三維標測系統(tǒng)在右室流出道室性早搏射頻消融中的應(yīng)用

1、三維標測系統(tǒng)在右室流出道室性早搏射頻消融中的應(yīng)用崔海明，張家友，廖德寧*第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200003作者簡介崔海明，主治醫(yī)師. E-mail:*通信作者(Corresponding author). Tel: ，E-mail: 摘要 目的 探索使用三維電解剖指導右室流出道室性早搏射頻消融方法的可行性及效果。方法 選擇連續(xù)入院行射頻消融的頻發(fā)室早患者共49例，分為兩組，一組使用CARTO 3三維電解剖系統(tǒng)指導消融（三維組，n=29），一組使用常規(guī)X線指導消融（常規(guī)組，n=20）。比較兩組手術(shù)時間、X線透視時間、X線用量、手術(shù)費用、并發(fā)癥、成功率和復(fù)發(fā)率等差異。結(jié)果 三維組即刻成

2、功率為100%(29/29)，常規(guī)組為95%(19/20)；常規(guī)組有3例并發(fā)癥，三維組無明顯并發(fā)癥；隨訪6個月，常規(guī)組復(fù)發(fā)3例(15.0)，三維標測組無復(fù)發(fā)。三維組X線透視時間明顯少于常規(guī)組(1.33.6) min vs (44.228.2) min,P0.01，相應(yīng)的X線用量也大為減少(93242 ) mGy vs (3 9192 309) mGy, P0.01，但手術(shù)費用較高(P0.01)。兩組手術(shù)總時間差異無統(tǒng)計學意義。三維組29例患者中，有20例（69.0%）完全無X線透視。結(jié)論 三維電解剖指導右室流出道室性早搏射頻消融是安全和有效的，可以顯著減少X線透視時間和X線曝光量，部分可實現(xiàn)完

3、全無X線透視完成消融手術(shù)。關(guān)鍵詞 心臟病學；右室流出道室性早搏；射頻消融；電解剖標測；X線Catheter ablation of Idiopathic Right Ventricular Outflow Tract Premature Ventricular Contractions guided by 3D electroanatomical navigation systemCUI Hai-ming, ZHANG Jia-you, LIAO De-ning*Department of Cardiovasology，Changzheng Hospital，Second Military M

4、edical University，Shanghai 200003,ChinaAbstract已經(jīng)根據(jù)中文重新翻譯 Objective To explore the feasibility and effectiveness of catheter ablation of Idiopathic Right Ventricular Outflow Tract Premature Ventricular Contractions (RVOT-PVCs) guided by CARTO3 electroanatomical navigation system. Methods 49 patients

5、 with RVOT-PVCs underwent catheter ablation were divided into two groups, 3D group using CARTO3 guide ablation (n = 29), the conventional group using X-Ray guide ablation (n = 20), compared two groups of operation time， X-ray fluoroscopy time, X-ray fluoroscopy exposure, cost,complication, achieveme

6、nt and recurrence rate. Results The immediate success rate in 3D group was 100% (29/29), in the conventional group was 95% (19/20); There were 3 cases of complications in the conventional group, but no significant complications in 3D group. Fluoroscopy time of CARTO 3 group was less than X-Ray group

7、 (1.33.6) min vs (44.228.2)min,P0.01, with a correspondingly low radiation exposure(93242) mGy vs (3 9192 309) mGy, P0.01. There was no statistically significant difference in total operation time of two groups.In 20/29 (69.0%) RVOT cases, electroanatomical mapping avoided fluoroscopy entirely. Conc

8、lusion Our study shows that using 3D electroanatomical navigation system (CARTO 3 system) in RVOT-PVCs ablation is effective and safe,it can markedly reduce fluoroscopy exposure.In many cases, non-fluoroscopic RFCA is feasible. Keywords Cardiology; Right Ventricular Outflow Tract Arrhythmias;Radiofr

9、equency ablation;Electroanatomical mapping;X-Ray室性早搏（室早）是臨床最常見的心律失常之一。大部分有室早的患者并無明顯的器質(zhì)性心臟病，這種室早稱為特發(fā)性室早。特發(fā)性室早大多起源于流出道，其中，70%80%起源于右室流出道1。報道認為，過多的室早會影響左心功能2-3，罕見的情況下，右室流出道室早能夠誘發(fā)室顫或多形性室速4-5。雖然藥物治療有效果，但抗心律失常藥物無法根除此類室早。根據(jù)目前指南，導管消融成為根治右室流出道室早的一線治療方法6。以往多采用X線透視指導射頻消融，但此方法存在標測和X線曝光時間長、操作難度大、療效不確切等缺點7已引用；我們應(yīng)

10、用三維磁電解剖標測系統(tǒng)（CARTO3）指導射頻消融治療右室流出道室早，通過觀察相關(guān)指標，探討新標測方法的有效性及安全性。1 資料和方法1.1一般資料 2011年1月至2013年6月，在本院連續(xù)住院行導管射頻消融治療的右室流出道室早患者共49例，其中男16例，女33例，年齡1669（4713）歲。其中常規(guī)電生理標測消融20例（常規(guī)組），CARTO3三維電生理標測系統(tǒng)指導消融29例（三維組）。病例入選標準：（1）24 h動態(tài)心電圖室早總數(shù)10 000次。（2）有心悸、頭暈、胸悶不適等癥狀，嚴重影響患者工作與生活，并且至少經(jīng)1種抗心律失常藥物治療后療效不佳或不能耐受藥物治療者。（3）心電圖特點符合右

11、室流出道室早：電軸右偏，、aVF導聯(lián)呈高幅R波，胸導聯(lián)QRS波呈左束支阻滯形態(tài)，胸前導聯(lián)RS移行在V3或V4。（4）體檢、胸片、超聲心動圖等常規(guī)檢查排除器質(zhì)性心臟病。標測與消融術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。 1.2 標測和消融方法1.2.1 三維電生理標測和消融 穿刺右股靜脈，留置7F靜脈鞘管，連接CARTO3三維電生理標測系統(tǒng)，溫控消融導管送至右房內(nèi)，構(gòu)建右房三維模型，標記His束位置，消融導管通過右房室瓣后送至右室流出道，構(gòu)建右室流出道三維模型，根據(jù)體表心電圖特點，應(yīng)用激動標測，標測到室早的最早激動部位為靶點（圖1），消融導管至靶點，消融前起搏靶點，比較起搏心電圖與患者自發(fā)室早心電

12、圖QRS波形態(tài)的吻合度（圖2）。普通消融導管為頭端4 mm的溫控消融導管(Biosense-Webster)，溫度4555，功率為3040 W，消融有效則圍繞靶點補充消融35點。 圖1 三維激動標測左側(cè)電圖中，單極電圖（MAP1）為QS型且下降支有頓挫，大頭電圖（MAP1-2）較體表心電圖提前27 ms，結(jié)合起搏標測，考慮為室早起源點；右側(cè)三維模型中，紅色圓點為消融點，左前斜（LAO）視圖示起源于間隔面，右前斜（RAO）視圖示起源于前部，因此判斷室早起源于前間隔.SVC：上腔靜脈；IVC：下降靜脈；His：希氏束；RVOT：右室流出道；Target：消融靶點圖2 起搏標測左側(cè)為自發(fā)室早體表心電

13、圖形態(tài)，右側(cè)為起搏時體表心電圖形態(tài)，兩者類似，判斷為室早起源點1.2.2常規(guī)電生理標測和消融 采用常規(guī)X線確定導管位置和消融靶點，標測和消融步驟與三維標測消融方法類似。1.3 消融終點 消融后室性早搏消失，靜脈滴注異丙腎上腺素及右心室程控刺激不能誘發(fā)室性早搏。 1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6個月門診隨訪，通過患者癥狀、心電圖、Holter動態(tài)心電圖判斷是否復(fù)發(fā)。患者在未服任何抗心律失常藥物下心律失常相關(guān)癥狀消失、24 h動態(tài)心電圖記錄室早次數(shù)較術(shù)前減少90以上作為消融成功的隨訪標準。 1.5 統(tǒng)計學處理 所有統(tǒng)計分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件完成。計量資料采用xs表示，組間比較采用 t檢

14、驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)表示,組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準（）為0.05。2 結(jié)果 常規(guī)標測組20例，三維標測組29例，兩組間性別和年齡無差異。三維組即刻成功率為100%；常規(guī)組即刻成功率為95%，1例術(shù)后仍有頻發(fā)室早（9000次/24 h），由于子宮內(nèi)膜出血導致貧血未再次行消融治療。常規(guī)組有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例為迷走反射、1例為不完全性右束支傳導阻滯、1例為室撲室顫行電復(fù)律，三維組無明顯并發(fā)癥。與常規(guī)組比較，三維組X線曝光時間、X線曝光量均明顯縮短，但費用較常規(guī)組高（P001）。兩組手術(shù)總時間差異無統(tǒng)計學意義。詳見表1。隨訪6個月，常規(guī)標測組復(fù)發(fā)3例(15.0)，三維標測組無復(fù)發(fā)

15、。表1 兩組患者臨床資料與射頻消融結(jié)果比較指標三維組常規(guī)組N2920性別（男）n97此處數(shù)據(jù)已經(jīng)校正。原數(shù)據(jù)為第一稿總例數(shù)只有33例時數(shù)據(jù)，后來增加病例后忘記修改了年齡46114814即刻成功率n(%)29(100)19(95)手術(shù)時間 t/min1135812867曝光時間t/min1.33.6*44.228.2曝光量 D/mGy93242*39192309費用(RMB)26 6423 836*15 0105 867并發(fā)癥n03復(fù)發(fā) n03* P001與常規(guī)組比較3討論右室流出道是位于肺動脈瓣下方的形似漏斗的環(huán)形肌性管道。由于肺下心肌較長，肺動脈瓣比主動脈瓣位置更高。其好發(fā)心律失?？赡芘c胚胎

16、發(fā)育有關(guān)，最初，心臟的出口部分是一根單一的心肌管，左心室是胚胎心臟的第一個腔，而右心室是在后續(xù)的發(fā)育過程中增加的8，是由一個特定基因類型表達的肺下心肌的延長形成的9。大多數(shù)特發(fā)性室性心律失常被認為是由cAMP介導的鈣依賴所致延遲后除極觸發(fā)的10-11?？焖俅碳ぁ惐I上腺素、氨茶堿、鈣或者阿托品等可以促進心律失常的發(fā)生12。這些措施通過升高細胞內(nèi)cAMP，活化PKA，增加鈣內(nèi)流和蘭尼堿受體磷酸化導致肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放。肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放可以活化電源性Na+/Ca2+交換，導致短暫內(nèi)流和延遲后除極13-14。目前右室流出道室早的治療主要采用基于激動標測和起搏標測的消融技術(shù)15。常規(guī)電生理標測消融方法使用

17、X線透視進行定位，受二維平面透視的限制，術(shù)中需要反復(fù)調(diào)整透視角度以確定導管的實際位置，在標測時需要反復(fù)對照來尋找最佳位置，導管一旦離開靶點后，很難回到原來的位置，需憑借術(shù)者經(jīng)驗、X線透視、起搏和激動標測相結(jié)合再次尋找靶點，既增加了手術(shù)難度，又增加了手術(shù)時間、X線時間和曝光量。而X線輻射對人體的危害已得到公認，其對人體的影響可分為確定性效應(yīng)（如皮膚損傷）和隨機性效應(yīng)（如致癌）。確定性效應(yīng)跟輻射時間和劑量有關(guān)，具有劑量-反應(yīng)閾值16。而隨機性效應(yīng)與輻射劑量的關(guān)系尚不明確，但美國科學院的BEIR VII研究支持“線性無閾值（linear-no-threshold）”模型，即認為致癌風險和輻射劑量間存

18、在簡單的線性關(guān)系17。還有一個重要的發(fā)現(xiàn)值得注意，輻射風險在人群中并不是均勻分布的，在輻射易損性和長期患病率方面，女性和年輕人具有相對較高的風險18-19。因此，無論是對于術(shù)者，還是患者，尤其是青少年和育齡期女性患者，減少輻射劑量具有重要的意義。三維電解剖標測系統(tǒng)可以輔助提供標測的解剖數(shù)據(jù)，并能優(yōu)化標測和消融20-21。CARTO3三維標測系統(tǒng)是利用磁場和電場定位技術(shù)，通過標測導管在心腔內(nèi)的移動，構(gòu)建心腔三維電解剖模型，并能根據(jù)激動的時間分析其先后關(guān)系，用不同顏色表示，從而提高標測效率。相比常規(guī)電生理標測，CARTO3標測指導消融右室流出道室早有以下優(yōu)勢：（1）三維電磁場導航技術(shù)不使用X線，顯

19、著減少曝光時間。無論是建模、標測還是消融過程，均可不使用X線完成全部手術(shù)操作，本組病例中有69.0%（20/29）的患者完全避免了X線。（2）大大減少標測時間。由于其特有的激動標測方法，使用不同顏色表示激動順序，建模完成后即可一目了然地明確靶點大致位置，再結(jié)合單極電圖和激動標測，減少了標測時間。（3）具有標測定位記憶功能，可提高成功率，減少復(fù)發(fā)。能夠?qū)Ρ炔煌悬c的有效性，避免無效靶點的多次放電；靶點區(qū)域精確放電及鞏固，增加成功率，降低手術(shù)復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥，本組病例中常規(guī)組有1例手術(shù)不成功、3例出現(xiàn)并發(fā)癥、3例復(fù)發(fā)，而三維組全部手術(shù)成功且無并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。三維方法的主要不足在于價格比較貴，不利于經(jīng)濟

20、情況較差的地區(qū)開展此類手術(shù)。此外，要想做到完全無X線，對術(shù)者有一定要求，需要非常豐富的解剖知識、導管操作經(jīng)驗和細致輕柔的操作技巧。筆者在使用三維電解剖標測消融過程中，主要有以下幾點體會：（1）要實現(xiàn)完全無X線透視，需根據(jù)三維電解剖標測結(jié)合大頭導管電圖，先確定上下腔靜脈開口位置和希氏束位置，構(gòu)建右房三維模型并確定右房室瓣環(huán)位置，在模型指導下將大頭導管送至右室流出道，構(gòu)建右室流出道三維模型，并在模型上標測消融。（2）消融靶點往往是一片區(qū)域而不是一個點，室早的起源點往往位于出口上方，這在一些病例中得到證實，即在消融靶點后，室早形態(tài)改變，在原靶點上方消融后室早完全消失。（3）大頭導管單極電圖為QS有意

21、義，起始部分有向下的頓挫尤其有意義，但也會偏離，最多可達11 mm，但起始部分有R波基本可排除靶點可能。（4）在一些自發(fā)室早室速少的患者，需要程序刺激誘發(fā)，有時要輔助藥物如異丙腎上腺素，在一部分患者當中，心律失?？赡艹霈F(xiàn)在停藥之后?？傊?，CARTO標測方法相對常規(guī)標測指導射頻消融治療特發(fā)性右室流出道室早具有一定優(yōu)勢，可以明顯縮短X線曝光時間，減少X線曝光量，增加成功率，減少復(fù)發(fā)，但費用較昂貴?！緟⒖嘉墨I】1.Movsowitz C, Schwartzman D, Callans DJ,et al. Idiopathic right ventricular outflow tract tachy

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