三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在右室流出道室性早搏射頻消融中的應(yīng)用

1、三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在右室流出道室性早搏射頻消融中的應(yīng)用崔海明，張家友，廖德寧*第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200003作者簡(jiǎn)介崔海明，主治醫(yī)師. E-mail:*通信作者(Corresponding author). Tel: ，E-mail: 摘要 目的 探索使用三維電解剖指導(dǎo)右室流出道室性早搏射頻消融方法的可行性及效果。方法 選擇連續(xù)入院行射頻消融的頻發(fā)室早患者共49例，分為兩組，一組使用CARTO 3三維電解剖系統(tǒng)指導(dǎo)消融（三維組，n=29），一組使用常規(guī)X線指導(dǎo)消融（常規(guī)組，n=20）。比較兩組手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間、X線用量、手術(shù)費(fèi)用、并發(fā)癥、成功率和復(fù)發(fā)率等差異。結(jié)果 三維組即刻成

2、功率為100%(29/29)，常規(guī)組為95%(19/20)；常規(guī)組有3例并發(fā)癥，三維組無(wú)明顯并發(fā)癥；隨訪6個(gè)月，常規(guī)組復(fù)發(fā)3例(15.0)，三維標(biāo)測(cè)組無(wú)復(fù)發(fā)。三維組X線透視時(shí)間明顯少于常規(guī)組(1.33.6) min vs (44.228.2) min,P0.01，相應(yīng)的X線用量也大為減少(93242 ) mGy vs (3 9192 309) mGy, P0.01，但手術(shù)費(fèi)用較高(P0.01)。兩組手術(shù)總時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三維組29例患者中，有20例（69.0%）完全無(wú)X線透視。結(jié)論 三維電解剖指導(dǎo)右室流出道室性早搏射頻消融是安全和有效的，可以顯著減少X線透視時(shí)間和X線曝光量，部分可實(shí)現(xiàn)完

3、全無(wú)X線透視完成消融手術(shù)。關(guān)鍵詞 心臟病學(xué)；右室流出道室性早搏；射頻消融；電解剖標(biāo)測(cè)；X線Catheter ablation of Idiopathic Right Ventricular Outflow Tract Premature Ventricular Contractions guided by 3D electroanatomical navigation systemCUI Hai-ming, ZHANG Jia-you, LIAO De-ning*Department of Cardiovasology，Changzheng Hospital，Second Military M

4、edical University，Shanghai 200003,ChinaAbstract已經(jīng)根據(jù)中文重新翻譯 Objective To explore the feasibility and effectiveness of catheter ablation of Idiopathic Right Ventricular Outflow Tract Premature Ventricular Contractions (RVOT-PVCs) guided by CARTO3 electroanatomical navigation system. Methods 49 patients

5、 with RVOT-PVCs underwent catheter ablation were divided into two groups, 3D group using CARTO3 guide ablation (n = 29), the conventional group using X-Ray guide ablation (n = 20), compared two groups of operation time， X-ray fluoroscopy time, X-ray fluoroscopy exposure, cost,complication, achieveme

6、nt and recurrence rate. Results The immediate success rate in 3D group was 100% (29/29), in the conventional group was 95% (19/20); There were 3 cases of complications in the conventional group, but no significant complications in 3D group. Fluoroscopy time of CARTO 3 group was less than X-Ray group

7、 (1.33.6) min vs (44.228.2)min,P0.01, with a correspondingly low radiation exposure(93242) mGy vs (3 9192 309) mGy, P0.01. There was no statistically significant difference in total operation time of two groups.In 20/29 (69.0%) RVOT cases, electroanatomical mapping avoided fluoroscopy entirely. Conc

8、lusion Our study shows that using 3D electroanatomical navigation system (CARTO 3 system) in RVOT-PVCs ablation is effective and safe,it can markedly reduce fluoroscopy exposure.In many cases, non-fluoroscopic RFCA is feasible. Keywords Cardiology; Right Ventricular Outflow Tract Arrhythmias;Radiofr

9、equency ablation;Electroanatomical mapping;X-Ray室性早搏（室早）是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一。大部分有室早的患者并無(wú)明顯的器質(zhì)性心臟病，這種室早稱為特發(fā)性室早。特發(fā)性室早大多起源于流出道，其中，70%80%起源于右室流出道1。報(bào)道認(rèn)為，過(guò)多的室早會(huì)影響左心功能2-3，罕見(jiàn)的情況下，右室流出道室早能夠誘發(fā)室顫或多形性室速4-5。雖然藥物治療有效果，但抗心律失常藥物無(wú)法根除此類室早。根據(jù)目前指南，導(dǎo)管消融成為根治右室流出道室早的一線治療方法6。以往多采用X線透視指導(dǎo)射頻消融，但此方法存在標(biāo)測(cè)和X線曝光時(shí)間長(zhǎng)、操作難度大、療效不確切等缺點(diǎn)7已引用；我們應(yīng)

10、用三維磁電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO3）指導(dǎo)射頻消融治療右室流出道室早，通過(guò)觀察相關(guān)指標(biāo)，探討新標(biāo)測(cè)方法的有效性及安全性。1 資料和方法1.1一般資料 2011年1月至2013年6月，在本院連續(xù)住院行導(dǎo)管射頻消融治療的右室流出道室早患者共49例，其中男16例，女33例，年齡1669（4713）歲。其中常規(guī)電生理標(biāo)測(cè)消融20例（常規(guī)組），CARTO3三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)消融29例（三維組）。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）24 h動(dòng)態(tài)心電圖室早總數(shù)10 000次。（2）有心悸、頭暈、胸悶不適等癥狀，嚴(yán)重影響患者工作與生活，并且至少經(jīng)1種抗心律失常藥物治療后療效不佳或不能耐受藥物治療者。（3）心電圖特點(diǎn)符合右

11、室流出道室早：電軸右偏，、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R波，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈左束支阻滯形態(tài)，胸前導(dǎo)聯(lián)RS移行在V3或V4。（4）體檢、胸片、超聲心動(dòng)圖等常規(guī)檢查排除器質(zhì)性心臟病。標(biāo)測(cè)與消融術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。 1.2 標(biāo)測(cè)和消融方法1.2.1 三維電生理標(biāo)測(cè)和消融 穿刺右股靜脈，留置7F靜脈鞘管，連接CARTO3三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，溫控消融導(dǎo)管送至右房?jī)?nèi)，構(gòu)建右房三維模型，標(biāo)記His束位置，消融導(dǎo)管通過(guò)右房室瓣后送至右室流出道，構(gòu)建右室流出道三維模型，根據(jù)體表心電圖特點(diǎn)，應(yīng)用激動(dòng)標(biāo)測(cè)，標(biāo)測(cè)到室早的最早激動(dòng)部位為靶點(diǎn)（圖1），消融導(dǎo)管至靶點(diǎn)，消融前起搏靶點(diǎn)，比較起搏心電圖與患者自發(fā)室早心電

12、圖QRS波形態(tài)的吻合度（圖2）。普通消融導(dǎo)管為頭端4 mm的溫控消融導(dǎo)管(Biosense-Webster)，溫度4555，功率為3040 W，消融有效則圍繞靶點(diǎn)補(bǔ)充消融35點(diǎn)。 圖1 三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)左側(cè)電圖中，單極電圖（MAP1）為QS型且下降支有頓挫，大頭電圖（MAP1-2）較體表心電圖提前27 ms，結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)，考慮為室早起源點(diǎn)；右側(cè)三維模型中，紅色圓點(diǎn)為消融點(diǎn)，左前斜（LAO）視圖示起源于間隔面，右前斜（RAO）視圖示起源于前部，因此判斷室早起源于前間隔.SVC：上腔靜脈；IVC：下降靜脈；His：希氏束；RVOT：右室流出道；Target：消融靶點(diǎn)圖2 起搏標(biāo)測(cè)左側(cè)為自發(fā)室早體表心電

13、圖形態(tài)，右側(cè)為起搏時(shí)體表心電圖形態(tài)，兩者類似，判斷為室早起源點(diǎn)1.2.2常規(guī)電生理標(biāo)測(cè)和消融 采用常規(guī)X線確定導(dǎo)管位置和消融靶點(diǎn)，標(biāo)測(cè)和消融步驟與三維標(biāo)測(cè)消融方法類似。1.3 消融終點(diǎn) 消融后室性早搏消失，靜脈滴注異丙腎上腺素及右心室程控刺激不能誘發(fā)室性早搏。 1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6個(gè)月門診隨訪，通過(guò)患者癥狀、心電圖、Holter動(dòng)態(tài)心電圖判斷是否復(fù)發(fā)。患者在未服任何抗心律失常藥物下心律失常相關(guān)癥狀消失、24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄室早次數(shù)較術(shù)前減少90以上作為消融成功的隨訪標(biāo)準(zhǔn)。 1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料采用xs表示，組間比較采用 t檢

14、驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示,組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（）為0.05。2 結(jié)果 常規(guī)標(biāo)測(cè)組20例，三維標(biāo)測(cè)組29例，兩組間性別和年齡無(wú)差異。三維組即刻成功率為100%；常規(guī)組即刻成功率為95%，1例術(shù)后仍有頻發(fā)室早（9000次/24 h），由于子宮內(nèi)膜出血導(dǎo)致貧血未再次行消融治療。常規(guī)組有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例為迷走反射、1例為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、1例為室撲室顫行電復(fù)律，三維組無(wú)明顯并發(fā)癥。與常規(guī)組比較，三維組X線曝光時(shí)間、X線曝光量均明顯縮短，但費(fèi)用較常規(guī)組高（P001）。兩組手術(shù)總時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。隨訪6個(gè)月，常規(guī)標(biāo)測(cè)組復(fù)發(fā)3例(15.0)，三維標(biāo)測(cè)組無(wú)復(fù)發(fā)

15、。表1 兩組患者臨床資料與射頻消融結(jié)果比較指標(biāo)三維組常規(guī)組N2920性別（男）n97此處數(shù)據(jù)已經(jīng)校正。原數(shù)據(jù)為第一稿總例數(shù)只有33例時(shí)數(shù)據(jù)，后來(lái)增加病例后忘記修改了年齡46114814即刻成功率n(%)29(100)19(95)手術(shù)時(shí)間 t/min1135812867曝光時(shí)間t/min1.33.6*44.228.2曝光量 D/mGy93242*39192309費(fèi)用(RMB)26 6423 836*15 0105 867并發(fā)癥n03復(fù)發(fā) n03* P001與常規(guī)組比較3討論右室流出道是位于肺動(dòng)脈瓣下方的形似漏斗的環(huán)形肌性管道。由于肺下心肌較長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣比主動(dòng)脈瓣位置更高。其好發(fā)心律失?？赡芘c胚胎

16、發(fā)育有關(guān)，最初，心臟的出口部分是一根單一的心肌管，左心室是胚胎心臟的第一個(gè)腔，而右心室是在后續(xù)的發(fā)育過(guò)程中增加的8，是由一個(gè)特定基因類型表達(dá)的肺下心肌的延長(zhǎng)形成的9。大多數(shù)特發(fā)性室性心律失常被認(rèn)為是由cAMP介導(dǎo)的鈣依賴所致延遲后除極觸發(fā)的10-11?？焖俅碳ぁ惐I上腺素、氨茶堿、鈣或者阿托品等可以促進(jìn)心律失常的發(fā)生12。這些措施通過(guò)升高細(xì)胞內(nèi)cAMP，活化PKA，增加鈣內(nèi)流和蘭尼堿受體磷酸化導(dǎo)致肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放。肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放可以活化電源性Na+/Ca2+交換，導(dǎo)致短暫內(nèi)流和延遲后除極13-14。目前右室流出道室早的治療主要采用基于激動(dòng)標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)的消融技術(shù)15。常規(guī)電生理標(biāo)測(cè)消融方法使用

17、X線透視進(jìn)行定位，受二維平面透視的限制，術(shù)中需要反復(fù)調(diào)整透視角度以確定導(dǎo)管的實(shí)際位置，在標(biāo)測(cè)時(shí)需要反復(fù)對(duì)照來(lái)尋找最佳位置，導(dǎo)管一旦離開(kāi)靶點(diǎn)后，很難回到原來(lái)的位置，需憑借術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、X線透視、起搏和激動(dòng)標(biāo)測(cè)相結(jié)合再次尋找靶點(diǎn)，既增加了手術(shù)難度，又增加了手術(shù)時(shí)間、X線時(shí)間和曝光量。而X線輻射對(duì)人體的危害已得到公認(rèn)，其對(duì)人體的影響可分為確定性效應(yīng)（如皮膚損傷）和隨機(jī)性效應(yīng)（如致癌）。確定性效應(yīng)跟輻射時(shí)間和劑量有關(guān)，具有劑量-反應(yīng)閾值16。而隨機(jī)性效應(yīng)與輻射劑量的關(guān)系尚不明確，但美國(guó)科學(xué)院的BEIR VII研究支持“線性無(wú)閾值（linear-no-threshold）”模型，即認(rèn)為致癌風(fēng)險(xiǎn)和輻射劑量間存

18、在簡(jiǎn)單的線性關(guān)系17。還有一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)值得注意，輻射風(fēng)險(xiǎn)在人群中并不是均勻分布的，在輻射易損性和長(zhǎng)期患病率方面，女性和年輕人具有相對(duì)較高的風(fēng)險(xiǎn)18-19。因此，無(wú)論是對(duì)于術(shù)者，還是患者，尤其是青少年和育齡期女性患者，減少輻射劑量具有重要的意義。三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以輔助提供標(biāo)測(cè)的解剖數(shù)據(jù)，并能優(yōu)化標(biāo)測(cè)和消融20-21。CARTO3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)是利用磁場(chǎng)和電場(chǎng)定位技術(shù)，通過(guò)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管在心腔內(nèi)的移動(dòng)，構(gòu)建心腔三維電解剖模型，并能根據(jù)激動(dòng)的時(shí)間分析其先后關(guān)系，用不同顏色表示，從而提高標(biāo)測(cè)效率。相比常規(guī)電生理標(biāo)測(cè)，CARTO3標(biāo)測(cè)指導(dǎo)消融右室流出道室早有以下優(yōu)勢(shì)：（1）三維電磁場(chǎng)導(dǎo)航技術(shù)不使用X線，顯

19、著減少曝光時(shí)間。無(wú)論是建模、標(biāo)測(cè)還是消融過(guò)程，均可不使用X線完成全部手術(shù)操作，本組病例中有69.0%（20/29）的患者完全避免了X線。（2）大大減少標(biāo)測(cè)時(shí)間。由于其特有的激動(dòng)標(biāo)測(cè)方法，使用不同顏色表示激動(dòng)順序，建模完成后即可一目了然地明確靶點(diǎn)大致位置，再結(jié)合單極電圖和激動(dòng)標(biāo)測(cè)，減少了標(biāo)測(cè)時(shí)間。（3）具有標(biāo)測(cè)定位記憶功能，可提高成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)。能夠?qū)Ρ炔煌悬c(diǎn)的有效性，避免無(wú)效靶點(diǎn)的多次放電；靶點(diǎn)區(qū)域精確放電及鞏固，增加成功率，降低手術(shù)復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥，本組病例中常規(guī)組有1例手術(shù)不成功、3例出現(xiàn)并發(fā)癥、3例復(fù)發(fā)，而三維組全部手術(shù)成功且無(wú)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。三維方法的主要不足在于價(jià)格比較貴，不利于經(jīng)濟(jì)

20、情況較差的地區(qū)開(kāi)展此類手術(shù)。此外，要想做到完全無(wú)X線，對(duì)術(shù)者有一定要求，需要非常豐富的解剖知識(shí)、導(dǎo)管操作經(jīng)驗(yàn)和細(xì)致輕柔的操作技巧。筆者在使用三維電解剖標(biāo)測(cè)消融過(guò)程中，主要有以下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）要實(shí)現(xiàn)完全無(wú)X線透視，需根據(jù)三維電解剖標(biāo)測(cè)結(jié)合大頭導(dǎo)管電圖，先確定上下腔靜脈開(kāi)口位置和希氏束位置，構(gòu)建右房三維模型并確定右房室瓣環(huán)位置，在模型指導(dǎo)下將大頭導(dǎo)管送至右室流出道，構(gòu)建右室流出道三維模型，并在模型上標(biāo)測(cè)消融。（2）消融靶點(diǎn)往往是一片區(qū)域而不是一個(gè)點(diǎn)，室早的起源點(diǎn)往往位于出口上方，這在一些病例中得到證實(shí)，即在消融靶點(diǎn)后，室早形態(tài)改變，在原靶點(diǎn)上方消融后室早完全消失。（3）大頭導(dǎo)管單極電圖為QS有意

21、義，起始部分有向下的頓挫尤其有意義，但也會(huì)偏離，最多可達(dá)11 mm，但起始部分有R波基本可排除靶點(diǎn)可能。（4）在一些自發(fā)室早室速少的患者，需要程序刺激誘發(fā)，有時(shí)要輔助藥物如異丙腎上腺素，在一部分患者當(dāng)中，心律失?？赡艹霈F(xiàn)在停藥之后?？傊珻ARTO標(biāo)測(cè)方法相對(duì)常規(guī)標(biāo)測(cè)指導(dǎo)射頻消融治療特發(fā)性右室流出道室早具有一定優(yōu)勢(shì)，可以明顯縮短X線曝光時(shí)間，減少X線曝光量，增加成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)，但費(fèi)用較昂貴?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1.Movsowitz C, Schwartzman D, Callans DJ,et al. Idiopathic right ventricular outflow tract tachy

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