中樞神經(jīng)系統(tǒng)PBL教學(xué)案例

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)PBL教學(xué)案例病例1現(xiàn)病史 患者王××，男性，60歲。因四肢不自主抖動伴運(yùn)動不靈活7年入院。 該患者于7年前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢疼痛及輕微震顫。2年后左下肢亦出現(xiàn)震顫，特別是在靜止時(shí)明顯，伴有左膝關(guān)節(jié)疼痛，左側(cè)肢體活動欠靈活，動作遲緩。入院前3年患者右側(cè)上、下肢亦相繼出現(xiàn)震顫，并逐漸加重，以致終日震顫不止，情緒緊張時(shí)加劇，入睡后消失。與此同時(shí)，患者感到四肢僵硬，步距小而蹣跚，生活不能自理。既往史 身體健康，無頭部外傷史，無藥物過敏、煤氣中毒史，無結(jié)核、肝炎、腦炎及腦膜炎等病史。無煙酒嗜好，否認(rèn)家族中有類似疾病者。神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神志清楚，面具臉，講話語音低微，吐字

2、不清，口角時(shí)有流涎。腦神經(jīng)檢查未見異常，四肢肌力正常，肌張力呈齒輪樣增高，深、淺反射及感覺系統(tǒng)正常，無病理反射。全身震顫，雙手呈搓丸樣動作，病人保持頭部與軀干向前傾的特殊姿態(tài)。動作遲緩，起步艱難，有典型的"慌張步態(tài)"。輔助檢查 血常規(guī)檢查正常。類風(fēng)濕因子陰性。肝功、血脂及血清銅、銅藍(lán)蛋白檢查無異常發(fā)現(xiàn)。腦脊液細(xì)胞學(xué)及生化檢查正常。CT掃描示腦室對稱性輕度擴(kuò)大。問題：1.該病人患了什么??？ 2.根據(jù)你所學(xué)的知識，概括該病例的疾病特點(diǎn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)PBL教學(xué)案例病例2現(xiàn)病史 男性，62歲，大學(xué)畢業(yè)，醫(yī)生。記憶力下降5年，經(jīng)?！皝G三拉四”，說過的話就忘，放的東西找不到，前2年還能

3、記住自己的生日和參加工作的時(shí)間、結(jié)婚的日子，現(xiàn)在都不記得了。吃飯、喝水時(shí)經(jīng)常碰倒水杯和碗。2年前有時(shí)外出后找不到家，現(xiàn)在在家里經(jīng)常找不到自己的房間和衛(wèi)生間。有時(shí)半夜起來東摸西摸，把桌椅搬來搬去。既往史 健康。查體 內(nèi)科系統(tǒng)檢查正常。表情略顯呆滯，無明顯構(gòu)音障礙，語言尚流利，但明顯找詞困難，問他怎么來醫(yī)院的，他回答“我是那個(gè)，用那個(gè)，有那個(gè)圓的什么的東西來的，對，是一個(gè)這樣的，箱子，箱子，大大的箱子”。有錯(cuò)語（把皮尺叫做“繃帶”）和新語（把叩診錘叫“打棒”）。計(jì)算力下降（100-7=？）。腦神經(jīng)檢查未見異常。四肢肌力正常，肌張力增高。掌頜反射陽性，雙側(cè)Babinski征陰性。輔助檢查 腦電圖：慢

4、波明顯增多。MRI：腦萎縮。腰穿檢查：腦脊液壓力、常規(guī)及生化正常。簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分：13分。問題：1.該病人患了什么??？ 2.根據(jù)你所學(xué)的知識，概括該病例的疾病特點(diǎn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)PBL教學(xué)案例病例3現(xiàn)病史 女，5歲。其父母代訴：出生至今患兒不會走路。發(fā)育遲緩，有行為異常，易怒?；純簽轭^胎，出生體重7斤2兩，難產(chǎn)剖腹，產(chǎn)期有缺氧，胎兒窒息史。第7個(gè)月起癲癇樣發(fā)作，大小便至今還不能自理。無其他病史。查體 消瘦，表情呆滯，言語障礙，智力低下。腦神經(jīng)（-）。雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，腱反射活躍，肌張力增高，扶立時(shí)呈剪刀步態(tài)，雙側(cè)病理反射。輔助檢查 腦電圖：顳后和頂區(qū)有癲癇波形

5、。頭顱CT：額葉、枕葉腦組織萎縮。問題：1.該病人患了什么??？ 2.根據(jù)你所學(xué)的知識，概括該病例的疾病特點(diǎn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)PBL教學(xué)案例病例4現(xiàn)病史 女，30歲。右手不知冷熱、不知疼痛5年，伴肌肉萎縮1年?；颊?年前發(fā)現(xiàn)右手對冷熱水溫度不敏感，有時(shí)被熱水或暖氣燙傷，或被菜刀割破時(shí)不感覺疼痛。近1年出現(xiàn)右手肌肉萎縮。查體 腦神經(jīng)未見異常。右手骨間肌及大、小魚際肌明顯萎縮，握力差，右上肢腱反射弱。右側(cè)C5T4痛覺消失，精細(xì)觸覺正常。其余肢體肌力、感覺正常。輔助檢查 MRI：脊髓中央管附近出現(xiàn)低密度影。問題：1.該病人患了什么??？ 2.根據(jù)你所學(xué)的知識，概括該病例的疾病特點(diǎn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)PBL教學(xué)案例

6、病例5現(xiàn)病史患者男，79歲。于入院前6小時(shí)平靜坐著休息時(shí)，突覺左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩(wěn)，向左側(cè)偏斜，伴口齒不清，無頭痛惡心嘔吐，無意識不清，無四肢抽搐，我院急診，收治入院。既往史患者有高血壓史十余年，最高時(shí)達(dá)180/120mmHg，平日血壓控制不詳，否認(rèn)有糖尿病史，否認(rèn)冠心房顫史。查體神清，口齒欠清，對答切題，雙眼球活動度好，眼震（-），左側(cè)視野缺損，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)偏身感覺減退,血壓160/90mmHg。輔助檢查頭顱CT示：顱內(nèi)未見明顯高或低密度影。問題：1.該病人患了什么病？病變部位在哪里？ 2.根據(jù)你所學(xué)的知識，概括該病例的疾病特點(diǎn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)PBL教學(xué)

7、案例病例6現(xiàn)病史 趙××，女，26歲。因雙上肢抖動、發(fā)音困難半年入院?；颊哂诎肽昵俺霈F(xiàn)表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，記憶力和計(jì)算力下降，并逐漸出現(xiàn)雙上肢不自主抖動，動作笨拙不靈，寫字時(shí)尤為明顯，字跡歪斜，愈寫愈??；行走緩慢，步子小，雙上肢不擺動；同時(shí)發(fā)現(xiàn)說話口齒不清，流涎，逐漸加重，漸至不語。曾按照“癔病性失語”治療無效，遂來本院就診。既往史 2年前曾患“肝炎”，后因下肢浮腫又曾擬診“甲狀腺功能減退”。3年前無故停經(jīng)，結(jié)婚1年未孕。家族中無特殊病史。+查體 生命體征正常，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。肝肋下捫及，中等硬度。雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，表情呆板，問話不語

8、，反應(yīng)遲鈍，有強(qiáng)哭強(qiáng)笑征。雙軟腭抬舉力弱，咽反射遲鈍。余腦神經(jīng)檢查未見異常。四肢肌力正常，肌張力增高，兩手輕微動作性震顫，步態(tài)欠穩(wěn)，上肢無自然擺動。四肢腱反射活躍，無病理征。感覺正常。輔助檢查肝脾超聲波：肝前中段較密微小波，上界為第5肋，肋下未及，上下徑正常范圍，劍突下ll.5cm，厚1cm。肝掃描：肝顯影欠佳，上界于第4肋骨，肝影不大，放射性分布欠均勻，整個(gè)肝影有散在斑點(diǎn)及斑片狀稀疏影，提示肝彌漫性病變。實(shí)驗(yàn)室檢查示肝功能輕度異常，總蛋白減低，白、球蛋白比例倒置。血清蛋白電泳：-球蛋白高于正常。尿銅067mol/L ，血清銅52mol/L（血清銅降低）。問題：1.該病人患了什么??？ 2.根據(jù)

9、你所學(xué)的知識，概括該病例的疾病特點(diǎn)。參考答案病例1臨床診斷 帕金森病。病例分析 該患者為老年男性，主要表現(xiàn)為震顫、四肢強(qiáng)直，查體面具臉、雙手呈搓丸樣動作，肌張力呈齒輪樣強(qiáng)直，走路慌張步態(tài)，為典型的帕金森病的表現(xiàn)。該病主要表現(xiàn)為運(yùn)動系統(tǒng)功能障礙，自主神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙也是本病特點(diǎn)之一，可以表現(xiàn)為唾液腺和皮脂腺分泌增多，約1/3病人有肢體疼痛，患者常有不同程度的智能障礙，后期可呈嚴(yán)重癡呆。本病例也符合此特點(diǎn)，故考慮臨床診斷為帕金森病。病例2臨床診斷 阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆癥）。病例分析表現(xiàn)為記憶減退，對近事遺忘突出；判斷能力下降，病人不能對事件進(jìn)行分析、思考、判斷，難以處理復(fù)雜的問題；盡管仍能做

10、些已熟悉的日常工作，但對新的事物卻表現(xiàn)出茫然難解，情感淡漠，偶爾激惹，常有多疑；出現(xiàn)時(shí)間定向障礙，對所處的場所和人物能做出定向，對所處地理位置定向困難，復(fù)雜結(jié)構(gòu)的視空間能力差；言語詞匯少，命名困難。時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙；在處理問題、辨別事物的相似點(diǎn)和差異點(diǎn)方面有嚴(yán)重?fù)p害，可見失語、失用和失認(rèn)等全面認(rèn)知障礙。病例3臨床診斷 腦性癱瘓（簡稱：腦癱）。病例分析 根據(jù)患兒產(chǎn)時(shí)窒息史，嬰兒期即出現(xiàn)中樞性癱瘓，并伴有智力低下、驚厥、行為異常，除外其他進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓，可診斷為腦性癱瘓。病例4臨床診斷 脊髓空洞癥。病例分析 節(jié)段性分離性感覺障礙（痛、溫度覺消失，觸覺存在），手部肌肉萎縮（脊髓前角損害）。病例5臨床診斷腦梗塞(右側(cè)內(nèi)囊)。病例分析 (1)患者，男性，79歲，有高血壓史十余年，本次發(fā)病以左側(cè)肢體乏力5小時(shí)，伴口齒不清為特點(diǎn)，起病于平靜狀態(tài)，發(fā)病較急，有惡心，嘔吐，無頭痛，無意識不清，這與腦梗塞起病特點(diǎn)相符合。(2)體檢：口齒欠清，左側(cè)偏盲，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌力下降，左側(cè)偏身針刺覺下降，左側(cè)巴氏癥(+)，患者有典型的“三偏”癥狀，這與內(nèi)囊處梗塞癥狀相符合。(3)頭顱CT未見明顯高或低密度影，由于患者行CT時(shí)僅發(fā)病6小時(shí)，而CT顯示梗塞灶以48-72小時(shí)最清楚，目前尚未表