老年人社區(qū)獲得性肺炎特征與結(jié)局的現(xiàn)狀與思考

1、老年人社區(qū)獲得性肺炎特征與結(jié)局的現(xiàn)狀與思考 10-09-12 11:07:00 作者：李建生 王明航編輯：studa20【關(guān)鍵詞】 獲得性肺炎;社區(qū);老年社區(qū)獲得性肺炎(CAP)為臨床常見(jiàn)病，也是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因，疾病負(fù)擔(dān)重?；诶夏耆薈AP臨床特征的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)其結(jié)局及預(yù)測(cè)的研究對(duì)于提高老年人CAP治療水平并減低醫(yī)療費(fèi)用等具有重要意義。本文就近年來(lái)關(guān)于老年人CAP的臨床特征、結(jié)局及預(yù)后的評(píng)價(jià)進(jìn)行綜述，并對(duì)其中的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論。1 臨床特征1.2 多器官衰竭常見(jiàn) 多器官衰竭常見(jiàn)于感染疾病尤其是老年人CAP患者。Lee等3在急診中心對(duì)18歲890 名通過(guò)血液感染(BSI)的CAP患者開展

2、前瞻性觀察研究?；谀挲g將患者分為3組即老年老人組 (85 歲)、老年人組 (6584歲)和成年人組 (1864歲)。以臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查及30 d死亡率為結(jié)局指標(biāo)。與成年人組比較，老年人和老年老人組的臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)生器官損傷率增高并預(yù)后較差。老年組患者心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率少，而急性呼吸衰竭和腎衰竭發(fā)生率增高;老年老人組的無(wú)發(fā)熱發(fā)生、白細(xì)胞增多出現(xiàn)率較高，更容易發(fā)生呼吸衰竭、急性腎衰竭、膿毒癥、異常的精神狀態(tài)。尿路感染是老年人和老年老人BSI的主要原因，而老年老人組的肺炎發(fā)生率明顯高于成年人組;老年人組具有較少BSI臨床癥狀和體征，但器官衰竭的危險(xiǎn)和較差的預(yù)后較年青組顯著。1.3 住院率增加

3、美國(guó)近乎每年36.6萬(wàn)老年人因患CAP住院治療。6584歲老年人因肺炎住院率從19881990年到20002002年增加20%4。Fry等5在19882002年期間比較研究65歲老年人肺炎患者臨床特點(diǎn)、結(jié)局和合并疾病的情況，將患者分成三組即6574歲組和7584歲組及85歲組。結(jié)果表明，19881990年到 20002002年6574歲組和7584歲組住院率增加20%;85歲以上組住院率高于7584歲組2倍，但是19881990年到 20002002年的住院率無(wú)顯著改變。6574歲組合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病從19881990年的66%上升到 20002002年的77%。認(rèn)為在美

4、國(guó)的過(guò)去15年中6574歲和7584歲老年人因肺炎住院率顯著增加，85歲以上老年人患者中每年至少1/20的患者因肺炎而住院，合并慢性疾病比率增加。1.4 認(rèn)知功能的影響 老年人CAP患者住院與功能降低有關(guān)，對(duì)301患者進(jìn)行為期18個(gè)月的觀察4，出院后判定功能狀態(tài)并隨訪至3個(gè)月，以出院后1年的再住院或死亡為終點(diǎn)指標(biāo)判定結(jié)局。發(fā)現(xiàn)36%患者出院時(shí)存在功能的降低，3個(gè)月時(shí)11%患者持續(xù)功能損害，出院時(shí)認(rèn)知功能獨(dú)立地與功能喪失有關(guān)。3個(gè)月的功能狀態(tài)不能恢復(fù)與認(rèn)知能力損害和再住院合并疾病有關(guān)。通過(guò)Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月的持續(xù)功能損害、認(rèn)知能力的損害和Charlson指數(shù)能較好地預(yù)測(cè)1年內(nèi)的再住院和死

5、亡率。提示認(rèn)知功能損害和住院前存在合并疾病的老年患者，出院后3個(gè)月功能恢復(fù)延遲，存在著再住院率和死亡率高的危險(xiǎn)。2 疾病的結(jié)局以往對(duì)CAP的療效評(píng)價(jià)多集中于病原微生物、臨床癥狀與體征、肺臟影像學(xué)等指標(biāo)改善方面，使得對(duì)CAP的療效評(píng)價(jià)有所不足。因此，近年來(lái)旨在完善療效評(píng)價(jià)而開展的結(jié)局研究取得明顯成效，正如Epstein 等和Joshua等所總結(jié)的3個(gè)方面結(jié)局及其7種類別6,7，同時(shí)對(duì)于結(jié)局評(píng)價(jià)的思想也發(fā)生了變化。早在上個(gè)世紀(jì)90年代Wilson就指出，結(jié)局的研究應(yīng)強(qiáng)調(diào)具有臨床重要意義結(jié)局而不是簡(jiǎn)單依賴于生理或生物學(xué)方面的結(jié)局，應(yīng)該著重于一些感覺(jué)指標(biāo)，需要從近期或短期的生物學(xué)終點(diǎn)方面的變化朝向于遠(yuǎn)

6、期終點(diǎn)的可測(cè)量的變化，如癥狀、生存質(zhì)量和功能狀態(tài)8。2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)局 主要包括致病菌的清除和肺部病變的改善。感染性疾病的發(fā)生和所呈現(xiàn)的變化是致病原作用于機(jī)體而引起的機(jī)體對(duì)其發(fā)生反應(yīng)。因此，清除致病原將是判定療效結(jié)局的主要指標(biāo)。一般而言，評(píng)價(jià)CAP最快捷的結(jié)局是細(xì)菌的根除與否。遺憾的是，多數(shù)患者每天進(jìn)行測(cè)定細(xì)菌根除與否是極不現(xiàn)實(shí)的。CAP結(jié)局研究小組(Pneumonia PORT)提供了關(guān)于CAP患者治療和結(jié)局方面的豐富信息，包括19911994年所有的前瞻性隊(duì)列研究和3個(gè)不同地理區(qū)域2 287住院患者和急診患者住院期間和診斷后7、30和90 d的資料。95.7%的住院患者進(jìn)行了微生物學(xué)

7、方面研究，其中29.6%患者確定了致病菌，而門診患者為5.7%9。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果明確表明，細(xì)菌根除是CAP患者治療成功的關(guān)鍵標(biāo)志10。File等11采用多中心雙盲平行對(duì)照設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)Gemifloxacin 5 d和7 d治療輕中度CAP門診患者療效，主要結(jié)局是隨訪2430 d的臨床治愈，次要結(jié)局為治療結(jié)束(79 d)臨床和細(xì)菌方面及隨訪的胸X線檢查情況等。469患者隨訪的5 d組和7 d組的臨床癥狀消失分別是95%和92%，治療結(jié)束時(shí)臨床癥狀消失占96%。治療結(jié)束時(shí)5 d組和7 d組細(xì)菌學(xué)指標(biāo)反應(yīng)率分別為94%和96%，隨訪時(shí)的兩組反應(yīng)率為91%。放射學(xué)指標(biāo)5 d組和7 d組組隨訪的成功率是9

8、8%和93%12。其后多數(shù)學(xué)者仍將細(xì)菌學(xué)指標(biāo)結(jié)合臨床結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)抗生素治療CAP的效果7。可見(jiàn)，細(xì)菌根除是評(píng)價(jià)CAP效果的主要結(jié)局指標(biāo)，但是由于明確致病菌的陽(yáng)性率減低將限制了這一結(jié)局指標(biāo)的應(yīng)用價(jià)值，正如Moreira等1所報(bào)道的老年人患者的病原學(xué)方面的特點(diǎn)對(duì)細(xì)菌根除這一結(jié)局作為療效評(píng)價(jià)結(jié)局提出了挑戰(zhàn)。再者，評(píng)價(jià)機(jī)體對(duì)致病菌反應(yīng)的病理變化改善也是細(xì)菌清除結(jié)局所不及的。胸X線檢查異常的改善是CAP的療效判定的重要指標(biāo)，而老年人患者的表現(xiàn)有著顯著特點(diǎn)，即吸收時(shí)間延長(zhǎng)，這與老年人合并疾病增多、肺多葉病變等有著密切關(guān)系2。這對(duì)老年人CAP的療效評(píng)價(jià)提供了較好的思路，但是有關(guān)與青壯年患者比較的研究和關(guān)于不

9、同治療方案或方法療效的評(píng)價(jià)少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。2.2 臨床的結(jié)局 CAP的臨床結(jié)局包括死亡率、再住院率、癥狀與體征、功能與生存質(zhì)量等方面，也有將死亡率和再住院率作為CAP的主要臨床事件。為了評(píng)價(jià)臨床不穩(wěn)定患者出院對(duì)短期結(jié)局的影響，Dagan等16采用前瞻性設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)住院患者7項(xiàng)生理參數(shù)的不穩(wěn)定性，主要結(jié)局指標(biāo)為60 d的死亡率和再住院率。373例患者中22%出院時(shí)有1項(xiàng)或更多的不穩(wěn)定指標(biāo)，其中26.8%達(dá)到60 d的主要結(jié)局，而出院穩(wěn)定患者的主要結(jié)局為8.2%。穩(wěn)定組60 d死亡率2.1%低于不穩(wěn)定組的14.6%。在調(diào)整肺炎嚴(yán)重程度和基線合并病癥后，不穩(wěn)定是評(píng)估不利結(jié)局的重要指標(biāo)。認(rèn)為住院CAP患者

10、出院時(shí)病情不穩(wěn)定與60 d死亡率或再住院率的增高有密切關(guān)系，建議肺炎指南應(yīng)包括患者出院時(shí)判定病情穩(wěn)定的客觀標(biāo)準(zhǔn)。由于老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性較差，常受多種因素尤其是疾病因素的影響，將病情穩(wěn)定性作為評(píng)價(jià)療效的結(jié)局將更具有實(shí)際意義。臨床癥狀：Fine等9對(duì)5個(gè)中心944例CAP門診患者和1 343例住院患者開展前瞻性觀察研究，著重從30 d死亡率、胸X線結(jié)果、CAP相關(guān)癥狀等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，其中癥狀包括5個(gè)呼吸系統(tǒng)癥狀和14個(gè)非呼吸系統(tǒng)癥狀。在門診患者中，6例門診患者死亡中的3例與肺炎有關(guān);8%有1個(gè)或更多的并發(fā)病癥，仍有76%患者存在1個(gè)以上的肺炎相關(guān)癥狀。在住院患者中107(8%)死亡中的81例與

11、肺炎有關(guān)，69%的存活患者有1個(gè)以上并發(fā)病癥，86.1%持續(xù)存在1個(gè)以上肺炎相關(guān)癥狀。Metlay等17基于CAP患者特異癥狀而研制了一種工具(肺炎癥狀問(wèn)卷)用來(lái)評(píng)價(jià)肺炎患者的恢復(fù)。問(wèn)卷包括5個(gè)癥狀的出現(xiàn)和程度，咳嗽、胸痛、乏力的程度為5級(jí)計(jì)分，呼吸困難為4級(jí)計(jì)分，咯痰為3級(jí)計(jì)分。于診斷(0 d)及以后7、30、90 d 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量。除了胸痛外，30 d所有癥狀仍然存在，7或30 d癥狀改善明顯，90 d的癥狀存在是肺炎患者患病前的2倍。結(jié)果提示，CAP患者疾病特異癥狀的消失需要30 d。Moussaoui等18建立了簡(jiǎn)明的疾病特異問(wèn)卷以評(píng)價(jià)CAP相關(guān)癥狀的恢復(fù)和患者的一般健康狀態(tài)，問(wèn)

12、卷?xiàng)l目包括氣短及有關(guān)活動(dòng)的影響、氣短的嚴(yán)重程度、咳嗽、咯痰、咯痰容易、痰色和一般狀態(tài)條目(一般健康狀態(tài)和適應(yīng))，總積分分為CAP積分、呼吸系統(tǒng)積分、一般狀態(tài)積分，并采用有關(guān)計(jì)算公式進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)驗(yàn)證，該問(wèn)卷簡(jiǎn)明、可信、有效和反映度高，是評(píng)價(jià)CAP臨床結(jié)局癥狀療效的有效工具。Lamping等19研發(fā)出基于患者癥狀測(cè)量的CAP癥狀問(wèn)卷(CAPSym)，包括18個(gè)CAP相關(guān)癥狀的問(wèn)卷稱為18個(gè)CAP相關(guān)的癥狀量表(CAPSym 18)，具有其中12個(gè)CAP相關(guān)癥狀的問(wèn)卷為CAPSym12。CAPSym是CAP相關(guān)的實(shí)用科學(xué)的基于患者結(jié)局測(cè)量的工具，便捷容易掌握。上述3個(gè)問(wèn)卷中，Metlay等問(wèn)卷著眼于CAP的特異癥狀，Moussaoui等問(wèn)