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1、 貧困糖尿病患者資助申請(qǐng)表患者生活照片 患者姓名：性別： 出生日期： 年 月 日通信地址：省市（縣） 郵編： 電話： 手機(jī)號(hào)： 申報(bào)日期： 年 月 日 申 報(bào) 須 知1. “紅十字天使計(jì)劃”貧困糖尿病患者資助申請(qǐng)表由中國(guó)紅十字基金會(huì)制作并負(fù)責(zé)解釋；2. 資助對(duì)象為在北京或上海、廣州、南京、沈陽(yáng)長(zhǎng)期居住，家庭經(jīng)濟(jì)貧困、已確診但沒(méi)有血糖儀的糖尿病患者；3. 患者的所有申報(bào)資料必須保證真實(shí)性和完整性；4. 評(píng)審人員負(fù)責(zé)所有申報(bào)資料的審核和建檔工作；5. 得到資助的糖尿病患者，將得到由拜耳醫(yī)藥保健有限公司捐贈(zèng)的拜安易血糖儀1臺(tái)和配套試紙1盒，發(fā)放由中國(guó)紅十字基金會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)；6. 對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假
2、、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將不予資助；如已獲資助，將依法追索其所獲得的捐贈(zèng)物品；7. 獲得資助的糖尿病患者均有責(zé)任和義務(wù)為評(píng)審辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合評(píng)審活動(dòng)的宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用其照片、影像等資料；8. 拜耳醫(yī)藥保健有限公司確保捐贈(zèng)物品為合格、合法產(chǎn)品。如果獲得資助的糖尿病患者在使用捐贈(zèng)的拜安易血糖儀和配套試紙時(shí)發(fā)生的問(wèn)題，由拜耳醫(yī)藥保健有限公司負(fù)責(zé)妥善解決。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定。患者簽字：年 月 日申請(qǐng)資助登記表患者姓名性 別出生日期 年 月 日居住地?。ㄊ校?市（縣）戶口地 ?。ㄊ校?市（縣） 民族病情診斷（類型）每年醫(yī)療費(fèi)預(yù)算每年家庭自費(fèi)預(yù)算目前就診醫(yī)院主治醫(yī)師確診時(shí)間年 月 日是否已有血糖儀已有血糖儀 沒(méi)有血糖儀家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動(dòng)力人口當(dāng)?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會(huì)或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府意見(jiàn) （蓋章） 年 月 日負(fù)責(zé)人電話附件一身份證明申請(qǐng)人的戶口或身份證明
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