中國急性缺血性卒中診治指南(2023)解讀

神經(jīng)科2024年6月發(fā)布中國急性缺血性卒中診治指南（2023）解讀突出急性期靜脈溶栓、血管內(nèi)機(jī)械取栓、抗血小板藥物治療等多方面的進(jìn)展，以期體現(xiàn)急性缺血性卒中全面診治管理的最新規(guī)范，指導(dǎo)臨床醫(yī)師工作?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2023》02《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》01CONTENTSCONTENTS概述01急性期評估、診斷、治療02急性期并發(fā)癥處理03卒中后認(rèn)知障礙04卒中后情感障礙05概述401專注醫(yī)學(xué)卒中急診救治體系卒中識別、處理與轉(zhuǎn)運(yùn)卒中的急診室處理院內(nèi)卒中一、卒中急診救治體系序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域卒中中心或卒中聯(lián)盟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備分級開展卒中適宜診治技術(shù)的能力。ⅠC2推薦急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，建立區(qū)域內(nèi)卒中急救體系，醫(yī)院建立卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠(yuǎn)程卒中診治系統(tǒng)。ⅠB3推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立卒中單元。ⅠA建議在卒中急救系統(tǒng)中引入移動卒中單元。ⅡC4建議衛(wèi)生主管部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注非城市地區(qū)卒中救治體系建設(shè)，優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)策略。ⅡC二、卒中識別、處理與轉(zhuǎn)運(yùn)序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1對突然出現(xiàn)疑似卒中癥狀的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有卒中救治條件的醫(yī)院。ⅠC院前卒中的識別現(xiàn)場處理及運(yùn)送若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮卒中的可能：（1）一側(cè)肢體無力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）單眼或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）行走不穩(wěn)；（8）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（9）意識障礙或抽搐?，F(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；（2）心臟監(jiān)護(hù)；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評估有無低血糖。應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；近期患病史；既往病史；有條件的醫(yī)院近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近［應(yīng)包括能24h進(jìn)行急診CT檢查、具備溶栓和（或）血管內(nèi)機(jī)械取栓條件］。三、卒中的急診室處理序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1按診斷流程對疑似卒中患者進(jìn)行快速診斷，在有條件開展血管再通治療的醫(yī)院，應(yīng)盡量縮短DNT和DPTⅠB2019—2020年卒中中心的急性缺血性卒中總靜脈溶栓率為5.64%，血管內(nèi)治療率為1.45%，較既往均取得顯著提升；入院到給藥的時間（DNT）中位數(shù)為45min，入院到穿刺的時間（DPT）中位數(shù)為106min，較既往均顯著縮短。AHA/ASA提出將≥50%的靜脈溶栓患者DNT縮短至60min以內(nèi)設(shè)為初級DNT時間目標(biāo)，而將≥50%的靜脈溶栓患者DNT縮短至45min以內(nèi)設(shè)為高級DNT時間目標(biāo)。Stroke第三階段項(xiàng)目中要求將達(dá)到60min內(nèi)DNT時間目標(biāo)的靜脈溶栓患者提高至≥85%，并提出血管內(nèi)治療患者入院到第一次血管內(nèi)機(jī)械取栓的時間（DDT）目標(biāo)，對于直接轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，應(yīng)將≥50%的血管內(nèi)治療患者DDT控制至90min以內(nèi)，對于逐級轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，應(yīng)將≥50%的血管內(nèi)治療患者DDT控制至60min以內(nèi)。四、院內(nèi)卒中序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1快速、準(zhǔn)確地識別院內(nèi)卒中事件存在一定難度，推薦加強(qiáng)對院內(nèi)卒中及類卒中的認(rèn)知教育，加強(qiáng)高?；颊叩牟∏楸O(jiān)測。ⅠC2建議開展院內(nèi)卒中高?？剖业男獭⑴嘤?xùn)，依托院內(nèi)綠色通道，提高院內(nèi)卒中診治水平。ⅠC院內(nèi)卒中的識別基礎(chǔ)疾病譜復(fù)雜，內(nèi)科系統(tǒng)疾病包括白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠心病、淋巴瘤、肺癌、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，外科系統(tǒng)疾病包括垂體瘤、顱咽管瘤、顱腦外傷、股骨頸骨折等。院內(nèi)卒中救治體系建設(shè)與同等病情的社區(qū)卒中患者相比，院內(nèi)卒中患者可以通過再灌注治療獲得相似的獲益，加強(qiáng)院內(nèi)卒中救治體系建設(shè)、科學(xué)設(shè)計綠色通道流程是改善該人群預(yù)后的關(guān)鍵舉措。急性期評估、診斷、治療902專注醫(yī)學(xué)急性期評估與診斷急性期治療急性期評估與診斷項(xiàng)目推薦意見推薦類別證據(jù)水平1按上述診斷流程處理疑似卒中患者。ⅠC2對疑似卒中患者應(yīng)行頭顱平掃CT或MRI檢查。ⅠB3對所有患者需在靜脈溶栓前測定血糖，應(yīng)進(jìn)行必要的血常規(guī)、凝血功能和其他生化檢查。ⅠC盡量縮短檢查所需時間。ⅠC4應(yīng)行心電圖檢查。ⅠC有條件時應(yīng)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測。ⅡC5運(yùn)用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度ⅡC6在不影響溶栓或取栓的情況下，應(yīng)盡可能完善血管病變檢查。ⅡC必要時根據(jù)起病時間及臨床特征行多模影像評估，以決定是否進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓。ⅡA急性期治療一、一般處理（一）呼吸與吸氧序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平11）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。不適用2）必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。對氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。不適用（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平11）腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變。不適用2）避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。不適用（三）體溫控制序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平11）對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗感染治療。不適用2）對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。不適用急性期治療一、一般處理（四）血壓控制高血壓：缺血性卒中患者急性期出現(xiàn)收縮壓140mmHg（1mmHg=0.133kPa）或以上的比例可達(dá)75.3%~81.6%，原因主要包括：卒中后應(yīng)激狀態(tài)、繼發(fā)腦水腫、病前存在高血壓、尿潴留、疼痛、焦慮、躁動等。目前對于不接受靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的患者，發(fā)病后48或72h內(nèi)啟動降壓治療的獲益尚不明確，AHA/ASA推薦對收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg、不需要緊急降壓處理嚴(yán)重合并癥的患者，可在發(fā)病后24h內(nèi)將血壓降低15%。對接受靜脈溶栓治療的患者，血壓控制目標(biāo)較為一致，AHA/ASA推薦靜脈溶栓前應(yīng)控制血壓≤185/110mmHg，且溶栓后24h內(nèi)應(yīng)保持血壓<180/105mmHg。卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見，主要原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。急性期治療高血壓處理推薦意見推薦意見推薦類別證據(jù)水平1對缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。避免使用引起血壓急劇下降的藥物。ⅡC2對準(zhǔn)備溶栓患者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg，具體目標(biāo)值有待進(jìn)一步研究。ⅠB3對準(zhǔn)備接受血管內(nèi)機(jī)械取栓者，術(shù)前血壓可參照靜脈溶栓，應(yīng)控制在<180/100mmHg以下。ⅡB在血管內(nèi)治療術(shù)后，應(yīng)根據(jù)血管開通情況控制術(shù)后血壓水平，避免過度灌注或低灌注。對于術(shù)后血管完全再通的患者，目標(biāo)血壓尚未確定，維持術(shù)后收縮壓在140~180mmHg可能是合理的，應(yīng)避免將收縮壓控制在120mmHg以下。ⅡB對于術(shù)后血管未完全再通的患者，不建議控制血壓至較低水平。ⅡC4對卒中后病情穩(wěn)定患者，若血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。ⅡC5對卒中后低血壓的患者，應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施。ⅡC急性期治療序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1急性期嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)不能改善預(yù)后和生存率。血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，可將高血糖患者血糖控制在7.8~10.0mmol/L，密切監(jiān)測防止低血糖發(fā)生。ⅡB2血糖低于3.3mmol/L時，應(yīng)及時糾正，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。ⅠC高血糖：大約30%~40%的患者存在缺血性卒中后高血糖，可能通過阻礙血管再通或加劇缺血再灌注損傷，導(dǎo)致不良預(yù)后。但是，關(guān)于缺血性卒中后高血糖啟動治療的時機(jī)、血糖控制的目標(biāo)及降糖方法目前仍不明確。低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。一、一般處理（五）血糖急性期治療目前靜脈溶栓藥物主要包括阿替普酶（alteplase）、替奈普酶（tenecteplase）、瑞替普酶（reteplase）以及尿激酶。阿替普酶：是一種重組組織型纖溶酶原激活物（rt?PA）。已有多個臨床試驗(yàn)對阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性卒中患者的療效和安全性進(jìn)行了評價。治療時間：研究的治療時間窗主要為發(fā)病3.0h內(nèi)、3.0~4.5h及4.5h后。特殊情況下靜脈溶栓：在臨床工作中，靜脈溶栓適應(yīng)證尚不能包括所有情況，原則上無禁忌證均可接受靜脈溶栓治療，不過由于患者情況各異，需結(jié)合患者情況個體化考慮。低劑量靜脈溶栓：ENCHANTED研究未能證實(shí)低劑量阿替普酶（0.6mg/kg）靜脈溶栓組90d殘疾或死亡比例不劣于標(biāo)準(zhǔn)劑量，但嚴(yán)重癥狀性顱內(nèi)出血比例更低。二、血管再通治療（一）靜脈溶栓治療急性期治療替奈普酶：是rt?PA的變構(gòu)體。替奈普酶對纖維蛋白的特異性高，作用時間長，可單次靜脈推注給藥。對于大于80歲高齡患者，RCT研究結(jié)果表明，替奈普酶與阿替普酶相比，其有效性及安全性無顯著差異。對于發(fā)病4.5h內(nèi)合并大血管閉塞、有機(jī)械取栓指征的患者，對比替奈普酶與阿替普酶治療發(fā)病4.5h內(nèi)合并大血管閉塞的急性腦梗死患者的療效，結(jié)果提示替奈普酶組血管再通率、良好功能結(jié)局患者比例顯著更高。瑞替普酶：是rt?PA的變構(gòu)體，半衰期較阿替普酶長，可固定劑量分兩次團(tuán)注給藥。一項(xiàng)中國多中心、隨機(jī)對照、開放標(biāo)簽、盲終點(diǎn)的2期臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，瑞替普酶（12mg+12mg）和瑞替普酶（18mg+18mg）治療發(fā)病4.5h內(nèi)急性缺血性卒中患者的安全性良好，療效與阿替普酶相近。尿激酶：我國多中心真實(shí)世界的登記研究結(jié)果提示對于發(fā)病4.5h內(nèi)的輕中度的缺血性卒中患者尿激酶和阿替普酶靜脈溶栓的有效性和安全性相似。靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)：3h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證見下兩頁表。二、血管再通治療（一）靜脈溶栓治療3h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證急性期治療3h-4.5h內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理靜脈溶栓治療推薦意見推薦意見推薦類別證據(jù)水平1對缺血性卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證（見上表）嚴(yán)格篩選患者，盡快給予阿替普酶或替奈普酶靜脈溶栓治療。ⅠA使用方法：阿替普酶0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h；替奈普酶0.25mg/kg（最大劑量25mg），靜脈團(tuán)注；用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見上表）。ⅠA2發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓（見上表）。使用方法：尿激酶100萬~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見上表）。ⅡB3低劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6mg/kg），導(dǎo)致癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險低，但并不降低殘疾率或病死率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險等因素個體化確定決策。ⅡA4對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性卒中患者，如符合血管內(nèi)機(jī)械取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟動血管內(nèi)機(jī)械取栓治療。ⅡB如果不能實(shí)施或不適合機(jī)械取栓，可結(jié)合多模影像學(xué)評估是否可給予靜脈溶栓治療。ⅡB5靜脈溶栓治療是實(shí)現(xiàn)血管再通的重要方法，靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能將DNT控制在60min以內(nèi)。ⅠA6靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫。ⅠB7患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始。ⅠB急性期治療血管內(nèi)機(jī)械取栓：血管內(nèi)介入治療是近年急性缺血性卒中治療的重要進(jìn)展，可顯著改善急性大動脈閉塞所致缺血性卒中患者的預(yù)后。與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療相比，血管內(nèi)治療顯著改善3個月功能結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險。急性血管成形術(shù)：納入5項(xiàng)重要的血管內(nèi)治療RCT研究的HERMES薈萃分析結(jié)果顯示，接受機(jī)械取栓的急性缺血性卒中患者血管再通失敗率為29%。顱內(nèi)動脈粥樣硬化合并原位血栓形成是取栓后血管再通失敗的重要原因之一；由于亞裔人群顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄多見，因此機(jī)械取栓血管再通后再閉塞率高，可達(dá)36.7%~77.3%。對機(jī)械取栓失?。鄹牧寄X梗死溶栓血流分級（mTICI）<2b］的急性大血管閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性支架成形術(shù)或球囊擴(kuò)張治療能夠提高患者3個月時良好預(yù)后率，且未增加癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率和病死率。對于顱外段頸動脈急性閉塞合并顱內(nèi)串聯(lián)病變的患者，是否應(yīng)急診置入顱外段支架，目前仍存在爭議。二、血管再通治療（二）血管內(nèi)介入治療靜脈溶栓治療推薦意見推薦意見推薦類別證據(jù)水平1遵循靜脈溶栓優(yōu)先原則，如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓指征，應(yīng)該先接受靜脈溶栓治療。ⅠA2對于發(fā)病4.5h內(nèi)進(jìn)行橋接治療的急性前循環(huán)大血管閉塞患者，可予阿替普酶（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）或替奈普酶靜脈溶栓。ⅡB3對存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用血管內(nèi)機(jī)械取栓是合理的。ⅡB4縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時間，有利于顯著改善預(yù)后，在治療時間窗內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)血管再通，不應(yīng)等待觀察其他治療的療效而延誤機(jī)械取栓。ⅠA5對于前循環(huán)大動脈閉塞所致急性缺血性卒中患者，推薦結(jié)合發(fā)病時間、病變血管部位、病情和梗死嚴(yán)重程度綜合評估患者接受機(jī)械取栓治療的獲益和風(fēng)險。ⅠA6對于前循環(huán)大動脈閉塞患者，如年齡≥18歲、NIHSS評分≥6分、ASPECTS≥6分、動脈穿刺時間能夠控制在發(fā)病后6h內(nèi)，推薦機(jī)械取栓治療。ⅠA7對前循環(huán)大動脈閉塞的腦梗死患者，如發(fā)病6~16h內(nèi)且符合DAWN或DEFUSE?3標(biāo)準(zhǔn)，推薦機(jī)械取栓治療。ⅠA如發(fā)病16~24h內(nèi)且符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)，可采用機(jī)械取栓治療。ⅡB8對于前循環(huán)大動脈閉塞的大梗死核心患者，如發(fā)病24h內(nèi)ASPECTS3~5分，謹(jǐn)慎評估獲益和風(fēng)險后，可選擇性給予機(jī)械取栓治療。ⅠA如發(fā)病24h內(nèi)梗死核心50~100ml，可給予機(jī)械取栓治療。ⅡB9對年齡18~80歲、NHISS評分≥6分、后循環(huán)ASPECTS≥6分、發(fā)病12h內(nèi)的基底動脈閉塞急性缺血性卒中患者，推薦機(jī)械取栓治療。ⅠA對發(fā)病12~24h椎基底動脈閉塞患者，謹(jǐn)慎評估獲益和風(fēng)險后，可考慮機(jī)械取栓治療。ⅡB10對于同時存在顱內(nèi)和顱外血管閉塞的串聯(lián)病變患者或機(jī)械取栓后再通血管存在明顯狹窄的患者，急診行支架置入術(shù)或血管成形術(shù)的有效性有待進(jìn)一步研究；臨床上可仔細(xì)權(quán)衡獲益風(fēng)險后，個體化決策。ⅢC急性期治療序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1對于機(jī)械取栓未能實(shí)現(xiàn)血管再通的大動脈閉塞患者，進(jìn)行動脈溶栓（發(fā)病6h內(nèi)）作為補(bǔ)充治療可能是合理的。ⅡB2對于大動脈閉塞性急性缺血性卒中患者，機(jī)械取栓且血管再通后應(yīng)用動脈溶栓作為輔助治療的療效有待進(jìn)一步研究。ⅡB由于缺乏充分的證據(jù)證實(shí)動脈溶栓的獲益，因此，目前首選的血管內(nèi)治療方式是血管內(nèi)機(jī)械取栓，而不是動脈溶栓。二、血管再通治療（三）動脈溶栓急性期治療序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)機(jī)械取栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300mg/d治療。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~300mg/d）。ⅠA2對溶栓治療者，原則上阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用。ⅠB如果患者存在其他特殊情況（如合并疾病需要），在評估獲益大于風(fēng)險后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物。ⅢC3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。ⅡC4對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分≤3分），在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險。ⅠA如患者已完成CYP2C19基因檢測，且為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，可使用替格瑞洛和阿司匹林雙重抗血小板治療并維持21d。ⅡB5對于未接受靜脈溶栓治療的大動脈粥樣硬化性輕型卒中患者（NIHSS評分≤5分），在發(fā)病72h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，但出血風(fēng)險增加，應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險。ⅡB6血管內(nèi)機(jī)械取栓后24h內(nèi)使用替羅非班的療效與安全性有待進(jìn)一步研究，可結(jié)合患者情況個體化評估后決策（是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等）。ⅡC7對于急性非大?中動脈閉塞性致殘性缺血性卒中患者（發(fā)病24h內(nèi)不宜進(jìn)行靜脈溶栓或血管內(nèi)機(jī)械取栓治療；或發(fā)病后24~96h內(nèi)癥狀進(jìn)展；或靜脈溶栓后出現(xiàn)早期癥狀加重或靜脈溶栓治療后4~24h內(nèi)癥狀無改善），靜脈使用替羅非班可改善預(yù)后，但癥狀性顱內(nèi)出血輕度增加，臨床醫(yī)師需充分評估獲益和出血風(fēng)險。ⅡB三、抗血小板治療急性期治療序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1對大多數(shù)急性缺血性卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。ⅠA2對于伴心房顫動的急性缺血性卒中患者，早期使用新型抗凝劑進(jìn)行抗凝是安全的，可在充分溝通，并評估卒中復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險后，在卒中后早期個體化啟動新型抗凝劑進(jìn)行抗凝。ⅡB對少數(shù)其他特殊急性缺血性卒中患者（如放置心臟機(jī)械瓣膜）是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用。ⅢC3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑。ⅠB4對存在同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治療的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。ⅢB5凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用。ⅡB四、抗凝治療急性期治療五、降纖治療（一）降纖酶（defibrase）結(jié)果顯示，國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更顯著，但纖維蛋白原降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。另一項(xiàng)結(jié)果顯示，治療組3個月功能結(jié)局優(yōu)于對照組，但病死率較對照組輕度增高；治療組顱外出血顯著多于對照組，顱內(nèi)出血無顯著增加。（二）巴曲酶國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。（三）其他降纖制劑如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待進(jìn)一步研究。序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），應(yīng)開展進(jìn)一步研究。ⅡB急性期治療序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1對大多數(shù)缺血性卒中患者，不推薦擴(kuò)容治療。ⅡB2對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，對有嚴(yán)重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。ⅡC對大多數(shù)缺血性卒中患者，目前尚無充足RCT研究結(jié)果支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評價（納入18個RCT研究）結(jié)果顯示，卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠(yuǎn)期死亡及功能結(jié)局均無顯著影響。六、擴(kuò)容治療急性期治療序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1對大多數(shù)缺血性卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療。ⅡB2在臨床工作中，依據(jù)RCT研究結(jié)果，個體化應(yīng)用馬來酸桂哌齊特注射液。ⅡB馬來酸桂哌齊特注射液早期即可顯著改善患者殘障程度和日常生活能力，且具有良好的安全性和耐受性。單硝酸異山梨酯有降低急性腔隙性梗死患者卒中復(fù)發(fā)、殘疾及認(rèn)知障礙風(fēng)險可能，尚需大樣本RCT研究證實(shí)。其他鈣通道阻滯劑是否改善急性缺血性卒中預(yù)后尚缺乏高質(zhì)量RCT證據(jù)，有待進(jìn)一步研究。一氧化氮供體（硝酸鹽）、L?精氨酸及一氧化氮合酶抑制劑等血管擴(kuò)張劑未能改善急性缺血性卒中患者功能或病死結(jié)局。七、擴(kuò)血管治療急性期治療八、其他改善循環(huán)藥物除前述的藥物外，目前國內(nèi)改善腦血循環(huán)的藥物主要有：（1）丁基苯酞：丁基苯酞是國內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類化學(xué)新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。（2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是國內(nèi)開發(fā)的另一種Ⅰ類化學(xué)新藥，具有改善腦動脈循環(huán)作用。序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1在臨床工作中，依據(jù)RCT研究結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶。ⅡB急性期治療序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1急性缺血性卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療。ⅡB2在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強(qiáng)度。ⅡC發(fā)病后應(yīng)盡早對動脈粥樣硬化性腦梗死患者使用他汀藥物開展二級預(yù)防。他汀藥物的種類及治療強(qiáng)度需個體化決定。九、他汀藥物急性期治療十、神經(jīng)保護(hù)治療（一）依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，研究顯示依達(dá)拉奉可能改善急性腦梗死患者的早期功能結(jié)局，但結(jié)論并不統(tǒng)一。（二）胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑。未發(fā)現(xiàn)明確臨床獲益。（三）銀杏內(nèi)酯銀杏內(nèi)酯注射液可有效改善4周后神經(jīng)功能結(jié)局，減少卒中復(fù)發(fā)率。銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)合靜脈溶栓治療可顯著改善3個月的mRS評分，且不增加出血風(fēng)險。（四）銀杏二萜內(nèi)酯葡胺銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液治療可顯著提高90d后臨床良好結(jié)局（mRS評分0~1分）的患者比例。序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1神經(jīng)保護(hù)劑的療效和安全性尚需要開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探索。ⅠB2在臨床工作中，依據(jù)RCT研究結(jié)果，個體化應(yīng)用依達(dá)拉奉右莰醇、銀杏內(nèi)酯以及銀杏二萜內(nèi)酯葡胺。ⅡB急性期治療十一、非藥物療法（一）高壓氧當(dāng)前研究證據(jù)不足,需進(jìn)一步研究。（二）亞低溫有效性和安全性尚需更多研究證實(shí)。（三）遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)研究證實(shí)卒中急性期進(jìn)行上肢遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)操作是安全的。隨機(jī)對照研究證實(shí)干預(yù)組患者的3個月良好功能結(jié)局優(yōu)于對照組。（四）頭位對于大面積腦梗死患者，臨床上常采取抬高頭位以降低顱內(nèi)壓。序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1高壓氧、亞低溫以及頭位治療的有效性和安全性還需進(jìn)一步開展高質(zhì)量的RCT研究證實(shí)。不適用2在臨床工作中，依據(jù)RCT研究結(jié)果，個體化運(yùn)用遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)治療。ⅡB急性期治療十二、營養(yǎng)治療對于存在吞咽困難的卒中患者，早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)有助于減少卒中相關(guān)肺炎、消化道出血等情況的發(fā)生，減少住院時間及病死率。對于無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌且能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應(yīng)首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。對于不能實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求的患者，可考慮腸外營養(yǎng)。序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1對卒中患者需應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。ⅡB2建議對急性卒中患者進(jìn)行早期吞咽功能篩查。ⅡB3發(fā)病后注意營養(yǎng)支持，急性期伴吞咽障礙者，應(yīng)在入院后7d內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。ⅡB4吞咽障礙短期內(nèi)不能恢復(fù)者，可早期放置胃管進(jìn)食。ⅡB吞咽障礙長期不能恢復(fù)者可考慮經(jīng)皮胃造口進(jìn)食。ⅡC急性期治療十三、康復(fù)治療卒中康復(fù)涵蓋了多方面的神經(jīng)功能康復(fù)，包括運(yùn)動障礙康復(fù)、吞咽功能障礙康復(fù)、構(gòu)音障礙康復(fù)、認(rèn)知障礙康復(fù)、感覺障礙康復(fù)、情緒障礙康復(fù)等。卒中患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療。如患者出現(xiàn)早期病情變化，可延緩康復(fù)啟動時間。序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1推薦經(jīng)過規(guī)范訓(xùn)練的卒中康復(fù)專業(yè)人員負(fù)責(zé)實(shí)施康復(fù)治療。ⅠC2推薦康復(fù)專業(yè)人員與臨床醫(yī)師合作，對患者病情及神經(jīng)功能缺損進(jìn)行綜合評估。ⅠD3卒中輕到中度患者發(fā)病24h后可以進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，早期采取短時間、多次活動的方式是安全可行的，以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，必要時在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行。ⅡA4不推薦在卒中發(fā)病超早期（24h內(nèi)）進(jìn)行高強(qiáng)度的活動。ⅡB急性期并發(fā)癥處理3603專注醫(yī)學(xué)腦水腫與顱內(nèi)壓增高梗死后出血轉(zhuǎn)化癲癇肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成（DVT）與肺栓塞壓瘡序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。ⅠD2甘露醇和高張鹽水可降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)。ⅡC必要時也可選用甘油果糖或呋塞米。ⅡB360歲以上患者手術(shù)減壓可減少死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術(shù)。ⅡB對于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識水平降低的患者，可請神經(jīng)外科會診評估去骨瓣減壓術(shù)指征。ⅠB4對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請神經(jīng)外科會診協(xié)助處理。ⅠB5因?yàn)槿狈τ行宰C據(jù)，不推薦腦梗死患者常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素（常規(guī)或大劑量）治療腦水腫和顱內(nèi)壓增高。ⅠA6不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時使用巴比妥類藥物。ⅡC不推薦惡性大腦中動脈梗死接受去骨瓣減壓術(shù)患者常規(guī)應(yīng)用治療性低體溫。ⅡB一、腦水腫與顱內(nèi)壓增高序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1當(dāng)出現(xiàn)癥狀性出血轉(zhuǎn)化時，應(yīng)停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物。ⅠC2對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d至數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。ⅢC二、梗死后出血轉(zhuǎn)化腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5%~30%，其中有癥狀的約為1.5%~5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。目前仍缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1不推薦預(yù)防性使用抗癲癇發(fā)作藥物。ⅠB2卒中后7d內(nèi)僅發(fā)作1次的癲癇，通?？刹患佑每拱d癇發(fā)作藥物。特殊情況下（如首次發(fā)作為癲癇持續(xù)狀態(tài)、合并腦低灌注、明顯腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、近期有顱內(nèi)手術(shù)或腦外傷史）可酌情加用抗癲癇發(fā)作藥物。ⅡD3卒中后7d內(nèi)發(fā)作次數(shù)≥2次者，推薦使用抗癲癇發(fā)作藥物。癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇發(fā)作藥物。ⅡD4卒中7d之后發(fā)作的癲癇，建議按癲癇常規(guī)診治進(jìn)行長期藥物治療。ⅠD5卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。ⅠD三、癲癇卒中后癲癇是指卒中發(fā)生7d之后出現(xiàn)的癲癇，在后續(xù)隨訪中可能多次復(fù)發(fā)。在卒中后7d內(nèi)出現(xiàn)的癇性發(fā)作，多由內(nèi)環(huán)境紊亂引起，復(fù)發(fā)率低，通常不診斷癲癇。這二者均屬于卒中相關(guān)癲癇。目前缺乏卒中后預(yù)防性使用抗癲癇發(fā)作藥物的大樣本臨床研究證據(jù)。序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1早期評估和處理吞咽困難及誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎。ⅠC2對疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)根據(jù)病因予抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用。ⅠB四、肺炎約5.6%的卒中患者合并肺炎。卒中相關(guān)肺炎與誤吸密切相關(guān)，且可顯著降低患者生存率。高齡、基線NIHSS評分高是主要的危險因素。目前的研究證據(jù)均不支持預(yù)防性使用抗生素以降低肺炎風(fēng)險。序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1對有排尿障礙者，應(yīng)盡早開展評估和康復(fù)治療，包括行為治療、膀胱日記、盆底肌功能鍛煉、電刺激等ⅡB2對尿失禁者，應(yīng)盡量避免留置導(dǎo)尿管，可定時使用便盆或便壺。ⅠC3對尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，可配合物理按摩、針灸等方法促進(jìn)恢復(fù)排尿功能。必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。ⅡD4有尿路感染者，根據(jù)病情決定抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用。ⅠB五、排尿障礙與尿路感染卒中后排尿障礙包括尿潴留和尿失禁。25%~50%的卒中患者在急性期可出現(xiàn)尿失禁，29%發(fā)生尿潴留。尿路感染主要見于留置導(dǎo)尿管的患者，約5%出現(xiàn)敗血癥，與卒中不良預(yù)后相關(guān)。結(jié)果顯示，雖然預(yù)防性使用抗生素可降低卒中后尿路感