超聲在慢性腎病診斷中的應(yīng)用與進展

1、超聲在慢性腎病診斷中的應(yīng)用與進展                        摘要隨著超聲診斷技術(shù)的進展，尤其是彩色多普勒血流顯像技術(shù)的應(yīng)用，對慢性腎病的超聲診斷已由單一的形態(tài)學(xué)分析發(fā)展為形態(tài)學(xué)與功能性綜合分析相結(jié)合的方法,因而超聲診斷的應(yīng)用范圍也有了較大拓展。無創(chuàng)測定腎臟血流動力學(xué)參數(shù)、三維超聲成像、超聲造影等，為臨床早期診斷慢性腎病、評估腎功能以及預(yù)后

2、提供了可靠依據(jù)。本文綜述超聲顯像技術(shù)在慢性腎病診斷中的應(yīng)用及進展。 關(guān)鍵詞超聲；慢性腎??；綜述文獻類型慢性腎病（chronic kidney disease, CKD）的診斷是基于腎損傷的證據(jù)和腎小球濾過率（GFR)，而與病因無關(guān)。 CKD如能得到早期診斷，將大大提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。近年來，超聲顯像技術(shù)在診斷CKD方面有了較大進展。1  B型超聲(BUS)B又稱二維超聲，多年來一直被用于對腎臟疾病診斷。在聲像圖上，正常成人腎臟縱斷面呈橢圓形，冠狀斷面呈蠶豆形，其長、寬、厚的超聲測值分別為1012cm、 57cm和35cm，腎實質(zhì)厚為1525cm。腎包膜呈明亮、清晰的輪廓線，

3、包膜下為中低回聲強度的腎實質(zhì)，呈環(huán)形，回聲均勻，皮質(zhì)回聲較髓質(zhì)稍強，略低于肝脾。腎錐體呈倒三角形低回聲區(qū)。腎中央為邊緣不規(guī)則的腎竇回聲，呈橢圓形高回聲，與腎實質(zhì)形成明顯強弱對比。腎中部內(nèi)側(cè)緣向腎內(nèi)凹入，并可見到腎盂、腎血管出入。B型超聲通過觀察、分析腎臟的大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)、腎實質(zhì)厚度、回聲強度等變化來診斷腎臟疾病，在CKD診斷中的應(yīng)用主要有以下幾方面。11  對CKD的形態(tài)、組織學(xué)分析CKD諸如慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病等都以雙側(cè)腎實質(zhì)廣泛損害為其病理特征，因而CKD大多具有共同的二維超聲表現(xiàn)，即隨著腎損害加重直至腎功能衰竭，聲像圖表現(xiàn)為雙腎縮小，腎皮、髓質(zhì)分界不清，腎實質(zhì)

4、回聲增強，與腎竇回聲對比不明顯。以上特征性表現(xiàn)可用于對急、慢性腎功能不全的鑒別。當(dāng)患者血肌酐水平明顯升高，臨床在區(qū)分急、慢性腎功能不全有困難時，通過超聲測量腎臟的大小、皮質(zhì)厚度，觀察腎實質(zhì)回聲強度等，有助于對兩者的判斷。在急性腎功能不全時，腎臟體積為正常大小甚至增大，尤以周徑增大明顯，皮質(zhì)增厚、實質(zhì)回聲相對減低、腎竇回聲常變窄等。12  超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢二維超聲在CKD診斷中獨具價值的用途是引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺活檢。大部分CKD患者的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，需要穿刺活檢明確其病因及病理類型。早期的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢，是先通過超聲顯像對腎臟擬穿刺點進行體表投影定位，然后進行穿刺活檢，

5、此乃屬于盲穿的范疇，其穿刺成功率較低，術(shù)后并發(fā)癥亦較多。目前的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢，使用專用的超聲穿刺探頭或在普通超聲探頭上附加穿刺引導(dǎo)器，其優(yōu)點是可以在超聲實時顯示腎臟長軸的斷面上，通過探頭或附加器的穿刺孔，將穿刺活檢針準(zhǔn)確引導(dǎo)至穿刺部位。大量臨床研究表明，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢具有較高的穿刺活檢成功率。Ahmed等2報道為975%，且安全性大大提高23，其術(shù)后的并發(fā)癥主要為穿刺部位的血腫和血尿等，但均無生命危險，基本不治自愈3。13  對移植腎的監(jiān)測異體腎移植是CKD患者晚期的有效治療措施，BUS則被用于對移植腎排異反應(yīng)的檢測。移植腎發(fā)生急性排斥時，其體積迅速腫大，腎錐體回

6、聲減低，由三角形變?yōu)轭悎A形。腎竇回聲出現(xiàn)明顯受壓，寬度明顯變小。腎竇回聲減低，嚴(yán)重時腎竇與腎實質(zhì)分界不清。慢性排斥時，初期移植腎體積腫大比急性時更明顯，以后逐漸縮小，腎輪廓線粗燥不平，腎實質(zhì)變薄回聲增強，實質(zhì)與腎竇回聲分界不清。2  彩色多普勒血流顯像（CDFI）和彩色能量多普勒（CDE）    奧地利學(xué)者Doppler發(fā)現(xiàn)多普勒效應(yīng)至今已有一百多年，但真正利用多普勒原理，以彩色多普勒頻移信號表示血管內(nèi)血流，從而通過無創(chuàng)、非造影途徑顯示臟器血流灌注狀況的方法，直至近二、三十年才得以實現(xiàn)。CDFI是在二維灰階斷面圖像的基礎(chǔ)上，對血流中紅細(xì)胞產(chǎn)生的多普勒頻移

7、信號，按血流方向、流速等參數(shù)進行彩色編碼并加以顯示的技術(shù)。此技術(shù)可在二維超聲圖像上實時顯示人體血流動態(tài)信息，并可簡便地讀取血流動力學(xué)參數(shù)，如流速(V)、加速度(a)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)（PI）等。由公式V=(Cfd)/(2f0cos)可見，CDFI對血流的顯示有明顯的角度依賴性，當(dāng)超聲束與血流的夾角等于90°時，多普勒頻移值為零，無法顯示血流信號；只有夾角等于或接近于0°時，才是超聲顯示血流的最佳狀態(tài)。一般認(rèn)為，在超聲束與血流夾角60°時并加以校準(zhǔn)后所測得的血流動力學(xué)參數(shù)才具有可信性。CDE是一種以血流中紅細(xì)胞能量反射為基礎(chǔ)的血流成像模式，此技術(shù)消除了血流

8、成像中的角度依賴性，因此可得到全方位的血流信息。對血流的顯示不受血管方向及探測角度的影響，能顯示完整的血管床或血管樹，特別是微小血管和迂曲的血管，也能顯示其完整的連續(xù)性，對于評價腎皮質(zhì)血流灌注有其獨特優(yōu)勢。此外，CDE不受Aliasing現(xiàn)象的影響，無色彩倒錯現(xiàn)象。其缺點是，抗運動干擾能力差，探頭滑動、呼吸運動及肌肉運動均可產(chǎn)生偽像。正常腎臟CDFI可清晰顯示，腎內(nèi)豐富彩色血流信號。在不同斷面上觀察到腎動脈主干及其在腎內(nèi)的分支段動脈、葉間動脈、弓形動脈血流，動脈血流通常呈紅色珊瑚狀。從主腎動脈到包膜下呈樹枝狀分布，相對應(yīng)的靜脈則為伴行的藍色血流信號。腎動脈血流頻譜類似頸內(nèi)動脈，收縮期形成陡直上

9、升的波峰，舒張期緩慢下降至一定高度并趨于平坦，整個心動周期為連續(xù)性空心層正向血流，阻力指數(shù)為0607。在臨床應(yīng)用中，超聲固然不能直接診斷慢性腎疾患的確切病因，但通過腎內(nèi)動脈血流的改變可以提供腎實質(zhì)損害的信息4。Budau等5觀察了30例腎功能障礙患者后發(fā)現(xiàn)，其腎動脈的RI值升高，為074±002，這些數(shù)據(jù)可為臨床診治提供重要參考信息。CDFI在CKD診治中的應(yīng)用主要有以下幾方面。21  糖尿病腎病（DN）無論1型還是2型糖尿病都可涉及腎內(nèi)動脈血流動力學(xué)的異常6。高楓等7認(rèn)為DN早期腎損害時，腎段動脈、葉間動脈的舒張期末的最低流速（Vd）減低，RI增高。當(dāng)葉間動脈RI>

10、065時，早期腎功能指標(biāo)出現(xiàn)異常，預(yù)示腎功能出現(xiàn)早期損害。Matsumoto等8發(fā)現(xiàn)DN患者的腎內(nèi)動脈RI值要明顯高于非糖尿病性的腎病患者，這與糖尿病患者的腎內(nèi)動脈硬化和組織間隙損害有關(guān)，因此超聲對于DN患者腎內(nèi)動脈RI值的檢測有著重要的臨床價值，它能夠提供更豐富的血流信息。22  狼瘡性腎炎(SLN)系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種結(jié)締組織疾病，女性多見，腎臟受累最常見。SLN早期病變主要局限于腎小球，并不影響腎血管的血流，因此SLN早期時腎內(nèi)動脈血流的監(jiān)測無明顯意義。隨著病情的進展，侵犯小管間質(zhì)時，腎內(nèi)動脈的RI值升高。Nori等9認(rèn)為，SLN患者的RI值是與肌酐水平一致的，正常的RI值常是

11、一個好的預(yù)兆。23  高血壓腎損害高血壓出現(xiàn)腎損害時，腎內(nèi)動脈RI值的改變較有意義，而RI值又與患者的年齡、高血壓的分期以及患病時間長短有關(guān)10。Derchi等11認(rèn)為，當(dāng)高血壓患者葉間動脈的RI063時多數(shù)有輕度腎損害。符璇芝等12認(rèn)為，腎內(nèi)動脈的RI>07可作為高血壓患者篩選進一步檢查的指標(biāo)。24  動脈粥樣硬化性腎病1999年由Scoble首先提出，它是慢性缺血性腎病中的一種，病因主要為動脈粥樣硬化引起了腎動脈狹窄后缺血性病變。在臨床懷疑有腎血管性高血壓的病例，CDFI檢測腎動脈狹窄的敏感度、特異度分別為9533%9170%和8814%9090%1314。Man

12、ganaro等15發(fā)現(xiàn)CDE診斷腎動脈狹窄的敏感度為100%，因此認(rèn)為其是更好的觀察腎血流的方法。25  移植腎的排斥反應(yīng)移植腎發(fā)生急性排斥時，CDFI顯示腎血流異常，表現(xiàn)為皮質(zhì)區(qū)彩色血流信號顯著減少，皮質(zhì)區(qū)動脈頻譜血液顯示收縮期波峰高尖、舒張期無或少，腎內(nèi)各級動脈的RI值顯著增高。在Datta等16的研究中，CDFI對移植腎急性排斥的監(jiān)測，其診斷敏感度及準(zhǔn)確性分別為5417%、50%；CDE則高于CDFI，分別達875%、7667%，而以正常RI值提高015作為急性排斥反應(yīng)指標(biāo)的診斷敏感度、特異度分別高達100%、971%17。此外，通過對腎內(nèi)血流的觀察還可預(yù)測移植腎功能，當(dāng)腎動脈

13、的RI值大于或等于07或者PI大于或等于11時，提示移植腎功能急劇下降18。                             3  三維超聲成像（3DView）3DView是對二維超聲診斷的一個重要補充和完善，它利用磁場空間定位自由掃查系統(tǒng)獲取體積參數(shù)后，通過對這些參數(shù)進行分析和重組后獲得立體三維圖像

14、，從而更好地顯示組織解剖特征和空間關(guān)系。3DView對臟器的冠狀切面顯示明顯優(yōu)于二維超聲，信息也更豐富。3DView能夠較完整、直觀地顯示腎臟解剖形態(tài)、動靜脈血流，能精確測量腎臟體積，可用于定量診斷。不足之處是受呼吸、胃腸氣體等的干擾較大，影響圖像質(zhì)量。正常腎臟的3DView表現(xiàn)為腎內(nèi)血流豐富、灌注良好，動靜脈血流自腎門至皮質(zhì)逐漸變細(xì)，遍布整個腎實質(zhì)，呈珊瑚狀，且彩色血流信號分布均勻、對稱，充填完整。用3DView觀察移植腎的結(jié)果表明，三維體積測量能夠較敏感地反映移植腎的體積變化，動態(tài)觀察有助于排異反應(yīng)的診斷和抗排異療效的判定。當(dāng)出現(xiàn)排異時，腎臟體積增大，抗排異治療以后，腎臟體積縮小19。移植

15、腎發(fā)生急性腎小管壞死時，腎血流信號明顯稀疏；急性排異反應(yīng)時，血流信號呈斑塊狀或短棒狀；血管栓塞時，栓塞血管供血區(qū)域血流信號完全消失20。4  超聲對比增強造影(contrastenhanced ultrasound，CEU)    CEU起始于20世紀(jì)40年代，用于評價腎臟血流灌注是近年來隨著超聲造影劑技術(shù)進展而興起的一種新方法。彩色多普勒超聲雖然已被廣泛用于對臟器血流的探測，但仍存在較多的局限性，如探測角度、探測深度和血流信號強度等均可影響血流的顯示。超聲對比增強造影是通過在血管內(nèi)注入回聲增強劑，進一步提高血液回聲強度使其得以顯示的方法。目前臨床使用的

16、新型超聲增強造影劑SonoVue（聲諾維），是一種氟氮類化合物，無毒無味，對血管無刺激性。從外周靜脈注入小劑量SonoVue溶液后，可迅速在血流中緩慢釋放出大量直徑小于7m的微氣泡，微氣泡通過肺循環(huán)、體循環(huán)到達靶器官，與此同時血流亦以較強回聲得到顯示。超聲成像設(shè)備內(nèi)與對比增強造影相匹配的二次諧波成像技術(shù)，可較清晰地顯示血流的動脈相、靜脈相和組織相，并可獲得定量分析指標(biāo)如時間強度曲線（TIC）等。Blebea等21對CEU和X線血管造影（DSA）診斷腎動脈狹窄的結(jié)果作了比較，發(fā)現(xiàn)CEU診斷嚴(yán)重腎動脈狹窄的正確率為75%,高于DSA，且認(rèn)為CEU能顯著提高對腎動脈狹窄的診斷正確率。此外，也可應(yīng)用超

17、聲造影結(jié)合TIC定量分析的方法診斷移植腎急性腎小管壞死22。5  結(jié)語慢性腎小球疾病尤其是原發(fā)性腎小球疾病，其診斷目前仍主要依賴腎穿刺活檢。部分患者即使實驗室檢查為腎功能正常，但經(jīng)皮腎穿刺活檢已可發(fā)現(xiàn)部分腎小球損害嚴(yán)重，伴有腎小管間質(zhì)病變，預(yù)后較差。對于此類患者，是否可以通過先進的超聲顯像技術(shù)觀察其腎內(nèi)血流的改變來預(yù)測其腎臟損害的程度，從而使臨床能夠盡早保護腎功能、改善預(yù)后、提高患者的生存質(zhì)量，有待進一步深入研究。參考文獻1National Kidney FoundationK/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney

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