)15%25%；非酒精 性脂肪性肝硬化多發(fā)生在65歲以上老年人群中，其中40%62%的人在57年內(nèi)出現(xiàn)并發(fā) 癥，如肝細(xì)胞癌等。非酒精性脂肪性肝病患者肝細(xì)胞癌的患病率為0.5%,而非酒精性脂肪 性肝炎患者肝細(xì)胞癌的患病率高達(dá)2.8%。肥胖癥、代謝綜合癥和2型糖尿病是非酒精性脂 肪性肝病患者肝細(xì)胞癌高發(fā)的“幫兇”。非酒精性脂肪肝病患者預(yù)期壽命縮短，主要死亡原因為心血管疾病和惡性腫瘤。肝癌、 肝衰竭等，主要發(fā)生在非酒精性脂肪性肝炎，特

6、別是并發(fā)肝硬化的患者中。非酒精性脂肪性肝病的肝外表現(xiàn)惡性腫瘤 肥胖癥、胰島素抵抗和2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病，都可顯著增加結(jié) 腸癌、膽囊癌、胰腺癌、肺腺癌、乳腺癌、前列腺癌、肝細(xì)胞癌等惡性腫瘤的發(fā)病率。2型糖尿病 非酒精性脂肪性肝病與2型糖尿病常合并存在,21%45%的非酒精性脂肪 性肝病患者合并糖尿病，而在2型糖尿病患者中，非酒精性脂肪性肝病患病率高達(dá)42%。心腦血管疾病非酒精性脂肪性肝病患者心腦血管疾病和外周血管疾病的發(fā)病率增加, 而心腦血管疾病是導(dǎo)致非酒精性脂肪性肝病患者壽命縮短的重要因素。非酒精性脂肪性肝病 患者發(fā)生糖尿病和動脈粥樣硬化性血管疾病，比發(fā)生肝硬化更早、更多、更致命。膽

7、石癥 非酒精性脂肪性肝病患者膽石癥的發(fā)病風(fēng)險比健康人群增加2.5倍，約55%的 膽石癥患者合并脂肪肝，且通常是先有脂肪肝，然后出現(xiàn)膽囊膽固醇結(jié)晶和膽囊結(jié)石。慢性腎病非酒精性脂肪性肝病患者慢性腎病的發(fā)生率增加，主要表現(xiàn)為腎小球濾過率 下降、尿微量白蛋白增高。六、超聲是診斷和隨訪脂肪肝的首選工具診斷標(biāo)準(zhǔn)肝實質(zhì)點狀高回聲（肝臟的回聲水平人于脾臟和腎臟）；肝臟遠(yuǎn)場回聲衰 減；肝內(nèi)脈管顯示不清。凡具備第1項加2.3項之一者，可確診；僅具備第一項者，可作 為疑似診斷。優(yōu)勢 簡便、廉價、無創(chuàng)，是目前診斷脂肪肝和監(jiān)測其發(fā)展過程的首選方法，同時也被 應(yīng)用于脂肪肝的流行病學(xué)調(diào)查。不足由于存在操作者影響因素，超聲量

8、化肝脂肪變性的重復(fù)性有待提高。肝臟彈性檢測：脂肪肝、肝硬化“一箭雙雕”在影響學(xué)檢查中，目前最熱門的是FibroScaii和FibroTouch等肝臟瞬時彈性檢測技術(shù)。 瞬時彈性記錄儀通過震動控制瞬時彈性成像技術(shù)測定肝臟硬度，來間接評估肝纖維化及肝碩 化測定肝臟硬度瞬時彈性記錄儀可以敏感判斷慢性肝病患者是否存在肝纖維化和肝硬 化。肝臟彈性值越人，提示肝纖維化程度越重，將來發(fā)生肝碩化并發(fā)癥的風(fēng)險越人。隨訪過 程中，若肝臟彈性值下降，提示肝纖維化減輕，肝癌風(fēng)險降低。測定肝脂肪變程度瞬時彈性記錄儀利用超聲在脂肪組織中傳播出現(xiàn)顯著衰減的特 征，通過受控衰減參數(shù)（CAP）來定量檢測肝脂肪變程度。CAP是一

9、種新穎而有前途的脂肪肝無創(chuàng)檢測技術(shù)，比B超和CT更敏感，可準(zhǔn)確檢測 肝脂肪變5%的脂肪肝。同時，CAP值反映的脂肪肝變，不受肝臟疾病病因的影響；與肝 活檢相比，CAP更少受到抽樣誤差的干擾，因為其檢測面枳比肝活檢組織人100倍：CAP 值與脂肪肝及其基礎(chǔ)疾?。ǚ逝?、糖脂代謝紊亂和代謝綜合征）關(guān)系密切，隨訪過程中CAP 值的變化，可在一定程度上反映肝脂肪變和代謝紊亂的好轉(zhuǎn)或進(jìn)展。優(yōu)勢與不足目前瞬時彈性檢測技術(shù)已在慢性肝病患者中廣泛應(yīng)用并被證實有很高的 準(zhǔn)確性，具有快速、無創(chuàng)、定量、可重復(fù)、受操作者主觀影響少等優(yōu)點。當(dāng)然，瞬時彈性檢 測技術(shù)目前還存在一些局限性。比如在肥胖（主要是皮膚至肝包膜距離人

10、于2.5厘米者）、 肋間隙狹窄、腹水等患者中，測量失敗率高。血液學(xué)檢査B超和Fibi-oScaiLTibioTouch等影響學(xué)檢查提示脂肪肝者，需進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、血 脂、血糖等血液學(xué)檢查；血清轉(zhuǎn)氨霉升高的脂肪肝患者，還需抽血檢測乙肝病毒表面抗原、 抗丙肝抗體（抗-HCV）.抗核抗體、銅藍(lán)蛋白等指標(biāo)，以確定脂肪肝的病因和病變過程。 非酒精性脂肪性肝病疑似非酒精性脂肪性肝病患者，血液學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)：血紅蛋白、血糖、前白蛋白/白蛋 白、膽堿酯酶、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸升高：高密度脂蛋白膽固醇卞降；天 冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高，兩者的比值（AST/ALT

11、）通常 小于1。酒精性肝病疑似酒精性肝病患者，血液學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)血平均紅細(xì)胞體積、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、 尿酸、甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇、血清轉(zhuǎn)氨酶升高，AST/ALT大于1.5。非酒精性脂肪性肝病患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高的特點僅10%20%的患者有轉(zhuǎn)氨酶升高，多為輕度升高且很少超過200單位/升；持續(xù)時間長且無明顯波動，除非同時有體重或腰圍變化；無發(fā)熱、納差、厭油等肝炎癥狀；以ALT升高為主，AST與ALT的比值（AST/ALT）通常小于1；AST/ALT大于1.3時，提示并發(fā)進(jìn)展性肝纖維化；隨著肝纖維化進(jìn)展，血清轉(zhuǎn)氨酶水平可以緩慢卞降發(fā)展至肝硬化時，轉(zhuǎn)氨酶往往已恢復(fù)至正常水平；轉(zhuǎn)氨酶升高不是

12、判斷非酒精性脂肪性肝炎及其預(yù)后的良好指標(biāo)。七、脂肪肝的診斷原則酒精性肝病有持續(xù)5年以上的過量飲酒史（男性平均每天攝入酒精大于40克，女性為20克），或 連續(xù)2周每天大量飲酒（每天攝入酒精量犬于80克），實驗室和影像學(xué)檢查證實肝病的存在, 并能排除其他病因，克明確酒精性肝病的診斷。非酒精性脂肪性肝病肝活檢符合脂肪性肝病的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，或肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的典型改 變；無飲酒史或飲酒折合酒精量小于140克凋（女性70克/周）；除外病毒性肝炎、藥物 性肝病、自身免疫性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒀装Y性腸病、甲狀腺功能減退癥 等可導(dǎo)致脂肪肝的其他疾病，可診斷為非酒精性脂肪性肝病。八、脂

13、肪肝的防治原則脂肪肝可以預(yù)防科學(xué)合理的飲食制度糾正不良飲食習(xí)慣，少飲酒或戒酒中等量的有氧運動謹(jǐn)慎使用各種中西藥物定期健康檢查特別提醒脂肪性肝炎患者應(yīng)用抗炎保肝藥物的療程通常需要12年,糖尿病和高血壓等代謝紊亂 的藥物治療需長期應(yīng)用，而防止體重反彈和堅持戒酒的良好生活方式則需終身堅持。九、酒精性肝病的治療原則酒精性肝病的治療原則包括：通過戒酒和抗炎保肝、抗肝纖維化藥物治療，減輕酒精性 肝病的嚴(yán)重程度：營養(yǎng)支持，改善業(yè)已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良；對癥治療酒精性肝硬化及其 并發(fā)癥（如食管胃底靜脈曲張出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞癌）；肝移植 主要用于治療終末期肝病和內(nèi)科保守治療無效的重癥酒精

14、性肝炎患者。其中，戒酒最為重要, 并需終身堅持。戒酒何時戒酒都不晚擺脫酒精依賴杜絕戒酒后復(fù)飲營養(yǎng)支持應(yīng)用抗炎保肝藥物十、非酒精性脂肪性肝病的治療原則控制體重飲食治療運動治療限制飲酒防治糖尿病調(diào)整血脂控制血壓保肝抗炎防治其他肝病和并發(fā)癥脂肪肝營養(yǎng)處方飲食治療是絕人多數(shù)慢性脂肪肝患者最基本的治療方法，也是預(yù)防和控制肝病進(jìn)展及肝 外并發(fā)癥的重要措施飲食治療的目標(biāo)盡可能使體重、腰I制、血脂、血糖、血尿酸等指標(biāo)維持在正常范I制：減輕或逆轉(zhuǎn)肝臟脂 肪沉積，盡可能使血清轉(zhuǎn)氨每和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平降至正常水平：防止低血糖、酮癥酸中毒、 肝性腦病等急性并發(fā)癥；防止或改善肝臟、心血管、腎臟等器官的慢性并發(fā)癥；盡可能

15、保持 重要營養(yǎng)物質(zhì)的需要量，以維持機體正常生長發(fā)育和口常社會活動的需要。飲食治療的基本原則1限制每口總熱量的攝入，每餐只吃七八成飽：2. 保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如牛奶（低脂）、瘦肉、魚、雞蛋等；3. 在控制總熱量的前提下，適當(dāng)攝入糖類（碳水化合物）；4. 主食“粗細(xì)搭配”，多吃粗糧，如紅薯、玉米、養(yǎng)麥、燕麥、憊改仁、蕓豆、紅豆、 綠豆等；5多吃蔬菜，適量吃水果，減少高脂肪，高膽固醇食物的攝入；6.避免過量飲酒和不良飲食習(xí)慣，如不吃早餐，常喝含糖飲料，貪食甜點、油炸食品等 高熱量僅物，以及經(jīng)常外出就餐等。計算理想體重的方法標(biāo)準(zhǔn)體重（千克）=身高（厘米）一105或身高（厘米）一100X0.9；身高

16、160厘米以 下人群，標(biāo)準(zhǔn)體重（千克）=身高（厘米）-100o 212歲兒童，標(biāo)準(zhǔn)體重（千克）=年齡X 2 + 8。評估肥胖的方法判斷體重是否理想，通常以肥胖度（實際體重一標(biāo)準(zhǔn)體重）/標(biāo)準(zhǔn)體重X100%為依據(jù)。 肥胖度在±10%范闈，屬正常，肥胖度人于10%為超重；肥胖度人于20%,為肥胖，肥胖度 小于-10%,為消瘦（營養(yǎng)不良）。合理控制總熱量攝入不同體型、不同勞動強度人群對熱量的需求屋不同見卞表：不同體形/勞動強度熱量需求表（千卡/千克/天）體形消瘦體形正常肥胖臥床休息202515 2015腦力/輕度體力勞動3525 3020-25中度體力勞動403530重度體力勞動40-454

17、035合理分配三大營養(yǎng)物質(zhì)在總熱量一定的情況下，脂肪肝患者應(yīng)堅持高蛋白、低脂肪和適量糖類（碳水化合物） 飲食蛋白質(zhì)提供的熱量一般占總熱量的10%20%,動物蛋白質(zhì)與植物蛋白質(zhì)各占50%,正常 的成年人每日每千克體重需要蛋白質(zhì)1.01.5克，其中1/3以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。脂肪所提供的熱量一般應(yīng)小于總熱量的30%o成年人每口每千克體重的脂肪攝入量為0.4-0.8克，每口膽固醇攝入量一般控制在300亳克左右（高膽固醇血癥者為150毫克）糖類（碳水化合物）提供的熱量應(yīng)占總熱量的50%60%，成年人每口可進(jìn)食糖類（碳 水化合物）200350克或更多。按照視頻交換份來安排每日膳食食品交換份表組別類別每份重

18、量熱量蛋白質(zhì)脂肪糖類（克）（千卡）（克）（克）（克）一份谷薯類可以是饅頭30克、土豆100克、掛面25克，也可以是面包35克、窩頭35 克、大米飯130克。一份蔬菜可以使黃瓜500克、請教350克、蒜苗250克、有才500克，也可以是胡蘿卜 500克、西紅柿500克、圓白菜500克。一份水果可以是蘋果200克、橘子200克、梨200克，也可以是西瓜500克、香蕉150 克。一份豆制品可以是腐竹20克、大豆25克、豆腐干50克，也可以是北豆腐100克、南 豆腐150克、豆?jié){400克。一份奶制品可以使奶粉20克、奶酪25克，也可以是牛奶160克、無糖酸奶130克。一份肉蛋類可以是帶殼雞蛋60克、瘦

19、肉（豬、牛、羊）50克、兔肉100克，也可以是 魚肉80克、蝦100克、火腿20克。一份油脂類可以使植物油10克，也可以是豬油10克、黃油10克。一份堅硬果類可以是核桃15克、花生仁15克，也可以是杏仁25克、葵花籽25克、南 瓜子40克。不同熱量飲食所推看的食品交換份安排熱量千卡交換 份谷薯類 份（克）菜果類 份（克）肉蛋豆類份（克）乳類 份（克）油脂類 份（克）16001810 (250)1 (500)3 (150)1-5(250)2 (2)18002012 (300)1 (500)3 (150)1.5(250)2（2）20002214 (350)1 (500)3 (150)1.5 (25

20、0)2 (2)22002416 <400)1 (500)3 (150)1.5(250)2(2)合理安排一日三餐在每口總熱量明確的情況下，早餐、午餐和晚餐可按30%、40%、3%的比例分配。 糖類SA應(yīng)適量蛋白質(zhì)攝入應(yīng)充足脂肪攝入應(yīng)限量科學(xué)選擇食用油富含單不飽和脂肪酸的油脂主要為植物油，如橄欖油、菜籽油、茶油、各種堅果油（除 核桃油外）等，這些油脂一般不會升高血膽固醇水平。健康成人每天膽固醇的攝入量應(yīng)低于300亳克；伴有這些疾病的高膽固醇血癥患者，每 天膽固醇攝入量應(yīng)低于150亳克。水果并非多多益善飲料不能當(dāng)水喝飲茶第一脂肪肝患者有益減少應(yīng)酬，?；丶页燥埞?jié)食減肥應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行十二、脂肪

21、肝的運動處方運動療法是脂肪肝綜合治療的重要組成部分在合并肥胖、高脂血癥、2型糖尿病等營養(yǎng)過剩性脂肪肝的治療中，運動鍛煉的重要性 僅次于飲食控制。運動是集體消耗熱量的最佳方法運動是消耗多余熱量的重要途徑。比如臥床休息每小時消耗60卡熱量，坐著休息每 小時消耗140卡熱量，做家務(wù)每小時消耗150250卡熱量，散步每小時消耗210 T卡熱 量，中等速度行走每小時消耗300 T-卡熱量，中等速度騎自行車每小時消耗660 T-卡熱量。體育運動的七大好處1. 加快血液循壞，促進(jìn)組織新陳代謝。2. 促進(jìn)體內(nèi)脂肪分解，減輕體重。3. 改善葡萄糖代謝，提高細(xì)胞對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。從而改善患者的 血

22、糖水平。4. 調(diào)節(jié)血脂5. 緩解輕中度高血壓6. 改善呼吸、循壞功能，增強抵抗力，提高身體適應(yīng)性和勞動能力7. 減輕精神緊張，消除焦慮，增強自信心，提高生活質(zhì)量。五類脂肪肝患者不宜運動1. 合并嚴(yán)重疾病的營養(yǎng)過剩性脂肪肝患者2. 合并頻發(fā)室性早搏、心房顫動、室壁瘤、肥厚性梗阻型心肌病、擴張型心肌病、應(yīng) 用洋地黃或B手提阻滯劑等藥物的脂肪肝患者，應(yīng)盡量減少運動。及時可以運動， 也必須嚴(yán)格控制運動量和運動持續(xù)時間，并在運動過程中密切觀察。3. 因惡性營養(yǎng)不良、甲狀腺功能亢進(jìn)、肺結(jié)核等全身消耗性疾病的患者4. 因藥物、酒精和毒物導(dǎo)致肝脂肪變者不宜運動。5. 急性脂肪肝患者，應(yīng)限制活動，臥床休息。制定

23、運動處方的原則個體化以體力為基礎(chǔ)循序漸進(jìn)確定運動強度持之以恒脂肪肝患者宜選擇有氧運動脂肪肝患者的運動治療以鍛煉全身體力和耐力為目標(biāo)，宜選擇全身性、中等強度、較長 時間的有氧運動，適當(dāng)配以短時間、能承受的無氧運動。脂肪肝患者最適用的兩種有氧運動“快步走” 步行自始至終都是有氧運動，且不需要特殊的場地，也不需要特定的器械, 利用計步器，達(dá)到一口規(guī)定步數(shù)即可，簡單易行，容易堅持。同時，步行運動強度較小，比 較安全，特別適合年齡較大、身體較弱的患者。脂肪肝患者宜從慢速步行開始，逐漸增加步行速度，直到達(dá)到每分鐘115-125步。開始時， 克每口步行5000步，以后逐漸增至700010000步，進(jìn)而快步行走，逐漸增加運動量?？勺?循“3、5、7”原則，即每日步行3000米（半小時內(nèi)），每周5次，每次步行后的心率與年 齡之和應(yīng)為170。游泳在所有的有氧運動中，游泳是減脂效果最好的一項運動。即使是在水中慢步，也能起到較好的減脂效果。合理調(diào)控運動強度運動過程中要監(jiān)測心率運動過程中的心率反映運動強度可靠而簡易的生理指標(biāo)。目標(biāo)心率可以用（170年齡）