腹腔感染常見致病菌及抗菌藥物的應(yīng)用

1、腹腔感染常見致病菌及抗菌藥腹腔感染常見致病菌及抗菌藥物的應(yīng)用物的應(yīng)用主要內(nèi)容 腹腔感染的定義及分類 腹腔感染的微生物學(xué)特點(diǎn) 抗生素在腹腔感染中的應(yīng)用腹腔感染定義 （ Intra-abdominal Infections） 狹義：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔膿腫 廣義：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病，如闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、肝膿腫 復(fù)雜性腹腔感染（cIAI）：屬于繼發(fā)性腹腔感染范疇，是指感染致病菌超越原發(fā)受累的器官進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎或腹腔膿腫。此類感染單靠手術(shù)不能治愈，必須輔以恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?按感染發(fā)生的環(huán)境，可分為： 社區(qū)獲得性腹腔感染 感染發(fā)生于社區(qū)，如化

2、膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔 多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥，細(xì)菌譜較簡單，易于預(yù)測 多為輕中度腹腔感染 如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染 醫(yī)院獲得性腹腔感染 多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染 可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染 可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，細(xì)菌譜較復(fù)雜，不易預(yù)測，多為耐藥菌。如產(chǎn)ESBL(超廣譜-內(nèi)酰胺酶 )的大腸桿菌，銅綠假單胞菌等第三型腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)或繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)或48小時后癥狀復(fù)蘇小時后癥狀復(fù)蘇 特點(diǎn)特點(diǎn): 醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院獲得性感染 多為耐藥菌多為耐藥菌 可能為腸道菌群易位可能為腸道

3、菌群易位 按疾病的性質(zhì)， 可分為： 細(xì)菌性腹膜炎臨床上見到的腹膜炎幾乎都是細(xì)菌性的 非細(xì)菌性腹膜炎少見，例如急性胰腺炎早期和胃十二指腸穿孔早期的化學(xué)性腹膜炎，脾破裂、宮外孕輸卵管破裂或腹膜后外傷性大血腫破裂引起的出血性腹膜炎，新生兒（進(jìn)食前）的胎糞性腹膜炎等 消化道內(nèi)細(xì)菌種群繁多，多數(shù)為條件致病菌。腹腔感染幾乎都是多種細(xì)菌引起的混合感染，如革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌（腸球菌）、需氧菌和厭氧菌、腸道桿菌和非發(fā)酵菌等。 腹腔感染的微生物學(xué)特點(diǎn)腹腔感染常見病原菌 在上消化道：以腸道桿菌科細(xì)菌為主（大腸桿菌，克雷伯菌屬，腸桿菌屬），厭氧菌的參與并不突出 在下消化道：除腸道桿菌科細(xì)菌外，厭氧菌明顯增多，

4、主要是擬桿菌，尤其是脆弱擬桿菌需氧菌主要引起急性炎癥和全身膿毒癥狀；厭氧菌主要在后期形成膿腫社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性腹腔感染的微生物學(xué)特征Fredric M,pieracci,philip S.Barie.Intra-abdominal infections.curr Opin Cric.2007,13:440-449抗生素在治療腹腔感染中 的應(yīng)用腹腔感染的治療原則抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見提出處理腹腔感染原則：一是手術(shù)對原發(fā)病灶的處理； 二是抗感染藥物的使用。 抗感染藥物的使用應(yīng)結(jié)合腹腔感染的病因、類型、嚴(yán)重程度、細(xì)菌與藥物敏感狀態(tài)的流行病學(xué)現(xiàn)狀和抗感染藥物的藥效學(xué)和藥代動力學(xué)特點(diǎn)等，合理

5、選擇藥物，制定用藥方案。治療腹腔感染時必須覆蓋的靶細(xì)菌 在上腹部，主要針對腸道桿菌科細(xì)菌，兼顧厭氧菌和G+球菌，甚至鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌 在下腹部（下消化道），主要針對腸道桿菌科細(xì)菌和厭氧菌，有時需要兼顧不動桿菌、銅綠假單胞菌和G+球菌 腹腔膿腫，更要加強(qiáng)抗厭氧菌藥物治療治療腹腔感染通常需要覆蓋厭氧菌胃腸道內(nèi)定植菌群常參與腹腔感染致病越靠近結(jié)腸，定植的厭氧菌的種類和數(shù)量越多消化道穿孔、闌尾炎、急性彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、腸梗阻、憩室炎、壞死性小腸炎等抗感染治療均需覆蓋厭氧菌不同種類抗菌藥物的覆蓋面不同 能覆蓋G-腸道桿菌并有較強(qiáng)殺菌活性的藥物有： 廣譜青霉素（氨芐西林、阿莫西林等 ），頭

6、孢2代（頭孢呋辛）、頭孢3代（頭孢他啶、頭孢曲松等）、頭孢4代（頭孢吡肟、頭孢匹羅），氨基糖苷類（卡那霉素、慶大霉素），氟喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）類 專門針對厭氧菌的藥物有： 甲硝唑（替硝唑，奧硝唑），克林霉素等 能同時覆蓋腸道桿菌和厭氧菌的藥物有： 哌拉西林（屬于半合成青霉素類抗生素 ），添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素（如哌拉西林-他唑巴坦） 頭孢菌素（頭孢哌酮-舒巴坦），頭孢西丁，頭孢美唑等 第4代喹諾酮類（司帕沙星,加替沙星,莫西沙星） 能同時覆蓋腸道桿菌、厭氧菌和非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌）的藥物有： 哌拉西林-他唑巴坦，頭孢哌酮-舒巴坦，莫西沙星，美羅培南等復(fù)雜性

7、腹腔感染抗菌治療常用方案 廣譜青霉素（如哌拉西林）+甲硝唑 頭孢2、3代+甲硝唑 加-酶抑制劑的制劑（哌拉西林-他唑巴坦，頭孢哌酮-舒巴坦） 第4代喹諾酮類 碳青霉烯：如美羅培南等（僅用于重癥）2010年年1月美國月美國復(fù)雜腹腔感染診復(fù)雜腹腔感染診治指南治指南中關(guān)于中關(guān)于經(jīng)驗治療用藥建議 對于社區(qū)獲得性腹腔感染，不常規(guī)推薦血培養(yǎng) 經(jīng)驗治療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽性球覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽性球菌菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌覆蓋厭氧菌的抗生素 初始治療獲得滿意臨床療效時不需要改變治療方案，即使之后報告顯示存在未被覆蓋的病原體 治療嚴(yán)重社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的藥物不推薦不推薦用于治

8、療輕中度社區(qū)感染2010年 美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）cIAI 指南推薦藥物輕輕- -中度感染中度感染嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染單一用藥單一用藥頭孢西丁厄他培南莫西沙星替加環(huán)素替卡西林/克拉維酸亞胺培南/西司他丁美羅培南多利培南哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢曲松或 頭孢噻肟 +甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星） +甲硝唑頭孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星） +甲硝唑 輕輕-中度中度cIAI： 2010年新版指南不再推薦使用氨芐西林/舒巴坦治療 2010年新版指南增加了莫西沙星、替加環(huán)素及頭孢西丁單藥治療方案 重度重度cIAI： 2010年新版指南

9、不再推薦頭孢曲松等三代頭孢治療重度腹腔感染2003版與2010版指南推薦用藥區(qū)別：G-菌耐藥呈顯著增加趨勢(尤其是對氨芐西林/舒巴坦耐藥的大腸埃希菌)2010年年IDSA cIAI 指南為何不推薦氨芐西林指南為何不推薦氨芐西林/舒巴坦？舒巴坦？大量研究顯示，頭孢曲松對產(chǎn)大量研究顯示，頭孢曲松對產(chǎn)ESBL的大腸桿菌的大腸桿菌/肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌無效菌無效美國臨床實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會美國臨床實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)嚴(yán)格規(guī)定，產(chǎn)嚴(yán)格規(guī)定，產(chǎn) ESBL酶酶細(xì)菌即使體外藥敏對頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢細(xì)菌即使體外藥敏對頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松等）敏感，臨床上也必須報告耐藥哌酮、頭孢曲松等）敏感，臨床上也必須報告耐藥2010年年IDSA cIAI 指南為何不推薦頭孢曲松等三代頭孢菌素？指南為何不推薦頭孢曲松等三代頭孢菌素？我國關(guān)于腹膜炎的一些治療建我國關(guān)于腹膜炎的一些治療建議議感染類型感染類型治療方法治療方法 原發(fā)性腹原發(fā)性腹膜炎膜炎(自自發(fā)性細(xì)菌發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎性腹膜炎) 一般首選第一般首選第3代頭孢菌素代頭孢菌素(頭孢曲松，頭孢噻肟頭孢曲松，頭孢噻肟) 喹諾酮類是備選藥物，尤其適用于對青霉素和頭孢菌喹諾酮類是備選藥物，尤其適用于對青霉素和頭孢菌素過敏者素過敏者繼發(fā)性腹繼發(fā)性腹膜炎膜炎 門診患者：口服環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星；門診患者：口服環(huán)