宮頸病變的過度治療問題

1、宮頸病變的過度治療問題【摘要】子宮頸病變是指在宮頸部位發(fā)生的各種病 變，包括宮頸良性病變、宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）、宮頸癌等近年來，隨著生活水平的提高、醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及、診斷技術(shù) 的提高以及婦女保健意識(shí)的增強(qiáng)，多數(shù)宮頸疾病能夠得到早 期診斷和及時(shí)治療。本文針對(duì)不同類型的宮頸病變是否需要 治療、應(yīng)該米取何種方法治療以及各種治療方法的適應(yīng)證等 問題進(jìn)行討論，旨在使宮頸病變的治療更加規(guī)范化和人性 化?！娟P(guān)鍵詞】宮頸病變 過度治療 宮頸上皮內(nèi)瘤變1宮頸病變治療中存在的過度現(xiàn)象1.1對(duì)不需治療的患者實(shí)施了治療對(duì)不屬于宮頸感染性 疾病、無臨床癥狀、且未合并其他宮頸病變的宮頸肥大、宮 頸納氏囊腫和宮頸柱狀上皮

2、異位這些不需治療的良性病變 和生理現(xiàn)象以及一部分可隨訪的CIN I不伴有臨床癥狀、陰道鏡未見明顯異常，人乳頭瘤病毒（HPV）陰性患者實(shí)施了 治療。1.2對(duì)需要治療的宮頸病變選擇了不恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄈ?可以選擇激光、電灼、冷凍、微波和聚焦超聲等物理療法治 療的宮頸息肉、真性糜爛和CIN I患者選擇了宮頸環(huán)形電切 術(shù) （Loop electrical excision procedure.LEEP）;可以選擇宮頸錐 切的年輕CINM患者和可以選擇宮頸廣泛切除的有生育要求 的早期宮頸癌患者選擇了子宮切除；年輕的宮頸癌患者行子 宮切除的同時(shí)切除雙側(cè)卵巢等。2過度治療的原因2.1患者因素由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，

3、患者認(rèn)為只要看病， 醫(yī)生就得診斷出疾病，只要有病，就一定要治療，這樣才是“負(fù)責(zé)任”的醫(yī)生、才是“高明”的醫(yī)生。2.2醫(yī)生因素（1）診治過程的不規(guī)范：比如，目前對(duì)宮頸癌及癌前病變的篩查主要采用細(xì)胞學(xué)（TCT）和HPV檢測、陰道鏡、 組織學(xué)三階梯程序。TCT和HPV檢測是宮頸病變檢查的基本 方法。當(dāng)TCT和HPV檢測有異常時(shí)，需行陰道鏡檢查，并在 可疑部位取活檢。目前存在的問題表現(xiàn)在不做基本的TCT檢查和必要時(shí)的HPV檢測，只憑肉眼觀察異常即選擇治療，或在沒有TCT和HPV檢查的前提下，直接選擇陰道鏡，憑陰 道鏡影像做診斷，甚至在沒有取活組織病檢的情況下，做出CIN的診斷；此外還有只憑 TCT和H

4、PV結(jié)果，不做病理檢查 直接實(shí)施治療的現(xiàn)象。（2）追求醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益：無細(xì)胞學(xué)篩查，只要宮頸不 光滑就進(jìn)行有創(chuàng)的活檢。（3）對(duì)患者對(duì)現(xiàn)有疾病能否繼續(xù)發(fā)展或向惡性轉(zhuǎn)化的 擔(dān)心，為減少不能預(yù)計(jì)的疾病進(jìn)展可能帶來的醫(yī)療糾紛，不 考慮實(shí)施治療可能帶來的并發(fā)癥和不利后果，對(duì)本可以隨訪 的病變過早的實(shí)施干預(yù)治療，實(shí)際上是一種逃避醫(yī)療糾紛的 心理。3過度治療的弊端過度治療會(huì)使患者在承擔(dān)著經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也不同程 度地承受著治療本身可能帶來的不利。正常宮頸柱狀上皮可 以分泌粘液，并形成粘液栓，一方需起潤滑陰道作用，另一 方面起預(yù)防感染的屏障作用；此外，當(dāng)宮頸錐切過深，達(dá)宮 頸內(nèi)口，可造成宮頸功能不全，導(dǎo)致出現(xiàn)流

5、產(chǎn)等并發(fā)癥；物 理治療后短期陰道分泌物增多、結(jié)癡脫落出血、繼發(fā)感染、 短時(shí)間內(nèi)禁止性生活等也都是患者需要面對(duì)的問題。4宮頸病變治療方法的選擇對(duì)宮頸病變的治療應(yīng)遵循規(guī)范化、個(gè)體化和人性化原 則。根據(jù)病變種類不同， 選擇局部用藥、物理治療泡括激光、 冷凍、紅外線、微波、電燒和聚焦超聲）、宮頸錐切、宮頸廣泛切除、子宮切除等。4.1宮頸良性病變主要是指宮頸炎癥和宮頸增生性病變 （宮頸息肉）。對(duì)良性病變的過度治療主要源于對(duì)宮頸感染 性疾病認(rèn)識(shí)過程中產(chǎn)生的誤區(qū)。以往對(duì)宮頸炎癥的描述引用 的是慢性宮頸炎和急性宮頸炎概念，認(rèn)為慢性宮頸炎是急性 宮頸炎治療不徹底轉(zhuǎn)化而來的，包括宮頸柱狀上皮異位、宮頸納氏囊腫、宮

6、頸肥大、宮頸息肉及宮頸管虱膜炎。目前對(duì)宮頸肥大的診斷還沒有一個(gè)確定的標(biāo)準(zhǔn)，如果患者沒有臨床癥狀，不伴有其他病理改變，一般不需要治療。4.2 CIN發(fā)展為原位癌、浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)分別是正常人群的 20倍和7倍。CINI、CINn和CINm發(fā)展到癌的危險(xiǎn)度分 別是15%, 30%, 45%。CIN發(fā)展緩慢，有一定的漸進(jìn)性， 但也可以消退或逆轉(zhuǎn)。從CINI 、CINn和CINm到宮頸癌要經(jīng)歷數(shù)年甚至十余年。對(duì)CIN患者治療方法的選擇要依據(jù)個(gè)體化原則，即根據(jù)患者年齡、婚育狀況、病變的范圍及級(jí) 別、隨診條件等因素綜合考慮。CIN I患者中15%可進(jìn)一步發(fā)展，20%病變持續(xù)存在，自然消退的占65%。若這些患者

7、不合并高危型HPV感染，可以進(jìn)行定期檢查、嚴(yán)密監(jiān)測，對(duì) 細(xì)胞學(xué)非典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS, HPV持續(xù)陽性，或轉(zhuǎn)陰 后又出現(xiàn)陽性的患者應(yīng)行局部物理治療。若同時(shí)有宮頸中、 重度柱狀上皮異位，HPV陽性，患者迫切要求治療，無隨訪 條件者可行局部物理或藥物治療。CINn患者可根據(jù)具體情況選擇物理治療或LEEECINM的患者如病理為重度非典型增生，行 LEEP或冷刀錐切術(shù)(cold knife conization CKC)同時(shí) 應(yīng)將切除標(biāo)本做好標(biāo)記。如為原位癌，應(yīng)行 CKC或子宮全切除術(shù)。如錐切標(biāo)本的 邊緣仍有CIN病灶，3個(gè)月后復(fù)查，不主張立即再次局部手 術(shù)治療。如切除標(biāo)本的邊緣仍有CINm病灶，

8、在手術(shù)后1個(gè) 月行陰道鏡檢查，酌情處理。CINM患者若年齡較大、 無生育 要求、無隨訪條件、患者有要求時(shí)，可行子宮全切。5正確認(rèn)識(shí)宮頸錐切在宮頸病變?cè)\治過程中的作用宮頸錐切術(shù)包括工衛(wèi)曰'(T (y是用于宮頸疾病診斷和 治療的一種手段，既可以切除病灶，也可以提供標(biāo)本做病理 檢查。然而，目前存在著LEEP刀的濫用現(xiàn)象，一些醫(yī)生把它 當(dāng)作是治療宮頸疾病的“萬能刀”，不管是不是病理現(xiàn)象， 無論是哪一類宮頸疾病， 都選擇了 LEEP刀。一些宮頸而積較 大的宮頸柱狀上皮異位或-N的患者，也被采取了 LEEP刀的 治療。診斷性錐切主要適于陰道鏡無法看到宮頸病變的邊 界，或主要病灶位于宮頸管內(nèi)， 超出陰道鏡能檢查到的范圍； 有細(xì)胞學(xué)或是組織學(xué)證據(jù)表明宮頸腺上皮存在癌前病變或 是癌變；宮頸管診刮術(shù)所得標(biāo)本病理報(bào)告為異?；虿荒芸?定；細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活組織檢查結(jié)果不一致；細(xì)胞學(xué)、陰 道鏡或活檢可疑宮頸浸潤癌；宮頸活檢病理診斷為C到但無法明確排除宮頸微小浸潤癌或浸潤癌。與診斷性錐切相比， 治療性錐切以其手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、痛苦小、費(fèi)用低、更 易于患者接受等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用宮頸疾病的治療中。綜上所述，重視宮頸病變的過度治療，嚴(yán)格掌握宮頸病 變治療的適應(yīng)證，合理選擇宮頸病變的治療手段，更符合當(dāng) 今婦科疾病治療領(lǐng)域中提