外科手術基本功練習(縫

1、成 都 醫(yī) 學 院 教 案 首 頁 06級 護理 專科班 任課教師：賴雁 課程外科手術學基礎題目外科手術基本功練習（縫合）學時講授1實驗4練習行課時間2008年3月7日第1節(jié)至5節(jié)課次第4次教 材外科手術學基礎 陳孝平主編 人民衛(wèi)生出版社教 具1、器械：有、無齒環(huán)鉗各一把、拉鉤2個、持針器2把、組織鉗2把、彎止血鉗5把、直止血鉗5把、巾鉗6把、有齒、無齒鑷各2把、4號刀柄2個、彎盆2個、針盒1個、組織鉗2把、線剪1把。2、布類：大包布、大被單、大棉墊、器械棉墊各一塊、孔被一床，無菌巾6塊，消毒紗布4塊。32%的碘酒每臺各一小缸、75%酒精每臺各一小缸教 學目 的要 求要求學生掌握各種常見外科縫

2、合方法及用途，注意縫合的技巧（simpleinterrupted suture ， simple continuous suture，figure of eight suture，suture ligation，simple interrupted varus suture ，external pures-string suture）教學重點難點及其解決方案教學重點：各種外科縫合方法及其用途教學難點：內翻縫合方法解決方案：先重點講方法，后示教，結合教學錄象參 考資 料外科學第六版 吳在德主編 人民衛(wèi)生出版社實 施情 況小 結教研室主任簽名： 年 月 日成 都 醫(yī) 學 院 教 案 續(xù) 頁教學過程

3、、內容及時間分配教學方法與手段復習上次課內容：1、手術消毒的范圍和順序2、鋪無菌巾單的步驟及注意事項第四章 縫合縫合的目的是將已經切開或外傷離斷的組織創(chuàng)緣相互對合，消滅死腔、起到止血及促進傷口早期愈合，重建器官結構或整形的作用。吻合和釘合也屬于縫合的范疇，前者是指將空腔臟器或管道結構作對合性縫合，維持其連續(xù)性；后者則指不用縫線而是借助于特殊器械，即釘合器來完成縫合或吻合的操作方法，同樣可以恢復器官組織結構的連續(xù)性。盡管釘合器的使用簡化了手術操作，節(jié)省了手術時間，釘合后的傷口對合整齊，組織反應輕微，但是人體復雜的解剖關系不允許每個手術部位都使用釘合器；釘合器發(fā)生故障時，釘合不全可能導致嚴重的并發(fā)

4、癥，這就使得釘合器在臨床上的應用范圍受到一定的限制。臨床手術過程中較常用的是手工縫合，手工縫合是外科必要的基本功之一。臨床上使用的縫合方法有多種，根據(jù)縫合后切口兩側的對合狀態(tài)可將基本縫合方法分為單純對合縫合、內翻縫合和外翻縫合。根據(jù)縫線是否具有連續(xù)性而分為連續(xù)和間斷縫合兩種形式。使創(chuàng)緣兩側組織直接平行對合的縫合方法稱為單純對合縫合；使創(chuàng)緣兩側部分組織呈內翻狀態(tài)，以保持傷口表面光滑的縫合方法稱為內翻縫合。而外翻縫合則是使創(chuàng)緣的兩側部分組織呈外翻狀態(tài)，被縫合或吻合的管腔結構內創(chuàng)面保持光滑。連續(xù)縫合是指用一根縫線縫合整個傷口，在縫合起針和末針各打一結。此法的優(yōu)點是縫合操作省時，節(jié)省縫線，創(chuàng)緣對合嚴密

5、，止血徹底。缺點是逢線的一處折斷可使整個傷口全部裂開，用于管道吻合時可能引起吻合口狹窄。間斷縫合是指每縫一針打一個結，由多個獨立的線結完成傷口的縫合。此法的優(yōu)點是操作簡單、易于掌握，傷口縫合十分牢固可靠，切口的張力由每個獨立的結扣分擔，一針拆開后，不影響整個切口。缺點是操作費時，所用縫線較多。一、縫合的基本原則和要求（一）組織縫合的原則是：自深而淺并按層次進行嚴密而正確的對合，以求達到一期愈合。淺而短的切口可按一層縫合，但縫合必須包括各層組織。（二）組織縫合的要求是：縫合切口兩側組織時，縫線所包括的組織應是等量、對稱和對合整齊。組織縫合后不能留死腔。如僅縫合表層皮膚，使深層留有空隙，該空隙成為

6、死腔，腔內可能出現(xiàn)積血或積液，不但延遲愈合過程，還可導致感染?？p合時要注意針距與邊距。打結的松緊要適度，使創(chuàng)緣要緊密相接、不割裂縫合部位的組織和不使結扎部位的組織發(fā)生缺血性壞死為原則（圖39）。應選用合適的縫線。二、常用縫合方法（一）單純對合縫合（圖310）1單純間斷縫合（simple interrupted suture） 是最常用、最基本的縫合方法，每縫一針打一個結，各結互不相連。常用于皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜和內臟器官等多種組織的縫合。2單純連續(xù)縫合法（simple continuous suture） 從切口的一端開始先縫一針作結，縫線不剪斷連續(xù)進行縫合直到切口的另一端作結。作結前應

7、將尾線反折部分留在切口的一側，用其與縫針雙線作結。可用于張力較小的胸膜或腹膜的關閉縫合。3連續(xù)鎖邊縫合（lock stitch） 亦稱毯邊縫合。常用于胃腸道后壁全層縫合或整張游離植皮的邊緣固定。4“8”字縫合（figure of eight suture） 縫合牢靠，不易滑脫。常用于肌肉、肌腱、韌帶的縫合或較大血管的止血貫穿縫扎（圖311）。5皮內縫合（endothelial suture） 分為皮內間斷縫合和皮內連續(xù)縫合（圖312）。選用細小三角針和細絲線（0號或 0/2號）或細的可吸收縫線縫針與切緣平行方向交替穿過切緣兩側的真皮層，最后抽緊。此法的優(yōu)點是皮膚表面不留縫線、切口瘢痕小而整齊。

8、此法多用于外露皮膚切口的縫合，如顏面部、頸部手術縫合。6減張縫合（retension suture） 常用于較大張力切口的加固縫合。減少切口張力，如張力較大的腹部切口依常規(guī)方法縫合術后可能發(fā)生切口裂開，此時可在常規(guī)縫閉腹壁各層組織的同時，每間隔23針加縫一針減張縫合，針距3cm左右。其方法是采用粗絲線或不銹鋼絲線，于切口一側距切緣2cm處皮膚進針，達腹直肌后鞘與腹膜之間出針，再從切口對側的腹直肌后鞘與腹膜之間進針，穿過除腹膜外的腹壁各層達切口對側皮膚的對應點出針。為避免縫線割裂皮膚，在結扎前，縫線上需套一段橡皮管或硅膠管以做枕墊，減少縫線對皮膚的壓力（圖313）。7貫穿縫扎（suture li

9、gation） 此法多用于鉗夾的組織較多及組織內有大血管，單純結扎困難或線結滑脫導致再出血，如脾蒂的縫合結扎等?？p合要點是術者將鉗夾組織的血管鉗平放，從血管鉗下面的組織穿過縫針，繞過鉗夾組織前或后在同一部位再穿過縫針收緊結扎，亦稱貫穿“8”字縫扎。（二）內翻縫合法 常用于胃腸道吻合和膀胱的縫合。其優(yōu)點是縫合后切緣成內翻狀態(tài)，漿膜層緊密對合，有利于傷口粘連愈合；愈合后傷口表面光滑又減少了傷口與其鄰近組織器官的粘連；內翻縫合防止了因粘膜外翻所致的傷口不愈或胃腸液、尿液外漏。但是，內翻過度有可能引起內腔狹窄。1單純間斷全層內翻縫合（simple interrupted varus suture） 首

10、先從一側腔內粘膜進針穿漿膜出針，對側漿膜進針穿粘膜出針，線結打在腔內同時形成內翻。常用于胃腸道的吻合。2單純連續(xù)全層內翻縫合（simple continuous yarns suture） 用于胃腸道的吻合，其進出針的方法同單純間斷內翻縫合，只是一根縫線完成吻合口前后壁的縫合。現(xiàn)已很少使用，因縫合不當可引起吻合口狹窄。3連續(xù)全層平行褥式內翻縫合（Connell） 適用于胃腸道前壁全層的吻合。其方法是開始第一針從一側漿膜進針通過全層，對側粘膜進針漿膜出針，打結之后，距線結0.30.4cm的一側漿膜進針穿過腸壁全層，再從同側腸壁粘膜進針，漿膜出針引出縫線；縫線達對側腸壁相對應部位，同法進針和出針，

11、收緊縫線使切緣內翻。如此連續(xù)縫合整個前壁后打結。同側進、出針點距切緣0.2cm，進、出針點連線應與切緣平行。4間斷垂直褥式內翻縫合（Lembert） 為胃腸道手術最常用的漿肌層內翻縫合法，可在胃腸道全層吻合后加固吻合口、減少張力。其特點是縫線穿行方向與切緣垂直切線不穿透腸壁粘膜層。具體縫合方法是于距一側切緣0.40.5cm處漿膜進針，縫針經漿肌層與粘膜層之間自同側漿膜距切緣0.2cm處引出，跨吻合口于對側距切緣0.2cm處漿膜進針經漿肌層至粘膜層之間距切緣0.40.5cm處漿膜引出打結，吻合胃腸壁自然內翻包埋。5間斷水平褥式內翻縫合（Halsted） 可用于胃腸道吻合口前壁漿肌層的縫合。進出針

12、類似于Connell縫合，縫針僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間，縫一針打一個結。6連續(xù)水平褥式漿肌層內翻縫合（Cushing） 可用于胃腸道前后壁漿肌層的縫合，縫合方法類似于Connell縫合，只是縫合的層次有所不同。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間。7荷包縫合（external pures-string suture） 是小范圍的內翻縫合，以欲包埋處為圓心，于漿肌層環(huán)形連續(xù)縫合一周，結扎后中心內翻包埋，表面光滑，利于愈合，減少粘連。常用于闌尾殘段的包埋，胃腸道小傷口和穿刺針眼的縫閉，空腔臟器造瘺管的固定等。8半荷包縫合 適用于十二指腸殘端上

13、下角部或胃殘端小彎側部的包埋加固。9“U”字疊瓦褥式縫合 適用于實質臟器的斷面如肝、胰腺斷面或脾的縫合，從創(chuàng)緣一側包膜進針，穿臟器實質達對側包膜出針；再從出針同側包膜進針，穿臟器實質達對側包膜出針，縫線兩端在創(chuàng)緣的一側打結。縫下一針時，進針點應在上一針結扎的范圍以內，使相鄰的兩針重疊，通過組織之間的結扎，擠壓創(chuàng)緣的管道結構，達到止血或防止液體露出。如果實質臟器較厚，一針難以穿過，則可在實質臟器的創(chuàng)緣中間出針，再從出針處進針達對側包膜，縫合結扎后兩側創(chuàng)緣呈內翻狀態(tài)（圖314）。（三）外翻縫合法 常用于血管的吻合和較松弛皮膚的吻合。血管吻合后吻合口兩側的血管邊緣組織向外翻出，而血管內壁光滑，遺留線

14、頭少，避免血栓形成；也有人將此法應用于縫合腹膜或胸膜，可使腹、胸腔內壁光滑，減少內臟與腹或胸壁的粘連；松弛的皮膚縫合后皮膚切緣外翻，真皮層和表皮層對合良好，利于皮膚傷口的愈合。1間斷垂直褥式外翻縫合（interrupted vertical mattress suture）：可用于陰囊、腹股溝、腋窩、頸部等較松弛皮膚的縫合。方法是距切緣1cm處進針，穿過表皮和真皮，經皮下組織跨切口至對側于距切緣1cm的對稱點穿出，接著再從出針側距切緣0.3cm處進針，對側距切緣0.3cm處穿出皮膚，由4個進出針點連接的平面應于切口垂直，結扎使兩側皮緣外翻。2間斷水平褥式外翻縫合（interrupted hor

15、izontal mattress suture）：適用于血管破裂孔的修補、血管吻合口有滲漏處的補針加固。與連續(xù)水平褥式外翻縫合所不同的是此法每逢合一針便打一個結。3連續(xù)水平褥式外翻縫合（continous horizontal mattress suture）：適用于血管吻合或腹膜胸膜的縫閉。血管吻合的具體方法是采用無損傷血管針線，在吻合口的一端作對合縫合一針打結，接著距線結23mm于線結同側血管外膜進針內膜出針，對側內膜進針，外膜出針收緊縫線使切緣外翻。如此連續(xù)縫合整個吻合口后打結。同側進、出針點連線應與切緣平行（圖315）。三、縫合的注意事項（一）組織分層縫合、嚴密對合、勿留死腔，是保證傷

16、口愈合的前提，不同的組織對合將致傷口不愈。如表皮對筋膜、空腔臟器的粘膜對漿膜、傷口深面積液等都是招致傷口延遲愈合及傷口感染的主要原因。（二）根據(jù)不同的組織器官類型，選擇適當?shù)目p針、縫線和縫合方法。皮膚傷口的縫合宜選用三角針，軟組織的縫合一般選用圓針。粗絲線可耐受較大的張力和避免脆性組織的割裂，細絲線可減少組織反應，可吸收縫線在傷口愈合后被機體組織吸收而不留異物，無損傷針線用于血管吻合可避免在血管內壁形成血腫。內翻縫合一般用于胃腸道和膀胱的縫合，既避免了粘膜外露所致的傷口不愈或瘺的形成，又可使傷口表面平滑，粘連較少。（三）針距邊距應均勻一致，整齊美觀，過密和過稀均不利于傷口的愈合。（四）縫合線的

17、結扎松緊度取決于縫合的對象，如血管縫扎的打結應稍緊一些，而皮膚切口的縫合結扎應以切口兩側邊緣靠攏對合為準，縫線結扎張力過大時，即結扎太緊易致切口疼痛或局部血液循環(huán)障礙，組織腫脹，缺血壞死，切口感染化膿，愈合后遺留明顯的縫線瘢痕；結扎過松則不利于切緣間產生纖維性粘連，影響切口愈合，甚至遺留間隙或死腔而形成積液，導致傷口感染或延遲愈合。剪線與拆線一剪線結扎血管或縫合組織后做結的線頭，均應剪斷。術者在完成打結后，應將雙線提起偏向一側，以免妨礙剪線者的視線。剪線者用“靠、滑、斜、剪”四個動作剪線，先手心朝下，微張開剪尖，以一側剪刃靠緊提起的線，向下滑至線結處，再將剪刀傾斜將線剪斷，傾斜的角度取決于需要

18、留下線頭的長短，一般絲線流毫米，羊腸線留毫米，不銹鋼絲留毫米，并需將鋼絲二斷端擰緊。皮膚縫線的線頭可留0.5厘米，便于拆線（圖316）。二拆線一切皮膚縫線均為異物，不論是愈合傷口或感染傷口均需拆線。胸、腹部及四肢切口縫線在手術后7天拆除；頭皮及頸部切口縫線5天拆除；背中縫線切口拆線時間較晚，可延至術后79天拆線；四肢關節(jié)處1012天拆線。大多數(shù)愈合良好的切口，在7天時拆除普通縫線（絲線），14天拆除張力縫線。腸線可以不拆，待其自然吸收脫落。切口太長、太大、太緊，或病人有貧血、營養(yǎng)不良或其他并發(fā)癥，以致切口未能按期愈合時可稍晚拆線。但晚拆線有刺激傷口時間太長、瘢痕較大、感染機會增多等缺點，所以現(xiàn)

19、在都提倡早期拆線。在特殊情況下，拆線時間可不按上述規(guī)定，有時拆線可分期進行，先間隔拆去一部分，過12天后再拆其余的一部分。有時甚至可暫不拆線。拆線方法是先夾起線頭，用剪刀插進空隙從由皮內拉出的部分將線剪斷（圖317）。這樣，由于抽緊線頭，必然會引起疼痛。同時，如前所說，手術后創(chuàng)口總不免有暫時性的水腫現(xiàn)象，如果縫線結扎太緊，就會嵌到皮內，使拆線困難，更加重拆線時的疼痛。因此，拆線時，可先用生理鹽水棉球輕壓傷口，借此分散病人的注意力，并除去血跡結痂，使縫線清晰暴露，以干棉球擦干，再用酒精棉球消毒（一般縫合傷口，若無血跡結痂，則僅用酒精棉球消毒即可。但粘膜及會陰部不可使用酒精，應以紅汞棉球，或0.1

20、新潔爾滅棉球消毒），然后用小型尖頭銳利剪刀，在縫線的中央剪斷，沿皮膚平面再剪去無線結一端的全部皮外線頭，或直接齊皮膚平面剪斷無線結的一端，最后用鑷子夾住有線結的一端的線頭，將縫線呈垂直方向抽出。上述三種拆線方法，可按不同情況，靈活采用。但無論采用何法拆線，均不可使皮外部分縫線再從傷口內通過。以免增加感染機會。拆線時，剪刀應插入縫線下面，這樣，不僅可以減少疼痛，且可防止誤剪皮膚。拆線后，如發(fā)現(xiàn)愈合不良而有裂開的可能，則可用蝶形膠布將傷口固定，并以繃帶包扎。引流外科引流是將人體器官、體腔或組織內積聚的內容物（膿液、積血、滲出液、壞死組織等）通過引流管或引流條引流出體外或通過引流道手術重建導流到體內

21、空腔臟器的技術。正確使用引流術可防止感染的發(fā)生或擴散。用于引流的醫(yī)用器械稱為引流物。一、引流的分類根據(jù)引流目的分兩類：（一）預防性引流 為預防術后發(fā)生積血、積液、感染吻合口漏等并發(fā)癥而使用者。如腹腔大手術后（肝、膽、胰、脾及胃腸手術）等。多用膠管引流及煙卷引流，一般留置時間在2448小時內。如留置時間過長，可致逆行感染。（二）治療性引流 為使組織間或體腔內膿液、各種積液等流于體外的引流。如膽瘺、胰瘺、腸瘺、膿腫切開引流。此種引流多用膠管、套管引流，時間較長，多在疾病需要治療時引流。沒有膿液或瘺液、膽汁、胰液等即可撥出。按引流的作用原理可分二類。（一）被動引流 利用體內液體與大氣之間的壓力差，或

22、引流物的虹吸作用及各種體位相關作用，使液體排出體外。（二）主動引流 借助外力用負壓吸引將體內液體吸出，其優(yōu)點是可防止逆行污染，可使死腔迅速縮小，主動引流可分為閉式吸引和半開放套管吸引等。二、引流物的種類（一）紗條 油紗條、鹽水紗條、抗生素紗條等，用于表淺或慢性感染傷口。（二）橡皮片 用橡皮手套剪成，用于表淺傷口治療及預防性引流。（三）煙卷 用橡皮片卷紗布條制成，常用于腹腔短時間引流。（四）膜管 用橡皮片卷成空心管狀，用于表淺創(chuàng)口的治療及預防性引流。（五）管狀引流 常用的有硅膠管、軟塑管、乳膠管、導尿管、蕈狀導尿管、胃管、十二指腸引流管、T型管、雙腔套管等，常用于體腔及深部組織引流（圖318）。三、引流的適應癥（一）各種化膿性感染或膿腫及積液，積血。（二）軟組織廣泛性的減壓術后防止繼續(xù)滲血。（三）傷口嚴重污染、感染，壞死組織未能徹底清除，術后存留殘腔。（四）胃腸穿孔或破裂、腹腔污染嚴重修補術后防止可能有漏的發(fā)生者。（五）肝、膽、胰、脾及泌尿系手術后，為防止?jié)B血、膽汁、胰液、尿外漏者。（六）胸腔積液、外傷性血氣胸及胸腔手術后，為防止積血、積氣，以利于肺擴張。