第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案表新樣表_第1頁(yè)
第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案表新樣表_第2頁(yè)
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第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案表（新樣表）企業(yè)名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)用八、注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼膽日站住所營(yíng)業(yè)期限經(jīng)營(yíng)方式批發(fā)零售口批零兼營(yíng)注冊(cè)資本經(jīng)營(yíng)模式口銷售醫(yī)療器械口為其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所郵編庫(kù)房地址聯(lián)系電話郵編經(jīng)營(yíng)范圍人員情況姓2身份證號(hào)職學(xué)歷職稱法定代表企業(yè)負(fù)者質(zhì)皇負(fù)責(zé)聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系傳真電子郵企業(yè)人員情況人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所情況建筑面積（Irf）經(jīng)營(yíng)面積（Itf）庫(kù)房面積（近）冷藏庫(kù)面積（itf）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及倉(cāng)儲(chǔ)條件經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所條件（包括用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）庫(kù)房條件（包括環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）本企業(yè)承諾所提交的全部備案材料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日局（隊(duì)）審核意見：負(fù)責(zé)人：年月日（蓋章）市局審批意見：審批人：年月日（簽章）填表說明1 .本表依如實(shí)際內(nèi)容埴寫，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)各稱、營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、居處、法定代表人、注冊(cè)資本、成立日期、營(yíng)業(yè)期限等依照營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容埴寫。2 .本表經(jīng)營(yíng)范圍應(yīng)當(dāng)依照國(guó)家食物藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)疔器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類目錄類代號(hào)和類代號(hào)名稱埴寫。3 .本表經(jīng)營(yíng)方式指批發(fā)、零售、

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