克山病患者治療項(xiàng)目病歷

1、表9-5 克山病患者治療項(xiàng)目病歷項(xiàng)目編號(hào)：（編號(hào)采取9位數(shù)字，前6填寫縣的國(guó)家行政區(qū)劃代碼，第79位填寫該縣治療的患者序號(hào)。）初期末期調(diào)查日期 年 月 日一、一般情況（項(xiàng)目進(jìn)行首次調(diào)查后，此項(xiàng)不必重復(fù)）1.1姓名 1.2出生日期 年 月 日 1.3年齡 歲 1.4性別 男 女1.5家庭住址 省 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 行政村 自然村 1.6民族 漢族 蒙古族 朝鮮族 其他（注明 族）1.7職業(yè) 農(nóng)民 牧民 學(xué)生 其他（注明 ）1.8是否出生在該村是 否1.9在本地生活累計(jì)時(shí)間 年 月 1.10本人及家屬克山病史有 無(wú)1.11現(xiàn)在每年家庭收入 萬(wàn)元1.12家庭成員數(shù)量： 口人1.13受教育 年1.14患該

2、病 年1.15身高 厘米1.16體重 公斤1.17主訴： 1.18既往病史： 1.19家族遺傳史： 1.20生育史： 1.21藥物、食物過敏史： 1.22用藥情況： 二、癥狀（是填1，否填2）序號(hào)癥狀是/否序號(hào)癥狀是/否序號(hào)癥狀是/否2.1頭暈2.8胸悶2.15上腹部不適2.2頭痛2.9胸痛2.16腹瀉2.3活動(dòng)后心悸2.10咳嗽2.17腹脹2.4活動(dòng)后氣短2.11咳痰2.18食欲不振2.5心悸2.12勞累性呼吸困難2.19惡心嘔吐2.6氣短2.13夜間陣發(fā)性呼吸困難2.20全身無(wú)力2.7心前區(qū)不適2.14尿少三、體征3.1收縮壓 mmHg（毫米汞柱）3.2舒張壓 mmHg（毫米汞柱）3.3肺

3、部啰音 無(wú) 干啰音 濕啰音 3.4心 率 次/分3.5心尖搏動(dòng)距離第五肋間左鎖中線 內(nèi) 厘米 上 厘米 外 厘米3.6心界大小（距離第五肋間左鎖中線） 內(nèi) 厘米 外 厘米3.7心音雜音 無(wú) 有 區(qū) 期 樣 級(jí)3.8心律 整齊 不齊3.9奔馬率 無(wú) 有3.10期前收縮 次分3.11第一心音 正常 低弱 亢進(jìn)3.12第三心音 無(wú) 有強(qiáng)3.13心臟其他體征： 3.14肝臟腫大 無(wú) 有 鎖中線肋緣下 厘米/劍突下 厘米3.15肝臟壓痛 無(wú) 有3.16肝臟觸感 軟 中 硬3.17肝臟邊緣 銳 鈍3.18脾臟腫大 無(wú) 有3.19腹水 無(wú) 有3.20浮腫及部位 無(wú) 全身面部下肢3.21紫紺 無(wú) 面部口唇四肢

4、末梢3.22肝頸回流征陽(yáng)性 無(wú) 有3.23顏面蒼白 無(wú) 有3.24其他體征： 四、心電圖4.1心電圖 正常 異常4.2房室傳導(dǎo)阻滯 無(wú)°°°4.3束支傳導(dǎo)阻滯 無(wú)完全性左束支阻滯完全性右束支阻滯 左前分支阻滯4.4ST-T改變 無(wú) 有4.5 Q-T間期延長(zhǎng) 無(wú) 有4.6低電壓 無(wú) 有4.7 室早搏 無(wú) 偶發(fā)室早頻發(fā)室早多源頻發(fā)室早 4.8 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 無(wú) 有4.9 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 無(wú) 有4.10 心房撲動(dòng) 無(wú) 有4.11 心房纖顫 無(wú) 有4.12 P波異常 無(wú) 有4.13 其他： 此處粘貼心電圖 五、X線胸片5.1X線胸片檢查 正常 異常5.2心胸比

5、例 （保留兩位小數(shù)）5.3肺部改變 無(wú) 肺淤血 肺充血 5.4 診斷： 六、B超指標(biāo)數(shù)值單位指標(biāo)數(shù)值單位6.1左房?jī)?nèi)徑mm6.7左室流出道m(xù)m6.2右室內(nèi)徑mm6.8主動(dòng)脈內(nèi)徑mm6.3舒張末期室間隔厚度mm6.9E/A6.4左室舒張末期內(nèi)徑mm6.10左室射血分?jǐn)?shù)6.5左室收縮末期內(nèi)徑mm6.11左室心肌質(zhì)量g6.6舒張末期左室后壁厚度mm6.12左室心肌質(zhì)量指數(shù)g/m2七、診斷7.1克山病 是 否7.2克山病類型 慢型 潛在型 亞急型 急型7.3心功能不全分級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí)7.4心律失常 是 否八、治療指導(dǎo)8.1 一般指導(dǎo)：8.2 處方 藥名劑量/片（粒）藥物服用方法服藥情況次/日片（粒

6、）/次說明（服藥增量及減量方法及注意事項(xiàng)）發(fā)藥量片（粒）剩余量片（粒）8.3隨診：九、勞動(dòng)能力及生活習(xí)慣9.1勞動(dòng)強(qiáng)度不受影響 干較重的農(nóng)活 做些家務(wù) 簡(jiǎn)單的活動(dòng) 臥床休息9.2個(gè)人食鹽嗜好（感覺）淡（口輕）、 中（適中）、 咸（口重）9.3近半年你是否吸煙？（如“是”填寫問題9.4）是 否9.4平均每天吸煙的支數(shù)12 35 610 1115 1620 >20 9.5近半年是否飲酒？（如“是”填寫問題9.6）是 否9.6平均每周飲酒量單位1單位飲酒量說明：每白酒三小杯（約1兩）或果酒（黃酒）1玻璃杯（約4兩）或啤酒1瓶為1單位，少許幾口的情況不記做飲酒十、療效評(píng)價(jià)(末期調(diào)查填寫)10.1身體狀況病情加重?zé)o明顯變化 好轉(zhuǎn) 明顯好轉(zhuǎn)10.2 身體變差的主要原因農(nóng)忙未按時(shí)服藥 感冒 情緒影響其他 （其它原因詳細(xì)填寫）10.3 是否按時(shí)服藥是否10.4 未按時(shí)服藥的主要原因忘記 服藥后不舒服 感覺好了就沒吃 沒錢買藥其他 （其它原因詳細(xì)填寫）10.5 服藥依從性評(píng)分（按服用藥物占所發(fā)藥物總量百分比）