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文檔簡介

1、 貧困糖尿病患者資助申請表患者生活照片 患者姓名：性別： 出生日期： 年 月 日通信地址：省市（縣） 郵編： 電話： 手機號： 申報日期： 年 月 日 申 報 須 知1. “紅十字天使計劃”貧困糖尿病患者資助申請表由中國紅十字基金會制作并負責解釋；2. 資助對象為在北京或上海、廣州、南京、沈陽長期居住，家庭經濟貧困、已確診但沒有血糖儀的糖尿病患者；3. 患者的所有申報資料必須保證真實性和完整性；4. 評審人員負責所有申報資料的審核和建檔工作；5. 得到資助的糖尿病患者，將得到由拜耳醫(yī)藥保健有限公司捐贈的拜安易血糖儀1臺和配套試紙1盒，發(fā)放由中國紅十字基金會負責協(xié)調；6. 對申報資料中出現(xiàn)的虛假

2、、偽造或隱瞞等行為，一經發(fā)現(xiàn)，將不予資助；如已獲資助，將依法追索其所獲得的捐贈物品；7. 獲得資助的糖尿病患者均有責任和義務為評審辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合評審活動的宣傳和采訪活動，并同意使用其照片、影像等資料；8. 拜耳醫(yī)藥保健有限公司確保捐贈物品為合格、合法產品。如果獲得資助的糖尿病患者在使用捐贈的拜安易血糖儀和配套試紙時發(fā)生的問題，由拜耳醫(yī)藥保健有限公司負責妥善解決。我確認已經閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規(guī)定?；颊吆炞郑耗?月 日申請資助登記表患者姓名性 別出生日期 年 月 日居住地省（市） 市（縣）戶口地 ?。ㄊ校?市（縣） 民族病情診斷（類型）每年醫(yī)療費預算每年家庭自費預算目前就診醫(yī)院主治醫(yī)師確診時間年 月 日是否已有血糖儀已有血糖儀 沒有血糖儀家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動力人口當?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府意見 （蓋章） 年 月 日負責人電話附件一身份證明申請人的戶口或身份證明

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