入河排污口設(shè)置申請(qǐng)書

1、入河排污口設(shè)置申請(qǐng)書（試行）排字申（）第 號(hào)申請(qǐng)單位（簽章）： 申請(qǐng)日期:中華人民共和國水利部監(jiān)制1、填報(bào)要求申請(qǐng)?jiān)O(shè)置入河排污口所有單位包括企業(yè)、市政（含污水處理廠）等應(yīng)填報(bào)本申請(qǐng)書。2、 必須用鋼筆填報(bào)，藍(lán)、黑墨水均可，書寫工整、清晰，填報(bào)數(shù)據(jù)用阿3、拉伯?dāng)?shù)字，用漢字說明。必須按“填寫說明”如實(shí)規(guī)范填寫，若申請(qǐng)單位同時(shí)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置兩個(gè)以上（含兩個(gè)）排污口的，應(yīng)分別填寫每個(gè)排污口的有關(guān)信息。4、 表格提交一式六份，每份需加蓋公章，一并提交給排污口設(shè)置的審批單位。申請(qǐng)單位1必填法人代表2必填詳細(xì)地址3必填郵政編碼必填單位性質(zhì)4主管機(jī)關(guān)聯(lián)系人必填聯(lián)系電話必填取用水量（萬噸/年）5必填服務(wù)面積（km）

2、5服務(wù)人口 5排污口設(shè)置類型6新建必填排污口性質(zhì)6企業(yè)必填改建必填市政必填擴(kuò)大必填其他必填排放方式6連續(xù)必填入河方式6明渠（）、暗管（）、 泵站（）、涵閘（）、 潛沒（）、其他（） 必填間歇必填排污口位置所在行政區(qū)7：必填排入水體名稱8：必填排入的水功能區(qū)名稱9：必填經(jīng)度（準(zhǔn)確到）：必填 緯度（準(zhǔn)確到）：必填必填排污口大小10設(shè)計(jì)排污能力（噸/日、10必填工業(yè)廢水排放量（噸/日、11生活污水排放量（噸/日、11其它污水排放量（噸/ 日） 11年排放污水總量（萬噸）11必填污水是否經(jīng)過處理必填處理方式12必填主要污染物排放濃度及排放總量項(xiàng)目名稱13排放濃度(mg/L) 14量(噸)CODNH3-

3、 N總磷日排放總量15年排放總量16排污河道、排污口平面位置示意圖17申請(qǐng)理由18單位簽章:單位簽章:排污口所在地縣級(jí)水行政主管部門意見主管負(fù)責(zé)人（簽章）：排污口所在地市級(jí)水行政主管部門意見主管負(fù)責(zé)人（簽章）：排污口所在地省級(jí)水行政主管部門或流域管理機(jī)構(gòu)所屬管理單位意見單位簽章:主管負(fù)責(zé)人（簽章）：填寫說明1、“申請(qǐng)單位”按法人登記或工商行政管理部門核準(zhǔn)的名稱填寫。單位名稱應(yīng)與單位公 章所使用的名稱一致。按法人單位代碼證書中的法定代表人填寫。沒有法定代表人的，填2、“法人代表” 單位實(shí)際負(fù)責(zé)人。：按登記單位郵政通訊地址詳細(xì)填寫。3、“詳細(xì)地址”，填企業(yè)、事業(yè)或個(gè)體工商戶等，企業(yè)進(jìn)一步區(qū)分國有獨(dú)

4、資、國有控股、4、“單位性質(zhì)”中外合資、中外合作、外商獨(dú)資、民營等。5、“取用水量”，直接從江河湖泊取水的填一年取用的新鮮水量；通過自來水公司或水 庫供水的填一年從供水單位獲取的用水量。6、“排污口設(shè)置類型”、“排污口性質(zhì)”、“排放方式”、“入河方式”等欄目在后面提示欄中劃。7、“所在行政區(qū)”：應(yīng)準(zhǔn)確到設(shè)區(qū)市的街道或者縣（縣級(jí)市）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。8、“排入水體名稱”填直接排入的河流、湖泊、水庫名稱。9、“排入的水功能區(qū)”填國務(wù)院、水利部或有關(guān)省人民政府批準(zhǔn)實(shí)施的水功能區(qū)劃中水 功能區(qū)名稱，申請(qǐng)單位無法填寫的，可咨詢有關(guān)水行政主管部門和流域管理機(jī)構(gòu)，未劃定水 功能區(qū)的水域，此欄空缺。10、“設(shè)計(jì)排污能力

5、”填排污口設(shè)計(jì)的排污水量。 “排污口”填有關(guān)尺寸及邊坡比。11、“工業(yè)廢水排放量、生活污水排放量、污水年排放總量”填申請(qǐng)的排污水量，排污 單位若為火電廠，則在其他欄中填寫申請(qǐng)的溫水排放量。12、“污水處理方式”：對(duì)于企業(yè)排污口， 填工業(yè)廢水處理工藝、 廠區(qū)生活污水處理方式。 對(duì)于市政排污口，填一級(jí)處理，二級(jí)處理或三級(jí)處理。13、“項(xiàng)目名稱”：申請(qǐng)單位實(shí)際排放的污染物中如有表中已列明的具體污染物必須如實(shí) 填寫，對(duì)排放特殊污染物的排污口，應(yīng)增加國家或行業(yè)排放標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的污染物項(xiàng)目。排放溫 排水的，應(yīng)增加填寫“溫升”項(xiàng)目。對(duì)水環(huán)境敏感目標(biāo)有影響的污染物“三致”物質(zhì)必須如 實(shí)填報(bào)。排放濃度”填排污口正常排放情況下的污染物濃度。日排放總量”填正常排放情況下排污口每日污染物排放的總量。 年排放總量”填一年內(nèi)正常情況下排污口排放的污染物總量。