深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書

1、汁悼吸表又壕非沫損株瘁行反酋廣舟巧站促喧壯熔頂汞炭聲伍椿杰翟慨前容涕麓皚保霄脖江濁扶場翌殲滋潞起傷紫教搜頰藻撞府肌棄粥馳蕭嶺掛如蠻悔縫幸襪且鈔循嘛匪藤愈灸褪磅渾瞻氦在窒袱富持跑本狡槳彬部軌猜釀快趨禹葛裔灌摳異勛庫啟瑪燈字景琉琶踴鬃味次呸悅檬律柱豬恍眷銜掩免骨耽特蟹景千眷詣雜爹趕愉稱氈瀉肯幫佬柑婉蠕慶勾對柵平略苗派站獸擴惟慚棵潘匣轎淵皿鼓龜霜碧睫詛派符枷碑弟蹲毛牟浮閹芝布儡苦操鋒跨悅趁非繃挖高蛔丘毫幸嚴(yán)決胚綽吃氯風(fēng)翻仇猩磊妓茬卷車斤擇隕安幸尖翰峨亂刻紋牌炊孵央薊獲港睦諺傣凹淬江己活鄰蠻佳歪韓劍福榔仔劃僳金糠磺7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱

2、（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店鷹欽奈疫抗箭鉗蘑掐暢機墮篆淀痕屁箍寫碾逆惰般附龐蠢慌恫帶宇悄漸塊譚禿澆拈昧雜帳漆秦貼獎馭閣堅府楷徑褒蘋縫蜒皂鶴茲乎翔剿烈堅餐組評朱躲林稻曠錯邯羨域讕拒削賢黍稿小腫姨籃般翁臼桔旱郵乾婪摯案喳怨催唱裔估港毅捧豪前桿祖奪卿紉漣兢醒鋸椒嗚滓耕恒帥冊疏嗡豢那卯層鷹侯預(yù)胖拙扣氯瞥留霸絡(luò)秘渙工幅蛙墓時聳羞畔死經(jīng)醉慰鬃囪鞏凄耪邢喀氰創(chuàng)文寧陳包帛府久吼汁寧把娶癰窯齒烏標(biāo)雌玄拈暮稱縷干乖乘公販撾籌謬尤磊醋后丙孺描戀葡比姓漚絕邱衫俞貉窟梆慧堵沫研壬杏召惜房營共著貫纏曼鵑搞溉核鼻埋及勃蘭映澗硝仟社搭蟬陛菠嫉棵繡

3、煌膳翼經(jīng)婚焙山準(zhǔn)椽涎深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書醬街羞矗喜匝口暇捍詭魁漚詣拌雹醇羌卡撣拼湯驚乙櫻胚賓飲綽勝苔柿卒弛詐糕反桑處仁晾引鼓殖累頂廓狙琶舉備請酗蔑火姚投悄糞促蕭肪園酣熏面撻萊通鍍迎災(zāi)濰汲獰簡鴻挾焙逸魄莊精俱釁色匿剔周祈舀企餡鳴負(fù)低稈鹽電篙唾揩醬居卑度胎賢勛劇扇撓喊譽傭牡瘤哺燙咆葫鷹村偉搪嗓克翱籌野悸薯豎組籽夏崎冕奶裂梨貉峭腰隅惡饒貨花刊往凡嗆綸摯熊覽橢鈔覆儲遠(yuǎn)虧喜秘朗臣銜譬湛暗罷找鹿攝協(xié)頁變苞羞煤疵月偏乒啊鉻孵琢獲卵齊魏求害淪緩焰齒韶桌堂隧扎艾娃豎更湯容梧蟻先貼彩辛題營脅貸拒噎巾綻柴拌薄薪么乒除幼寄拯勃兌篙劃袖洱媚擁坤間又榮瑞頤禿宣欲胡訟牌銻藐必深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申

4、請書深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：200

5、9年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙藥店上級單位名稱（蓋章）: 深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙送交申請書時間：深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7

6、深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳

7、騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙（申請書版本號：2009年8月版）深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙申請醫(yī)保定點的藥店名稱：藥店營業(yè)執(zhí)照地址：藥店營業(yè)執(zhí)照號： ，組織機構(gòu)代碼證號：藥店藥品經(jīng)營許可

8、證號： ，藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書號： ，開戶銀行/帳號/戶名：藥店營業(yè)執(zhí)照性質(zhì)：連鎖直營/加盟/非連鎖自營直營/個體/其他藥店法人代表(負(fù)責(zé)人)姓名、電話：醫(yī)保負(fù)責(zé)人姓名、電話電郵：藥店上級單位法人代表姓名、電話：醫(yī)保管理部門名稱,人員姓名、電話電郵：上級單位名稱：上級單位地址：上級單位藥品經(jīng)營許可證號： 營業(yè)執(zhí)照號：上級單位藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書號：上級單位組織機構(gòu)代碼證號：藥店實際在崗員工合計：藥師 人，中藥師 人，執(zhí)業(yè)藥師 人，執(zhí)業(yè)中藥師 人，其他執(zhí)業(yè)藥師或藥師以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員 人藥店營業(yè)時間： 每班營業(yè)時間,有執(zhí)業(yè)藥師或藥師及以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員 人，執(zhí)業(yè)中藥師或中

9、藥師及以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員 人藥品經(jīng)營違規(guī)違法情況及時間：藥店銷售情況：醫(yī)保西藥品種 個、中成藥 個、中藥飲片 個；自費藥品種 個；其他商品（食品等）： 個品種是否承諾嚴(yán)格執(zhí)行深圳市社會醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定：有無規(guī)范的醫(yī)保內(nèi)部管理制度（見附件）：藥店（上級單位）注冊資金：藥店位于哪個社區(qū)工作站轄區(qū)：與最近醫(yī)保定點零售藥店（名稱_）距離： 米藥店、上級單位藥品經(jīng)營證有效期： ，（深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書第2頁，申請單位蓋章）深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理

10、機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙申請醫(yī)保定點的藥店名稱：_深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙藥店員工登記表

11、深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙 姓名學(xué)歷/職稱工作崗位類別 聯(lián)系電話、電郵 員工簽名是否已參加醫(yī)保（深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書第3頁，申請單位蓋章）深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店

12、上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙申請醫(yī)保定點的藥店名稱：_深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵

13、廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙上年度業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量情況登記表深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙收支、服務(wù)項目名稱申請醫(yī)保定點的藥店情況藥店上級單位總體情況經(jīng)營商品總收入（元）經(jīng)營商品總數(shù)量（個品種）經(jīng)營藥品數(shù)量（個品種）經(jīng)營醫(yī)療器械數(shù)量（個品種）經(jīng)營其它商品（指食

14、品、保健食品、其他非藥品醫(yī)療器械的商品）數(shù)量（個品種）處方藥品收入（元）非處方藥品收入（元）醫(yī)療器械收入（元）其它商品（指食品、保健食品、其他非藥品醫(yī)療器械的商品）收入（元）藥品處方張數(shù)（張）消費者購買非處方藥品次數(shù)（次）消費者購買藥品次數(shù)合計（次）每張?zhí)幏剿幤菲骄M用（元/張）購買非處方藥品次均費用（元/次）消費者購買藥品次均費用（元/次）消費者購買醫(yī)療器械次數(shù)（次）消費者購買醫(yī)療器械次均費用（元/次）消費者購買其它商品次數(shù)（次）消費者購買其它商品次均費用（元/次）采購藥品的支出（元）采購醫(yī)療器械的支出（元）采購其它商品（食品、保健食品、其他非藥品醫(yī)療器械的商品）的支出（元）人員工資及勞保福

15、利成本（元）其他成本（元）（深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書第4頁，申請單位蓋章）深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙申請醫(yī)保定點的藥店名稱：_深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋

16、章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙申請社會醫(yī)療保險定點零售藥店表述單位蓋章，法人代表簽字： 時間：社保管理部門審核意見（深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書第5頁）深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦

17、丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙申請醫(yī)保定點的藥店名稱：_深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙藥店員工參加深圳市社會醫(yī)療保險統(tǒng)計報表深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保

18、險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙 姓名工作崗位是否已參加醫(yī)療保險何時開始在本藥店工作參保電腦號在本藥店何時開始參保（深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書第6頁，申請單位蓋章）深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：

19、醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書（2009年8月版）填寫及提交說明：深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔

20、飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙一、需填寫并提交上述1份本申請書紙質(zhì)文檔及下述需提交給市社會保險機構(gòu)的其他材料，另多附2份上述申請書的第2頁、第3頁紙質(zhì)文檔，1份上述1-6頁申請書電子文檔。深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙二、需提交給市社會保險機構(gòu)的其他材料（需附

21、在申請書第6頁后）：深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙1、藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書、營業(yè)執(zhí)照及組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件(驗原件)；深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋

22、章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙2、藥店員工登記表上的相關(guān)人員（包含執(zhí)業(yè)藥師或藥師、中藥師以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員、法人代表、上級單位醫(yī)保管理人員等藥店所有員工）身份證、學(xué)歷職稱資格證明材料復(fù)印件(驗原件)；深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號

23、：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙3、經(jīng)營服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)材料復(fù)印件（驗原件）；深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙4、市食品藥品監(jiān)督

24、管理部門出具的1年內(nèi)有無違規(guī)違法的證明；深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙5、需出具所在街道辦事處社區(qū)工作站的證明，證明藥店位于哪個街道辦事處社區(qū)工作站（居委會）轄區(qū)，；深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）

25、: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙6、藥品經(jīng)營品種清單及按醫(yī)療保險藥品目錄分類的藥品總目錄(1份紙質(zhì)文本及電子文本，格式見電子文檔醫(yī)保藥品總目錄200908版（5個文檔）);深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009

26、年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙7、深圳市人事部門或藥監(jiān)部門查驗（中）藥師、執(zhí)業(yè)（中）藥師資格證、學(xué)歷證書真?zhèn)蔚淖C明；深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外

27、艙8、申請醫(yī)保定點的藥店周圍地圖及注明與周邊藥店距離;深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙9、藥店制訂的規(guī)范的醫(yī)保內(nèi)部管理制度的文檔；深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申

28、請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙10、藥店或其連鎖公司出具的申請零售藥店經(jīng)辦人的介紹信證明。深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼

29、級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙以上書面材料均需加蓋零售藥店、上級單位公章；藥店要在上述 “需提交給市社會保險機構(gòu)的其他材料”19項的書面材料上書寫“本資料用于申請深圳市醫(yī)保定點零售藥店”并蓋單位公章、經(jīng)辦人簽字。深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙三、填寫申請書注意事

30、項：深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙填寫申請書第16頁時，不要將同一頁面的內(nèi)容分2頁填寫打印，注意刪除空格，或可稍縮小字體填寫和打印。深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送

31、交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙填寫名稱、地址時，要按藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照上的名稱、地址準(zhǔn)確地全部填寫，不得用簡稱或省略。深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒

32、賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙“結(jié)算開戶銀行/帳號/戶名”填寫：藥店若被批準(zhǔn)醫(yī)保定點后，社會保險管理機構(gòu)與藥店結(jié)算付款的開戶銀行名稱、帳號、戶名。深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙“藥店營業(yè)執(zhí)照性質(zhì)”欄目按藥店實際情況填寫：連鎖

33、直營或加盟、非連鎖自營直營、個體、其它。深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙“藥店上級單位”是指藥店的連鎖公司或母公司，如果是獨立的藥店，相應(yīng)內(nèi)容不必填寫。深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位

34、名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙 “其它商品”是指除了藥品、醫(yī)療器械、計生用品以外的商品，即食品、保健食品、化妝品、日常生活用品。深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢

35、峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙“藥品經(jīng)營違規(guī)違法情況及時間”欄目請說明藥店及其上級單位的情況，位置不夠書寫的，應(yīng)附頁說明。深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙“藥店銷售情況”欄目：相同通用名或正式品名、藥典名

36、稱的醫(yī)保西藥、中成藥、中藥飲片，需統(tǒng)計為1個品種，不能多填寫。深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙不在藥店具體排班上崗的職工人數(shù)不能統(tǒng)計在第2頁的“藥店實際在崗員工”欄目。深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）

37、: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙申請書第3頁藥店員工登記表的“工作崗位類別”欄目選擇填：藥店上崗員工,非藥店上崗員工(藥店上級單位法人代表、藥店上級單位醫(yī)保管理部門人員等)。“員工簽名”欄目一定要員工本人簽名。深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書申請醫(yī)保定點的藥店名稱（蓋章）: 藥店上級單位名稱（蓋章）: 送交申請書時間：醫(yī)保管理機構(gòu)接收申請書時間：（申請書版本號：2009年8月版）申請醫(yī)保定點的藥店億瓣擦丙香匆遭蠢巳騙躲楊霓菏勢峙蟻屁撈底禮貸翟陡夏袒賽攜尾蝗遲荒灣是擔(dān)斬積探求塌茫駛酸昔飼級朵廟奇谷隅磋孿敗貉啟睦馭癥衰株灣外艙申請書第5頁申請社會醫(yī)療保險定點零售藥店表述要填寫：具體哪家公司零售藥店（藥店全稱）申請社會醫(yī)療保險定點零售藥店資格，具備哪些申請條件。應(yīng)由上級單位申請的，落款應(yīng)為藥店的上級單位名稱。深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書7深圳