醫(yī)院的綜合考核目標地地研究地研究細則

1、實用標準文案醫(yī)院綜合考核目標細則各科室通用考核標準項目考核內容評分方法及評分說明扣分 合計院辦、黨辦通過抽查或集中檢查，1、工作人員儀表得當、著裝著裝不整潔扣 1 分。在醫(yī)療中發(fā)整潔?，F(xiàn)穿響底鞋、帶戒指、化濃妝每人次扣 1 分。2、語言文明、規(guī)范，態(tài)度和院辦、黨辦通過抽查或集中檢查，藹。違反者每人次扣 1 分。3、環(huán)境整潔（含地面、四壁、院辦、黨辦通過抽查或集中檢查，窗戶、桌面等）無灰塵，物品違反者每次扣 2 分。擺放整齊。院辦、黨辦通過抽查或集中檢查，醫(yī) 4、上班不遲到、不早退、不 有違紀情況的除按規(guī)定處罰外，脫崗、認真履行請、消假手續(xù)。發(fā)現(xiàn)該出勤而不在崗者每人次扣德出勤率在 98以上。1

2、分，遲到每人次扣 0.5 分。沒履醫(yī)行請假手續(xù)的扣 2 分。風 5、認真完成醫(yī)院布置的各項 院辦、黨辦通過抽查或集中檢查，、任務。發(fā)現(xiàn)每項沒完成扣1 分。科 6、工作人員之間加強團結， 由院辦、黨辦檢查，發(fā)現(xiàn)一次不室無不團結現(xiàn)象。團結現(xiàn)象扣 1 分。7、有安全工作措施，做好防由總務科抽查或集中檢查，發(fā)現(xiàn)建火、防盜、防事故工作。一個安全隱患扣 1 分。設8、各級各類人員佩戴胸卡上院辦、黨辦通過抽查或集中檢查，崗。無胸牌每人次扣 0.5 分。院辦、黨辦通過抽查或集中檢查，9、嚴格遵守醫(yī)德規(guī)范。查實收受紅包、吃請、推諉病人等違反醫(yī)德規(guī)范除按規(guī)定處罰外，每次扣 2 分。10、堅持政治及業(yè)務學習， 并由

3、醫(yī)務科查記錄本、 教案或講稿。有記錄。有講課計劃，每月業(yè) 無計劃扣 1 分，無記錄扣1 分，務學習及講課不少于 2 次。 無教案或講稿扣 0.5 分。11、科內質控管理與控制： 查質控登記本，無制度扣1 分，建立相應的制度，組織落 無專人負責扣 1 分，無質檢活動精彩文檔實用標準文案實專人負責，每月定期進行 扣 1 分，檢查無記錄扣 1 分，沒質檢活動并有檢查記錄， 有 有改進措施扣 1 分。改進措施。由辦公室及相關科室點名或檢12、積極參加醫(yī)院的各類會議查，無故不參加每人次扣1 分，并做好記錄。無記錄扣 0.5 分。醫(yī)務科檢查，參閱信訪登記、病人投訴記錄和醫(yī)療鑒定。每出現(xiàn)一次醫(yī)療糾紛扣 1

4、分，每出現(xiàn)一13、注重醫(yī)療安全， 杜絕醫(yī)療次醫(yī)療差錯扣 2 分，每發(fā)生一起糾紛和事故的發(fā)生。醫(yī)療事故扣 10 分，發(fā)生二級甲等以上醫(yī)療事故取消當年科室評先資格。由醫(yī)務科和護理部查科室醫(yī)生、護士交接班、值班記錄，無交接14、嚴格執(zhí)行交接班及值班制班、值班記錄扣 1 分，交接班、度，并有詳細記錄。值班記錄不詳細或有缺陷扣0.5分。由醫(yī)務科檢查，查看繼續(xù)醫(yī)學教育參加人數(shù)及登記情況。凡取得二級學分每學分加0.05 分，凡取15、科室工作人員積極參加繼 得一級學分每學分加 0.1 分，續(xù)醫(yī)學教育。鼓勵各級醫(yī)務人員撰寫論文。凡發(fā)表一篇論文一般雜志每篇加1 分、核心期刊每篇加2 分，中華級核心期刊每篇加5

5、分。各類學術活動交流文章每篇加0.5 分。由醫(yī)務科檢查統(tǒng)計，填補我院空16、積極開展新項目、新技術、白加 1 分，填補靈武市空白加2新業(yè)務。分，填補市空白加5 分。由辦公室、黨辦、工會發(fā)放患者17、強化服務意識， 不斷提高問卷調查表，患者滿意率大于服務態(tài)度和服務質量。使患者 90，每降低一個百分點扣 0.2 對科室的滿意度穩(wěn)步提高。分，每增加一個百分點加0.2 分。臨床科室考核標準項目考核內容評分方法及評分說明扣分 合計醫(yī) 1、病例書寫格式符合病歷 由醫(yī)務科不定期抽查病歷完成書寫規(guī)范，按時完成病歷及 時效，考核時抽查住院病歷 5 份：精彩文檔實用標準文案療各項診療記錄，檢查、化驗要 不按照要求

6、格式書寫病歷每份質全面、合理，申請單書寫規(guī)范。扣 1 分；病歷 24 小時未完成的每份扣 1 分；首次病程記錄 8 小量時內沒完成的沒份扣 1 分；應檢查項目漏一項扣0.5 分；申請單漏填一項扣 0.2分。病程不安要求的每項扣 0.5分。每出現(xiàn)一份丙級病歷扣 2 分。2、處方合格率 95。由藥劑科按照醫(yī)院處方點評細則及評分標準對每科處方進行評分，合格率每降低一個百分點扣1分。3、出院病例要及時歸檔，無自出院之日 7 天未歸檔的，每份拖延、無丟失、無遺漏?？?2 份；丟失一份病例扣 5 分。4、認真執(zhí)行科主任負責制，查看科室內日常業(yè)務安排記錄，科主任行使行政權利管理科在科室了解情況，制度落實不到

7、室日常事物，位的扣 0.5 分5、認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制 不按查房執(zhí)行不好的扣 3 分，病度，住院醫(yī)師每天查房 2 次，歷中三級醫(yī)師查房記錄不全的主治醫(yī)師每天查房 1 次，副主 每份扣 0.5 分任及主任醫(yī)師每周查房不少于 2 次6、抓好科內青年醫(yī)師（ 45 周 查科室業(yè)務學習記錄同時在醫(yī)歲以下）三基三嚴訓練，由醫(yī) 務科查個人業(yè)務檔案記錄，考核務科組織三基考核， 考核合格 不合格的每人扣3 分，個人年率 100%。終不得評優(yōu)評先7、堅持首診負責制。對急、 查看病歷，了解病人及陪護人員危、重病人迅速搶救處理，不 反映，執(zhí)行不好的扣 2 分推諉、不拒收、不拖延。8、嚴格交接班制度。危，重， 查科室

8、醫(yī)生交接班、值班記錄，新入院，手術病人有記錄，新 漏登一例扣 0.5 分入院病人當日全部交接班9、嚴格傳染病和死亡病人報 遲報、 漏報、謊報一例扣 1 分，告制度，不遲報、不漏報、不 登記不全扣 1 分謊報10、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和查醫(yī)院感染管理制度落實情況，無菌操作規(guī)程，防止院內感同時在院內感染科了解情況，執(zhí)染，做好監(jiān)控工作。行不好的扣 1 分精彩文檔實用標準文案11、疑難、危重、死亡病例討 疑難、危重、死亡病例討論無記論制度。疑難、危重病例至少 錄的扣每例 1 分，每月 2 次，死亡病例一周內完成討論并記錄。12、及時完成會診任務，急會查看病歷會診記錄，不按時完成診 15 分鐘內到達，一

9、般會診 的每次扣 2 分，完成不好的扣 1 24 小時內完成，并要求寫出詳 分，細會診意見。13、遵守醫(yī)院規(guī)定的外出或邀 在科室或醫(yī)務科了解情況，查看請來院會診、手術制度，嚴格 有關手續(xù)，違反醫(yī)院規(guī)定，發(fā)生履行相關手續(xù)， 并在醫(yī)務科備 不良后果的，責任自負，并扣 3案。分。14、提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療 將醫(yī)療糾紛矛盾上交的扣 3 分，糾紛，杜絕醫(yī)療差錯及事故， 發(fā)生醫(yī)療糾紛、差錯、事故每起出現(xiàn)醫(yī)療差錯、 事故必須及時 分別扣 4 分、 5 分、 6 分，隱瞞上報，不得隱瞞不報。不報的扣 2 分。15、認真執(zhí)行病例討論制度： 查相關記錄本和病歷。無討論記臨床病例討論和疑難危重 錄扣 2 分，記錄

10、不全或不規(guī)范扣病例討論每月至少兩次。 死 1 分，缺一次扣 1 分。亡病例 10 天內必須討論。各種討論按要求記錄。16、藥品收入占總收入的百分 每低于或高于一個百分點扣 0.5 比小于規(guī)定指標； 甲類藥收入 分。占藥品收入的百分比大于等于規(guī)定指標； 乙類藥收入占藥品收入的百分比小于等于規(guī)定指標。17、完成收入指標，門診量每低一個百分點扣0.5 分。3 年同期均值；出院人數(shù)3年同期均值；手術量 3 年同期均值。18、有健全的醫(yī)療器械使用、無制度扣 2 分，無記錄扣 2 分。保管、和保養(yǎng)制度。設備保養(yǎng)使用有登記。19、服從醫(yī)院管理，按時保質 不能按時完成的每次扣 1 分，完完成各項臨時或指令性任

11、務。 成不好的扣 0.5 分。精彩文檔實用標準文案1、有年計劃、年總結、季安實地查看，現(xiàn)場提問。缺一項扣排、月重點；職責明確，堅守0.2 分，做不到扣0.5 分。工作崗位， 班次安排符合護理部要求。2、組織業(yè)務學習和護理查房查看記錄，現(xiàn)場提問12 人，每周一次，晨會提問每周兩缺一次扣 0.5 分，提問不知扣 0.5次，有記錄。分。3、有安全管理制度及防范措 查看制度及記錄。一項不完善扣施，毒、麻、限、貴重藥品專 1 分，有隱瞞行為扣 5 分。人管理，嚴格交接班，帳物相符，護理差錯定時登記、 分析、討論、處理上報。4、每月召開公休座談會一次查看記錄，少一次扣0.5 分。并有記錄。5、急救物品及藥

12、品齊全、定 實地查看，一處不合要求扣 0.5 位、定量、定人、定時消毒， 分。及時檢查、維修。6、吸引器清潔，性能完好， 實地查看，一處不合要求扣 0.5 處于備用狀態(tài)，管末端包裹、 分。放妥。7、認真做好基礎護理和危重 查詢 35 名病人，一處不合要病人護理： 危重一級護理病 求扣 0.5 分。人做到知曉姓名、診斷、治療、護理、病情、飲食。頭發(fā)、胡須、指（趾）甲短、口腔、會陰、皮膚潔。按時翻身，皮膚、口腔護理有記錄，定時巡視病人，密切觀察病情，滿足病人需要。8、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度， 查看制度和落實情況，一處不合有兼職監(jiān)測人員， 實行一人一 要求扣 2 分。針一管、一床一套，濕掃床，一桌一巾

13、；轉科、出院、死亡病人做好終末消毒處理。護 9、治療室、換藥室整潔， 實地查看，一處不合要求扣 0.5無菌物品放置有序， 無過期物 分。理品。無菌溶液、鹽水棉球注質明啟用時間， 不超過 24 小時。注射盤鋪消毒治療巾， 體溫量計用后浸泡消毒。 一次性用精彩文檔實用標準文案品用后毀形。 消毒器械應打開關節(jié)全部浸入消毒液， 消毒液保持 2/3 ，定時更換。鑷子罐配套，一罐一鉗，罐、酒精、碘酒、棉球容器定期消毒一次。10、治療室、換藥室每日， 實地查看，查看記錄。一處不合病室每周紫外線消毒一次， 有要求扣 0.5 分。記錄；每月空氣培養(yǎng)符合要求，有記錄；紫外線燈管保持清潔。 紫外線燈管定期檢測有記錄

14、。11、認真執(zhí)行各種疾病護理現(xiàn)場提問一人，現(xiàn)場操作一人。常規(guī)及護理技術操作規(guī)范； 一處不合格扣 0.5 分。熟練掌握?？评碚摷安僮鳎蝗巳苏莆胀绞中姆螐吞K術；熟練掌握急救技術、 搶救程序及搶救藥品、搶救儀器的使用。12、做好臨床帶教工作，由護 查帶教計劃及記錄；聽取學生意師及有教學能力者擔任帶教 見；提問帶教老師有關知識。一工作，有帶教計劃，護士長檢 處不合格扣 0.5 分。查有記錄。13、“三基”培訓全員參加，查看記錄。一人不合格扣1 分?！叭笨己巳巳诉_標（合格標準理論為 80 分以上，操作為 90 分以上）。14、入院介紹及時、完整， 查詢病人 3 5 人，查看護理病一般資料采集完整，

15、病人需要 例 1 2 份。一項不合要求扣 0.5 評估準確，本班內完成；護 分。理計劃無遺漏， 護理記錄及時準確，具有連續(xù)性；健康指導有針對性，符合病人需要，內容具有科學性，方法恰當，病人、家屬容易接受，反映好；出院指導正確，病人、家屬掌握指導內容， 出院評估在出院前一天完成。精彩文檔實用標準文案醫(yī)技及功能科室考核標準項目考核內容評分方法及評分說明扣分 合計1、服從醫(yī)療行政管理，按時查看記錄，一項不符合扣1 分。完成各項任務和醫(yī)療技術指標2、認真執(zhí)行科主任負責制，查看記錄，一項不符合扣1 分?？浦魅涡惺剐姓嗬芾砜剖胰粘Ｊ挛?， 每周召開一次科務會并記錄。3、物品擺放整齊、衛(wèi)生，標實地查看，一

16、項不符合扣1 分。志明顯，各項操作符合要求，有科室質控制度、 質控自查記錄、有失控記錄和改進措施。4、及時準確報告檢查結果，查看記錄，一項不符合扣1 分。對各種檢查結果報告登記詳細清楚5、急診病人隨到隨做，并立 隨機抽查，發(fā)現(xiàn)一項不符合扣 1 即作出檢查報告， 主動配合臨 分。工床醫(yī)生作好危重病人檢查。作 6、檢查報告單要內容完整， 抽查報告單 510 張，一項不符質 及時準確，字跡清楚 ，簽字 合扣 1 分。正規(guī)。量7、正確使用醫(yī)療設備，有大查看記錄，一項不符合扣1 分。型醫(yī)療設備保養(yǎng)及維修記錄8、科室人員熟練掌握儀器性實地提問，一項不掌握扣1 分。能和操作常規(guī)。9、各種檢查及時準確，普通

17、查看記錄，實地查看一項不符合平片：急診 30 分內、平診 2 扣 1 分。小時內出報告。10、 X 光片保管完整，借閱制查看記錄，一項不符合扣1 分。度健全，無丟失。11、 X 光片廢片率 1%，甲級 實地抽查，每升高或降低一個百片 70%。分點扣 1 分。12、檢驗科檢查項目急診 2 小實地查看，查看記錄，一項不符時內平診 24 小時內出報告。 合扣 1 分。13、檢驗科建立用血登記及交查看記錄，發(fā)現(xiàn)一項缺陷扣 1 分。接班本，保證臨床用血質量和精彩文檔實用標準文案安全14、檢驗科定期到各科室進行查看記錄，一項不符合扣1 分。抽樣細菌培養(yǎng)并登記，及時反饋，存檔。15、檢驗科采集標本分類放實地

18、查看，一項不符合扣1 分。置，檢驗完成后必須按消毒要求處理。16、檢驗科試劑配制應標明日查看記錄，一項不符合扣1 分。期和有效期，定期檢查更換17、臨床科室對科室的滿意率查看記錄，每降低一個百分點扣90%。患者對科室的滿意率0.5 分。90%。18、三基考核人人達標。查看記錄，一人不達標扣1 分。19、對嚴重失真或錯誤的檢查查出一次扣 3 分報告單給患者或醫(yī)師造成不良后果的。20、不得推諉病人，推諉病人查出一次扣 1 分造成不良后果的藥劑科考核標準項目考核內容評分方法及評分說明扣分 合計1、要求醫(yī)師、調配人、發(fā)藥人 抽查處方 10 張，一項不符合扣 1 均在處方上簽字。精確配藥， 分。二人復核

19、簽字。2、對處方進行檢查， 對不符合 抽查處方 10 張，一項不符合扣 1要求的處方一律拒絕發(fā)藥。處分。方中有涂改、用法、用量不妥，必須有醫(yī)師改正簽字后配發(fā)。按照醫(yī)院處方點評考核細則對不合格處方進行評分。3、認真執(zhí)行 “查對” 制度。不實地查看，抽查處方 10 張，一出現(xiàn)發(fā)錯藥品現(xiàn)象。調配人員 項不符合扣 1 分。不得擅自更改處方。4、毒、麻藥及貴重藥品要做的 查看記錄，實地查看，一項不符五專（專人、專柜、專處方、 合扣 1 分。專帳、?？ǎ┙⑷蘸娜涨逯凭饰臋n實用標準文案度。5、發(fā)藥袋注明用量、 用法，耐實地查看或詢問患者，一項不符心講解藥品服法與詢問。合扣 1分。6、對 3 個月內到期的

20、藥品掌握 查看記錄，實地查看，一項不符上報。及時清理庫存遺留的積 合扣 1 分。壓藥品。7、無服務質量投訴。 建立差錯 發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分。登記制度，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。8、嚴格執(zhí)行藥庫管理辦法。 藥實地查看，一項不符合扣1 分。架擺放有序，衛(wèi)生清潔，并有專人管理。無蟲咬鼠耗、霉爛變質、過期藥品。9、藥品出入庫登記手續(xù)健全， 查看記錄，實地查看，一項不符保證藥品供應及時。合扣 1分。10、庫房要做好通風排氣，做實地查看，一項不符合扣1 分。好干濕溫度記錄。11、藥品管理必須做到帳物相查看記錄，實地查看，一項不符符，帳帳相符。合扣 1分。12、定期辦好藥訊，及時向臨查看記錄，一項不符合扣1 分。床

21、醫(yī)師介紹新藥、特藥和藥品動態(tài)。13、做好實習生帶教工作。有查看記錄，實地查看，一項不符計劃、目標和評價。合扣 1分。14、在崗人員理論考試、技術查看記錄，每一人不合格扣 1 分。操作考核合格率 100%。手術及麻醉科考核標準項目考核內容考核方法扣分 合計1、服從醫(yī)療行政管理， 按時完 檢查任務完成情況， 查看醫(yī)療統(tǒng)工成各項任務和醫(yī)療技術指標計報表作2. 、真執(zhí)行科主任負責制，科查看科室內日常業(yè)務安排記錄，主任行使行政權利管理科室日在科室了解情況質常事物，量3、物品擺放整齊，標志明顯， 結合實際情況不定期抽查或考各項操作符合要求，有科室質精彩文檔實用標準文案控制度及質控自查記錄核4、麻醉者術前要

22、熟悉病人情 查看麻醉者對病人了解程度，查況，確定合理麻醉方式，向病 看術前討論記錄做不到一次扣 2 人及家屬交代注意事項，重大 分，私自改動麻醉方式扣 2 分，手術要參加術前討論。嚴格執(zhí) 查看隨訪記錄， 無診視隨訪記錄行麻醉前診視和麻醉后隨訪制扣 2 分，記錄有缺陷扣1 分。度，改變麻醉方式必須征得病人、家屬及手術醫(yī)師同意。鎮(zhèn)痛泵應用實行知情同意制度。5、麻醉前認真檢查氧氣、 藥品、不定期抽查，查看麻醉記錄單，器械，術中運轉正常，嚴格執(zhí) 一項做不到或麻醉成功率降低行技術操作規(guī)程，手術過程中 1%扣 1 分。不擅離職守，嚴密觀察，認真記錄，隨時處理各種險情保證病人安全，麻醉成功率要求達到 98%

23、以上。6、嚴格執(zhí)行麻醉前訪視和麻醉 一次做不到扣 1 分后隨訪制度，建立登記本。所有手術病人要由手術室護士接病人，術后由麻醉師、手術室護士送回病房。7、嚴禁使用與本麻醉無關的手違反一次扣 1 分術藥物，麻醉過程中應用的藥物必須在麻醉單寫清楚，8、麻醉單填寫符合要求， 內容 抽查 5 份記錄，不符合要求一份完整準確，字跡清楚，簽全名，扣 1 分無涂改，并存檔。9、麻醉急救藥品和劇、毒、麻 查看記錄或實地檢查， 不符合要醉藥品要固定品種數(shù)量，專柜 求每項扣 1 分。存放，專人管理，用后及時補充。并有詳細記錄。10、做好急救準備工作，急診調查各科室發(fā)現(xiàn)一次扣1 分。手術在通知后半小時內，做好麻醉準備

24、工作。院內各科室需要氣管插管者，必須隨叫隨到。11、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和 實地查看，和抽查，制度不全或無菌操作規(guī)程，防治醫(yī)院感染，未落實一項扣 2 分，一項不符合消毒滅菌方法正確；無菌物品 要求扣 2 分。擺放整潔有序；用后注射器、精彩文檔實用標準文案輸液（血）器毀形。12、對儀器設備要定期維修、 查看記錄和實地檢查， 不符合要保養(yǎng)，并做好記錄，發(fā)生故障 求每項扣 1 分。及時處理，減少事故發(fā)生率。13、各種手術包符合要求，包 實地查看，一處不符合要求扣 1 布清潔，包內物齊全，器械完 分。好，注明名稱和消毒時間，簽全名，用化學指示條封開口，無過期手術包、無濕包。14、手術間、走廊每日紫外線 實地查看，查看記錄，一處不合消毒有記錄，空氣培養(yǎng)符合要 要求扣 1 分。求，有記錄，紫外線燈管保持清潔，定期檢測有記錄。15、認真執(zhí)行無菌原則，嚴