甲狀腺功能亢進癥診療規(guī)范

甲狀腺功能亢進癥診療規(guī)范甲狀腺功能亢進癥（Hyperthyroidism，簡稱甲亢）是指多種原因致使體內(nèi)甲狀腺激素合成分泌增多，引起機體的精神神經(jīng)興奮性增高和代謝亢進和甲狀腺腫的一組臨床綜合征。其中以Graves病最為多見?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1．高代謝癥群及交感神經(jīng)興奮性增高表現(xiàn)：（1）低熱，多汗，怕熱、皮膚溫暖、潮濕。體重下降，消瘦。（2）食欲亢進，多食易饑，大便次數(shù)增加，老年人可有食欲減退、厭食。重癥可肝大、肝功升高和黃疸。（3）心悸氣短，心動過速，脈壓差增大。心律紊亂（以房顫最多見）和心功能不全，心臟擴大，甲亢性心臟病。松。（5）多言好動，焦躁易怒，失眠不安，記憶力減退，手顫，腱反射活躍。（6）女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)失調(diào)。男性陽痿等。2．甲狀腺腫：多呈不同程度、彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟至韌，可觸及震顫及聽到血管雜音。3．眼征：可有良性眼癥（突眼度﹤18mm）①瞬目漸少（Stellwag征）②上瞼攣縮，角膜上緣外露。③下視眼球露白（vonGraefe征）④上視額紋消失（Joffroy征）⑤視近物眼球輻輳不良（Mobius征）。浸潤性突眼（突眼度﹥19mm），多為雙側(cè)，眼瞼腫漲，結(jié)膜充血水腫，眼球突出，活動受限，可有眼內(nèi)異物感，畏光、流淚、復(fù)視等。4．脛前粘液性水腫，杵狀指（趾）等。（二）實驗室檢查1．血清總甲狀腺素（TT4）、血清總?cè)饧紫僭彼幔═T3）、血清游離甲狀腺素（FT4）和血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）值增高，血清促甲狀腺激素（TSH）降低。2．甲狀腺刺激抗體（TSAb）Graves病患者可陽性。甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）和甲狀腺微粒體抗體（TPO-Ab）可輕度升高。3．促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗，絕大多數(shù)TSH無反應(yīng)。4．甲狀腺99mT掃描顯示增強，時間縮短。5．甲狀腺131I攝取率多升高或高峰前移，且不被T3的所抑制。但本試驗易受多種因素的影響。孕婦和哺乳期禁用此項檢查?！捐b別診斷】1．甲狀腺功能亢進性疾病（1）自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)（毒性腺瘤），一般為良性濾泡性腺瘤。常發(fā)生在40歲以上的患者．血清T3升高明顯，T4僅邊緣性升高，甲狀腺碘掃描為單個吸碘亢進的熱結(jié)節(jié)，周圍的甲狀腺組織受抑制。（2）毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（結(jié)節(jié)性甲狀脹腫伴甲狀腺功能亢進癥）：在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上發(fā)生甲狀腺功能亢進。攝入過量碘可誘發(fā)本病。無突眼，老年多見，易表現(xiàn)為心臟的異常。甲狀腺掃描為多個吸碘功能亢進的結(jié)節(jié)，夾雜不規(guī)則的淺淡吸碘區(qū)。（3）碘甲狀腺功能亢進癥：有攝碘病史如長期大量服乙胺碘呋酮治療心律紊亂時。原有甲狀腺結(jié)節(jié)又有碘缺乏者，攝碘過量更易誘發(fā)本病。（4）濾泡性甲狀腺癌：包括轉(zhuǎn)移癌灶，能分泌甲狀腺激素，使血中激素水平增高。（5）垂體促甲狀腺激素（TSH）瘤繼發(fā)性甲狀腺功能亢進血清TSH升高，可伴有突眼，垂體瘤局部壓迫可有頭痛和視力、視野改變，CT及MRI檢查有助于診斷。（6）絨毛膜上皮癌、支氣管癌等分泌TSH樣物質(zhì)，刺激甲狀腺增生，合成和釋放過量甲狀腺激素激素稱異源性TSH綜合征，高代謝癥狀較輕微。（7）卵巢甲狀腺腫：卵巢畸胎瘤中的甲狀腺組織分泌甲狀腺激素所致的甲狀腺功能亢進，碘掃描時可在病變卵巢部位發(fā)現(xiàn)攝碘陰影。（8）服用過量甲狀腺激素引起。2．非功能亢進的甲狀腺疾?。?）單純性甲狀腺腫：甲狀腺功能均在正常范圍內(nèi)，吸131I率有升高但無峰時前移、且受T3抑制。（2）亞急性甲狀腺炎：可伴發(fā)熱、頸痛，T3、T4升高，但吸131I率低于10%。血沉明顯加快，第1小時多在50mm以上。（3）無痛性甲狀腺炎：臨床與亞急性甲狀腺炎相似，而無甲狀腺疼痛。（4）橋本病：本病早期也可伴有的短暫血中T3、T4升高，甲狀腺較硬、質(zhì)地不均勻，吸131I率低，TGAb、TPOAb多顯著陽性，不易陰轉(zhuǎn)。有時可與Graves病同時存在，必要時可行細針吸細胞學(xué)檢查。3．非甲狀腺疾病（1）神經(jīng)官能癥：有心悸、出汗、手抖，但休息時心率不快，血中甲狀腺激素水平不高。（2）低熱待查：伴低熱時易誤診為風(fēng)濕、結(jié)核。（3）惡病質(zhì)：Graves病極度消瘦時易誤診為惡性腫瘤，其他原因的惡病質(zhì)者血清T3可降低。4.甲狀腺功能亢進癥性心臟病已明確Graves病診斷，具有下列一項或一項以上異常，且未證實有其它心臟病即應(yīng)考慮診斷：（1）心臟擴大。（2）顯著的心律紊亂：心房纖顫，尤其快速房顫，頻發(fā)房性、室性早搏和房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)。（3）心力衰竭：右心或（和）左心衰竭。（4）心絞痛及心肌梗塞：冠狀動脈造影證實冠狀動脈本身無病理改變。（5）二尖瓣脫垂。抗甲狀腺冶療，隨甲狀腺功能亢進緩解，心臟異常好轉(zhuǎn)或完全恢復(fù)可確診?！局委煛恐委煱ㄋ幬铩⑹中g(shù)和同位素治療。一般治療包括休息，避免精神緊張，低碘、高熱量、高蛋白、高維生素飲食。（一）藥物治療1．抗甲狀腺藥物（抑制甲狀腺激素的合成）硫脲類：甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。咪唑類：甲巰咪唑（他巴唑、賽治）、卡比馬唑（CMZ，甲亢平）。臨床常用的是甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶。治療方案：（1）初始劑量：丙基硫氧嘧啶（PTU）300～400mg/日，或甲巰咪唑30～40mg/日。一般1～2周開始起效，癥狀逐漸緩解，6～8周大部分患者甲狀腺功能可降至正常。（2）減藥階段：臨床癥狀消失，心率正常，血清T3、T4恢復(fù)正常時，遞減藥量，每2～4周減量丙基硫氧嘧啶50～100mg/日，或甲巰咪唑5～10mg/日，至維持劑量，一般1～3個月。（3）維持劑量：丙基硫氧嘧啶50mg/日或甲巰咪唑5mg/日，用藥時間一般在1.5～2年，18個月的緩解率高于6個月。（4）停藥指標：治療時間達1.5～2年以上，甲狀腺機能亢進癥狀消失，甲狀腺功能完全正常，血清TSH正常，TRAb滴度降至正常，TRH興奮試驗也恢復(fù)正常。（5）副作用：①粒細胞減少發(fā)生率3%，多發(fā)生于服藥7～28天，如WBC﹤3.0×109/L或中性粒細胞﹤1.5×109/L時停藥處理。開始治療的第一個月每1～2周復(fù)查血像，以后每月復(fù)查一次。②皮膚過敏、藥疹約發(fā)生在5%病人，輕者加用抗組織胺藥，大部分可自行緩解，起皮疹者停藥或換藥。③肝損害，用藥后肝功能明顯升高者停藥。用抗甲狀腺藥前已經(jīng)有肝功能升高者，仍可小心用藥。2．β受體阻斷劑：可使用心得安等減慢心率，減輕甲亢癥狀。與碘合用作為甲狀腺術(shù)前準備。3．復(fù)方碘溶液（Lμgo’s液）：抑制甲狀腺素的釋放，僅用于甲狀腺術(shù)前準備及甲亢危象時的急救。（二）手術(shù)治療（長期緩解率可達85%以上）1．手術(shù)適應(yīng)征：（1）甲狀腺腫大明顯；（2）有壓迫癥狀；（3）有甲狀腺結(jié)節(jié)；（4）懷疑甲狀腺惡性變；（5）藥物治療復(fù)發(fā)。2．并發(fā)癥：（1）出血壓迫窒息；（2）喉返神經(jīng)損傷；（3）甲狀旁腺功能低減及永久性甲低；（4）甲亢危象。3．禁忌癥：（1）兒童甲亢；（2）甲亢未控制；（3）明顯浸潤性突眼；（4）有嚴重心、肺疾病的年老體弱者。（三）放射性碘治療1．適應(yīng)癥：（1）白細胞減少難以長期藥物治療者；（2）藥物或手術(shù)治療復(fù)發(fā)者；（3）甲亢合并周期性麻痹者；（4）有心臟病等不宜手術(shù)又需要根除甲亢者。2．并發(fā)癥：甲減發(fā)生率高。3．禁忌癥：（1）妊娠及哺乳婦女及青少年不宜；（2）甲狀腺不吸131I者服藥3～4周生效，3個月左右大多數(shù)恢復(fù)正常，個別改善慢者需6個月。（四）并發(fā)癥治療1．浸潤性突眼治療（1）嚴重突眼者不宜做甲狀腺次全切除手術(shù)和131I治療，抗甲狀腺藥物治療時也要避免甲狀腺功能減低的發(fā)生。（2）為長期保持甲功正常，一般都加用左旋甲狀腺素（L－T4）或甲狀腺片。（3）保護眼睛，配戴有色眼鏡，防止強光刺激。閉目不全者，睡前加用抗生素眼膏，配戴眼罩。（4）早期選用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑效果不肯定，毒副作用較大。糖皮質(zhì)激素：①沖擊療法可靜脈注射甲基強的松龍每日1g連續(xù)3天，每周1次，共3～5次。②強的松每日100mg分次服，共7～14天，以后隔日一次，6～12周。