中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員多年實踐人員

1、附件3:中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核摸底報名申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼醫(yī)術實踐地點醫(yī)術實踐時間年 月至年 月醫(yī)術專長近五年服務人數(shù)學習途徑自學口家傳口跟師口自創(chuàng)口醫(yī)術淵源個人學習經歷醫(yī)術實踐經歷醫(yī)術專長綜述1. 醫(yī)術的基本內容及特點描述2. 醫(yī)術專長適應癥或使用范圍3. 醫(yī)術有效性4. 醫(yī)術安全性5. 醫(yī)術潛在的風險性及防范措施回顧性中醫(yī)醫(yī)術實踐資料 5例（見推薦材料三：需提供患者真實姓名、住址、電話及醫(yī)術專長確有療效證明資料）本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行

2、承擔后果。本人簽字：日期：年月日推薦材料推薦醫(yī)師基本情況業(yè) 專1無1無推薦醫(yī)師意見日月W年O推薦材料推薦醫(yī)師基本情況業(yè) 專1無1無推薦醫(yī)師意見日月W年O推薦材料三至少五名患者推薦證明序 號姓名性別年齡家庭詳細住址聯(lián)系方式所患疾病就診時間就診信息獲取途徑同意推薦請簽字 手印1廣告介紹慕名其他2廣告介紹慕名其他3廣告介紹慕名其他4廣告介紹慕名其他5廣告介紹慕名其他相關申報資料粘貼頁（初審意見）縣級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）（復審意見）地市級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）（審核意見）省級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）填表說明

3、1. 本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）申請參加醫(yī)師 資格考核時使用。2. 一律用鋼筆或簽字筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清 楚。3. 第1-2頁由申請人填寫，第 3-4頁由推薦醫(yī)師填寫，第 5頁 由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。4. 表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5照片應為申請人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學歷。7. 工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8. 醫(yī)術實踐地點：應具體到 XX?。▍^(qū)、市）XX市（地、州、盟） XX縣（區(qū)、旗）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。9. 醫(yī)術專長：應包括使用的中醫(yī)藥技術方法和擅長治療的病證范 圍。10. 近五年服務人數(shù)：是指近五年內應用醫(yī)術專長服務的人數(shù)。11. 醫(yī)術淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務類非物質文化遺產傳承脈絡、 家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻等。12. 個人學習經歷：包括文化學習和醫(yī)術學習經歷。13. 醫(yī)術專長綜述：包括醫(yī)術的基本內容及特點描述、適應癥或 適用范圍、安全性及有效性的說明等。14. 推薦醫(yī)師基本情況：