崔洋止血檢驗4-8

1、城鄉(xiāng)對口支援臨床檢驗技術標準制定及培訓血栓與止血實驗室檢查血栓與止血實驗室檢查中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 崔洋崔洋內(nèi)容提要內(nèi)容提要v血栓與止血檢驗基礎理論血栓與止血檢驗基礎理論v血栓與止血的常用篩查試驗血栓與止血的常用篩查試驗v血栓與止血檢驗的常用檢測方法血栓與止血檢驗的常用檢測方法v血栓與止血實驗的質(zhì)量保證血栓與止血實驗的質(zhì)量保證 血管中流動的血液為什么不凝固血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血破損的血管為什么能止血止血與凝血調(diào)節(jié)止血與凝血調(diào)節(jié)抗凝與纖溶的調(diào)節(jié)抗凝與纖溶的調(diào)節(jié)正常生理狀態(tài)正常生理狀態(tài)低凝狀態(tài)低凝狀態(tài)出血傾向出血傾向血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)血栓形

2、成血栓形成 正常生理條件下正常生理條件下, ,人體內(nèi)凝血系統(tǒng)與抗凝和纖溶人體內(nèi)凝血系統(tǒng)與抗凝和纖溶與抗纖溶系統(tǒng)之間處于動態(tài)平衡與抗纖溶系統(tǒng)之間處于動態(tài)平衡, ,以保持機體不致出血以保持機體不致出血, ,無血栓形成無血栓形成, ,使血液呈流動狀態(tài)循環(huán)于全身。當平衡使血液呈流動狀態(tài)循環(huán)于全身。當平衡失調(diào)時，便引起出血或血栓形成。失調(diào)時，便引起出血或血栓形成。v 血管壁血管壁v 血小板血小板v 凝血因子凝血因子v 抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)v 纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血與止血的病理生理基礎凝血與止血的病理生理基礎血管壁的止血作用生理性止血機制v血管壁的止血作用血管壁的止血作用 血管受損血管受損 .神經(jīng)反射神經(jīng)反射管

3、腔收縮管腔收縮血流變慢血流變慢出血出血 / /停止停止.內(nèi)皮細胞分泌內(nèi)皮細胞分泌vWFvWF、FIBFIB 促進促進pltplt粘附粘附.釋放釋放 F F啟動外源性凝血途徑啟動外源性凝血途徑 .暴露內(nèi)皮下膠原暴露內(nèi)皮下膠原促進血小板粘附促進血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑啟動內(nèi)源性凝血途徑當血管壁受損后的一系列變化正常止血過程正常止血過程血小板止血 血血小小板板粘粘附附(電電鏡鏡象) 血血小小板板聚聚集集（掃掃描描電電鏡鏡照照片片） 血小板參與止血要通過三個步驟才能完成： 血小板與膠原物質(zhì)間的粘附及血小板的聚血小板與膠原物質(zhì)間的粘附及血小板的聚集形成血小板血栓，以防止血液從損傷的血管集形成血小板血

4、栓，以防止血液從損傷的血管內(nèi)皮外流內(nèi)皮外流-第一聚集相；第一聚集相； 加速內(nèi)皮損傷處的凝血因子活化，使纖維加速內(nèi)皮損傷處的凝血因子活化，使纖維蛋白在損傷處沉著蛋白在損傷處沉著-第二聚集相；第二聚集相； 釋放釋放血小板內(nèi)容物，活化更多的血小板，血小板內(nèi)容物，活化更多的血小板，并促使血管收縮以利傷口的愈合。并促使血管收縮以利傷口的愈合。 血小板在血栓與止血中的作用血小板在血栓與止血中的作用血小板的結構和生化組成血小板的結構和生化組成（1）表面結構表面結構 主要有細胞外衣和細胞膜組成主要有細胞外衣和細胞膜組成v 細胞外衣覆蓋于血小板的外表面，主要由糖蛋白（細胞外衣覆蓋于血小板的外表面，主要由糖蛋白（

5、GP）的組成，是）的組成，是許多血小板受體所在部位。許多血小板受體所在部位。v 細胞膜主要由蛋白質(zhì)（糖蛋白）和脂質(zhì)組成。細胞膜主要由蛋白質(zhì)（糖蛋白）和脂質(zhì)組成。血小板與膠原物質(zhì)間的粘著，以血小板與膠原物質(zhì)間的粘著，以防止血液從損傷的血管內(nèi)皮外流防止血液從損傷的血管內(nèi)皮外流加速內(nèi)皮損傷處的凝血因子活化，使纖維蛋白在加速內(nèi)皮損傷處的凝血因子活化，使纖維蛋白在損傷處沉著損傷處沉著（2 2）骨架系統(tǒng)和收縮蛋白：）骨架系統(tǒng)和收縮蛋白： 電鏡下，血小板的胞質(zhì)中可見微管、微絲及膜下細絲等，它們構電鏡下，血小板的胞質(zhì)中可見微管、微絲及膜下細絲等，它們構成血小板的骨架系統(tǒng)，在成血小板的骨架系統(tǒng)，在維持血小板的形

6、態(tài)、釋放反應和收縮中起維持血小板的形態(tài)、釋放反應和收縮中起重要作用。重要作用。（3 3）細胞器和內(nèi)容物：）細胞器和內(nèi)容物： 釋放血小板內(nèi)容物，活化更多的血小板。并促使血管收縮以利傷釋放血小板內(nèi)容物，活化更多的血小板。并促使血管收縮以利傷口的愈合?？诘挠?。 v 顆粒顆粒含有含有 -TG-TG，PF4PF4，纖維蛋白原，因子，纖維蛋白原，因子，v 致密體致密體含有含有ADPADP，ATPATP， 5-HT5-HT，Ca2+Ca2+（促聚劑）（促聚劑）v 溶酶體顆粒溶酶體顆粒 三種顆粒中含有多種物質(zhì)與血小板功能相關。三種顆粒中含有多種物質(zhì)與血小板功能相關。血小板的結構和生化組成血小板的結構和生化組

7、成生理性止血機制 血管受損（膠原暴露）血管受損（膠原暴露） 血小板黏附、聚集、釋放血小板黏附、聚集、釋放 黏附黏附、聚集與血小板膜糖蛋白、聚集與血小板膜糖蛋白(GPb-+ vWF 、GPb/a +Fg)有關，第一聚集相有關，第一聚集相 血小板致密顆粒血小板致密顆粒 ADP、ATP、5-HT、抗纖溶酶抗纖溶酶 血小板血小板 顆粒顆粒 PF4、 -TG、VWF、TSP（凝血酶敏感凝血酶敏感蛋白），蛋白），第二聚集相第二聚集相 血小板促凝活性：血小板促凝活性：PF3(為為a、a、Xa的活化提供磷的活化提供磷脂催化表面，直接參與凝血過程脂催化表面，直接參與凝血過程)。 血小板血塊收縮功能：血小板收縮蛋

8、白血小板血塊收縮功能：血小板收縮蛋白正常止血過程正常止血過程血小板粘附于內(nèi)皮下膠原組織、血小板粘附于內(nèi)皮下膠原組織、血管收縮反射血管收縮反射基底膜上，并聚集（堵塞傷口止血）基底膜上，并聚集（堵塞傷口止血）釋放組織凝血活酶釋放組織凝血活酶進一步發(fā)生粘性變性，并釋放：進一步發(fā)生粘性變性，并釋放：血管收縮血管收縮 5-HT 5-HT 、腎上腺素、腎上腺素進一步增強進一步增強兒茶酚胺兒茶酚胺血管傷口閉合，縮小血管傷口閉合，縮小血流減慢出血減少血流減慢出血減少內(nèi)源性凝血開始內(nèi)源性凝血開始外源性凝血開始外源性凝血開始 血小板血小板3 3因子因子凝血酶凝血酶纖維蛋白纖維蛋白 ADP ADP 可逆性血小板聚集

9、可逆性血小板聚集不可逆血小板血栓不可逆血小板血栓不可逆纖維蛋白血栓不可逆纖維蛋白血栓血塊收縮血塊收縮（第一相聚集）（第一相聚集）（白色血栓）（白色血栓）（紅色血栓）（紅色血栓） 血栓收縮蛋白血栓收縮蛋白結構重排結構重排血小板向連接點血小板向連接點擠出細胞間液擠出細胞間液發(fā)生內(nèi)在收縮發(fā)生內(nèi)在收縮血管損傷血管損傷一期止血一期止血二期止血二期止血止血、血栓形成止血、血栓形成 凝血因子的凝血過程凝血因子的凝血過程瀑布學說：瀑布學說： 凝血因子的活化凝血因子的活化 凝血酶的生成凝血酶的生成 纖維蛋白的形成纖維蛋白的形成三條途徑：三條途徑： 外源、內(nèi)源、共同途徑外源、內(nèi)源、共同途徑凝血過程：凝血過程分為三

10、期：凝血過程：凝血過程分為三期：v 第一期：凝血活酶形成。第一期：凝血活酶形成。v 第二期：凝血酶形成。第二期：凝血酶形成。v 第三期：纖維蛋白形成第三期：纖維蛋白形成。 凝血因子（12個）凝血因子（凝血因子（1212個）個）凝血因子凝血因子 VitKVitK依賴因子依賴因子、 接觸凝血因子接觸凝血因子、激肽釋放酶原、激肽釋放酶原（PKPK）、高分子量激肽原（）、高分子量激肽原（HMWKHMWK）；）；它們的共同特它們的共同特點是通過接觸反應點是通過接觸反應啟動內(nèi)源凝血途徑啟動內(nèi)源凝血途徑。對凝血酶敏感的凝血因子對凝血酶敏感的凝血因子、，它們的共同特點是，它們的共同特點是對凝血酶敏感對凝血酶敏

11、感（凝血酶（凝血酶催化纖維蛋白原成纖維蛋白）。催化纖維蛋白原成纖維蛋白）。 其他因子其他因子、。正常情況下，。正常情況下，（組（組織因子）不存在于血液中?？椧蜃樱┎淮嬖谟谘褐小＜醇碈aCa離子離子凝血因子凝血因子常用名常用名纖維蛋白原纖維蛋白原凝血酶原凝血酶原易變因子易變因子穩(wěn)定因子穩(wěn)定因子抗血友病因子抗血友病因子 A抗血友病因子抗血友病因子 BStuart因子因子Rosenthal因子因子 Hageman因子因子纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定因子 活化活化 酶酶瀑布學說瀑布學說a 抗抗 凝凝 系系 統(tǒng)統(tǒng) 抗凝血酶抗凝血酶（AT-）v蛋白蛋白C C系統(tǒng)：包括系統(tǒng)：包括蛋白蛋白C C、蛋白、蛋白

12、S S、 血栓調(diào)節(jié)蛋白（血栓調(diào)節(jié)蛋白（TMTM）及及活化蛋白活化蛋白C C抑抑制物。制物。APCAPCv抗凝機制：凝血酶與TM以1：1比例結合形成復合物，后者使PC釋放出小肽，生成活化蛋白C（APC）。APC在PS的輔助下，形成FPS-APC-磷脂復合物，該復合物可以滅活Fa、Fa；抑制Fa與血小板膜磷脂的結合；激活纖溶系統(tǒng)；增強AT-與凝血酶的結合。抑制凝血因子（使抑制凝血因子（使a,aa,a失活）失活）抑制抑制FaFa與血小板膜與血小板膜磷脂的結合磷脂的結合激活纖溶系統(tǒng)；激活纖溶系統(tǒng)；增強增強AT-AT-與凝血酶與凝血酶的結合。的結合。纖維蛋白溶解機制（纖溶）纖維蛋白溶解機制（纖溶）纖維蛋

13、白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)v 包括：纖溶酶原包括：纖溶酶原（PLGPLG） ， 纖溶酶（纖溶酶（PLPL） 纖溶酶原激活物（纖溶激活酶纖溶酶原激活物（纖溶激活酶) 纖溶酶原激活物的抑制物纖溶酶原激活物的抑制物（PAI） 纖溶酶抑制物纖溶酶抑制物纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng) 將沉積在血管內(nèi)的纖維蛋白溶解而保將沉積在血管內(nèi)的纖維蛋白溶解而保持血管暢通，防止血栓形成或使已形成的持血管暢通，防止血栓形成或使已形成的血栓溶解。血栓溶解。 纖溶系統(tǒng)異常表現(xiàn)為纖溶活性增高纖溶系統(tǒng)異常表現(xiàn)為纖溶活性增高引起的出血以及活性減低而引起的血栓形引起的出血以及活性減低而引起的血栓形成成 。 分解分解 凝血酶凝血酶

14、凝固凝固纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FgDP)(FgDP)和纖維蛋白降解產(chǎn)物和纖維蛋白降解產(chǎn)物(FbDP)(FbDP)統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為纖維蛋白纖維蛋白( (原原) )降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物(FDPs)(FDPs)交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白( (原原) )降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物(FDPs)(FDPs)FDP（Fibrinogen degradation products) 纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FgDP)(FgDP)和纖維蛋白降解產(chǎn)物和纖維蛋白降解產(chǎn)物(FbDP)(FbDP)統(tǒng)稱為纖維蛋白統(tǒng)稱為纖維蛋白( (原原) )降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物(FDPs)(FDPs) FDP FDP對血液凝固和血

15、小板的功能均有一定的影響對血液凝固和血小板的功能均有一定的影響。其中所有的碎片均。其中所有的碎片均可抑制血小板的聚集和釋放反可抑制血小板的聚集和釋放反應應。碎片。碎片X(XX(X) )因與可溶性纖維蛋白單體結構相似，因與可溶性纖維蛋白單體結構相似，故故可與可與FgFg競爭凝血酶競爭凝血酶；碎片；碎片Y(YY(Y) )和和D D可抑制纖維蛋白可抑制纖維蛋白單體的聚合單體的聚合，碎片，碎片E E可抑制凝血活酶的生成可抑制凝血活酶的生成 纖溶酶纖溶酶(-)內(nèi)源性內(nèi)源性IXaIXaVIIIVIII外源性外源性VIIaVIIa凝血酶凝血酶纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶原激活物激活物(PA)(PA)纖溶酶

16、原纖溶酶原激活抑制物激活抑制物(PAI)(PAI)a a2 2- - 抗纖溶酶抗纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物XX Xa組織因子抑制作用組織因子抑制作用(TPFI)(TPFI)凝血酶原凝血酶原纖維蛋白原纖維蛋白原(-)(-)a 凝血系統(tǒng)是抗凝與纖溶系統(tǒng)的紐帶凝血系統(tǒng)是抗凝與纖溶系統(tǒng)的紐帶 凝血系統(tǒng)的啟動也啟動纖溶凝血系統(tǒng)的啟動也啟動纖溶( (內(nèi)激活途徑內(nèi)激活途徑) ) 也啟動抗凝也啟動抗凝(IIa-TM PC)(IIa-TM PC) 凝血系統(tǒng)的終產(chǎn)物凝血系統(tǒng)的終產(chǎn)物(Fb)(Fb)也啟動纖溶系統(tǒng)也啟動纖溶系統(tǒng) 三者達到平衡三者達到平衡 血栓前狀態(tài)或血栓形成血栓前狀態(tài)或血栓形成 出血性疾

17、病出血性疾病凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)的關系凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)的關系 檢測方法的選擇檢測方法的選擇血管壁和血小板的篩選試驗血管壁和血小板的篩選試驗 一期止血缺陷實驗是指檢查血小板和血管內(nèi)一期止血缺陷實驗是指檢查血小板和血管內(nèi)皮功能及血小板和血管內(nèi)皮的相互作用是否正常皮功能及血小板和血管內(nèi)皮的相互作用是否正常的實驗。不涉及凝血因子及凝血方面的障礙。的實驗。不涉及凝血因子及凝血方面的障礙。 選用選用: :出血時間（出血時間（BTBT）、）、 血小板計數(shù)（血小板計數(shù)（PLTPLT） 檢測方法的選擇檢測方法的選擇凝血和抗凝血的篩選試驗凝血和抗凝血的篩選試驗 二期止血缺陷是指凝血因子缺乏和抗凝物二期止血缺陷

18、是指凝血因子缺乏和抗凝物質(zhì)存在所引起的止血異常質(zhì)存在所引起的止血異常. . 主要選用主要選用: :血漿凝血酶原時間（血漿凝血酶原時間（PTPT）、）、 活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間(APTT)(APTT) 纖維蛋白原測定（纖維蛋白原測定（FgFg） 檢測方法的選擇檢測方法的選擇纖溶活性的篩選試驗纖溶活性的篩選試驗主要選用主要選用: :血漿凝血酶時間（血漿凝血酶時間（TTTT）、）、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（3P3P）、）、血漿血漿D-D-二聚體測定二聚體測定(D-D) (D-D) 、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDP

19、sFDPs）出血時間出血時間（Bleeding time， BT） 【原理和方法原理和方法】國際標準化國際標準化出血時間測定器法出血時間測定器法(TBT)(TBT)出血時間出血時間（Bleeding time， BT） 【報告方式報告方式】 2.59.5min（l0min為延長）為延長） v注意事項：試驗前一周患者應停服阿司匹林、噻氯吡注意事項：試驗前一周患者應停服阿司匹林、噻氯吡啶等抗血小板的藥物。啶等抗血小板的藥物。出血時間出血時間（Bleeding time， BT） 【臨床意義臨床意義】1 1、延長：、延長： 血小板減少血小板減少 血小板功能缺陷所致血小板功能缺陷所致v先天性血小板功能

20、異常，如血小板無力癥、血小板貯存池先天性血小板功能異常，如血小板無力癥、血小板貯存池病病v獲得性血小板功能異常，如尿毒癥、藥物影響、異常蛋白獲得性血小板功能異常，如尿毒癥、藥物影響、異常蛋白血癥、骨髓增生性疾病；血癥、骨髓增生性疾?。?血管性血友病血管性血友?。喝狈Γ喝狈WFvWF，影響血小板粘附；，影響血小板粘附； 嚴重的凝血因子異常嚴重的凝血因子異常：但：但BTBT不是凝血因子是否缺陷不是凝血因子是否缺陷的篩查實驗。的篩查實驗。2 2、正常：、正常：不能完全排除初期止血缺陷不能完全排除初期止血缺陷3 3、縮短：、縮短：嚴重的血栓前狀態(tài)或嚴重的血栓前狀態(tài)或DICDIC等等 出血時間出血時間

21、（BT） 常見一期止血缺陷篩檢結果分析常見一期止血缺陷篩檢結果分析出血時間延長合并出血時間延長合并 血小板計數(shù)血小板計數(shù)減少減少血小板減少血小板減少原發(fā)性原發(fā)性/繼發(fā)性繼發(fā)性血小板減少癥血小板減少癥正常正常血小板功能缺陷血小板功能缺陷遺傳性遺傳性/ 獲得性獲得性血小板功能缺陷血小板功能缺陷某些凝血因子缺乏某些凝血因子缺乏遺傳性遺傳性/ 獲得性獲得性 vWF缺陷缺陷血管性血友病血管性血友病 遺傳性遺傳性/ 獲得性獲得性 低（無）纖維蛋白原低（無）纖維蛋白原低（無）纖維蛋白原血癥低（無）纖維蛋白原血癥增多增多血小板增多血小板增多原發(fā)性原發(fā)性/繼發(fā)性繼發(fā)性血小板增多但功能血小板增多但功能障礙障礙原性

22、血小板原性血小板減少性紫癜減少性紫癜血小板無力癥血小板無力癥束臂試驗（束臂試驗（CFTCFT）v 原理：原理： 通過前臂局部加壓，使靜脈血流受阻，給予毛細血通過前臂局部加壓，使靜脈血流受阻，給予毛細血管以負荷，觀察前臂皮膚一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點數(shù)管以負荷，觀察前臂皮膚一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點數(shù)目，來目，來估計血管壁的完整性及其脆性估計血管壁的完整性及其脆性。v 參考值參考值： 5cm直徑圓圈內(nèi)新出血點的數(shù)目：直徑圓圈內(nèi)新出血點的數(shù)目： 男性少于男性少于5個；女性及兒童少于個；女性及兒童少于10個。個。v 臨床意義臨床意義： 新出血點的數(shù)目超過正常為陽性，見于：新出血點的數(shù)目超過正常為陽性，見

23、于： 血管壁結構和（或）功能缺陷，如：過敏性紫癜、單血管壁結構和（或）功能缺陷，如：過敏性紫癜、單純性紫癜（純性紫癜（cap脆性增加）及其他血管性紫癜。脆性增加）及其他血管性紫癜。 血小板的量和（或）質(zhì)異常，如：血小板減少癥、血小血小板的量和（或）質(zhì)異常，如：血小板減少癥、血小板增多癥、先天性（遺傳性）和獲得性血小板功能缺陷板增多癥、先天性（遺傳性）和獲得性血小板功能缺陷癥。癥。 血管性血友?。ㄑ苄匝巡。╲WF）。）。 束臂試驗（束臂試驗（CFTCFT） 凝血酶原時間凝血酶原時間 (Prothrombin time， PT)in Bloodin PlasmaPT 試劑試劑Extrinsic

24、 SystemMeasure Clotting Timewithout組織組織因子因子Calcium (Ca2+)withoutNormal Range10-13 sec37BloodSamplingTrisodiumCitratewithoutv原理：原理：受檢血漿中加入鈣離子和組織因子（組織凝血受檢血漿中加入鈣離子和組織因子（組織凝血活酶試劑），觀察血漿凝固時間?；蠲冈噭^察血漿凝固時間。反映反映 外源性凝血系外源性凝血系統(tǒng)有無異常的試驗。檢查統(tǒng)有無異常的試驗。檢查。【報告方式報告方式】 1 1PTPT時間（時間（秒秒）：一定要做正常對照?。阂欢ㄒ稣φ眨?比正常參考比正常參考延

25、長秒延長秒有臨床意義。有臨床意義。 2 2凝血酶原時間比值凝血酶原時間比值(PT ratio(PT ratio，PTR)PTR)：被檢者血漿被檢者血漿PT(s)/PT(s)/正常參比血漿正常參比血漿PT(s)PT(s) 參考值為參考值為1.001.000.150.15 凝血酶原時間凝血酶原時間 (Prothrombin time， PT)3 3國際標準化比值國際標準化比值： (international normalized ratio，INR) INR=PTRISI 口服抗凝藥的監(jiān)測：不同情況下抗凝治口服抗凝藥的監(jiān)測：不同情況下抗凝治療要求不同，一般療要求不同，一般 INR 2-3INR 2

26、-3 國際敏感度指數(shù)國際敏感度指數(shù)（international sensitivity index）每個廠家的試劑都有自己的每個廠家的試劑都有自己的ISI值值凝血酶原時間凝血酶原時間 (Prothrombin time， PT)外源凝血因子有無缺乏的常用篩選試驗。外源凝血因子有無缺乏的常用篩選試驗。延長：延長： 缺乏一定延長，后續(xù)的共同途徑部分的凝血因子缺乏一定延長，后續(xù)的共同途徑部分的凝血因子（、V V、X X及纖維蛋白原及纖維蛋白原) )缺乏也延長。缺乏也延長。 很少見。很少見。 肝臟疾?。阂陨弦蜃尤诟沃泻铣?，因而肝臟疾病時，肝臟疾?。阂陨弦蜃尤诟沃泻铣桑蚨闻K疾病時，PTPT延長。

27、所以延長。所以PTPT也是肝功能的指標。也是肝功能的指標。 維生素維生素K K缺乏癥：缺乏癥：、V V、X X是依賴是依賴VkVk的凝血因子，的凝血因子，如果如果VkVk缺乏也將缺乏也將PTPT延長延長 VkVk缺乏見于：膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、缺乏見于：膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、2 27 7月齡的新生兒以及長期服用廣譜抗生素的患者等月齡的新生兒以及長期服用廣譜抗生素的患者等凝血酶原時間凝血酶原時間 (PT) 【臨床意義臨床意義】： 血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如肝素或血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如肝素或FDPFDP增多等。增多等。DICDIC和和原發(fā)性纖溶時，由于原發(fā)性纖溶時，由于FD

28、PFDP生成增加，生成增加，F(xiàn)DPFDP有較強的抗凝能有較強的抗凝能力，故使力，故使PTPT延長。延長。v 所以所以PTPT是診斷是診斷DICDIC的一個重要的篩選實驗的一個重要的篩選實驗。 用于香豆素類等口服抗凝劑的監(jiān)控，一般認為以維持用于香豆素類等口服抗凝劑的監(jiān)控，一般認為以維持PTPT值在參考值的值在參考值的2 2倍左右（倍左右（1.31.32.52.5倍）即倍）即252530s30s，或，或PTRPTR為為1.31.31.51.5（最大不超過（最大不超過2 2），），INRINR為為2.02.03.03.0為宜。為宜。 INRINR：監(jiān)測口服抗凝劑用量的首選指標：監(jiān)測口服抗凝劑用量的首

29、選指標：意義不大：意義不大 見于高凝狀態(tài)見于高凝狀態(tài)(DIC(DIC早期早期) )及血栓性疾病、口服避孕藥。及血栓性疾病、口服避孕藥。凝血酶原時間凝血酶原時間 (PT) 【臨床意義臨床意義】凝血酶原時間凝血酶原時間 (PT)(PT)注意事項：注意事項： 活化部分凝血酶時間測定活化部分凝血酶時間測定 (APTT)in Blood in PlasmawithoutwithoutwithoutAPTT ReagentActivatorIntrinsic SystemMeasure Clotting TimeEllagic acid, silica etc.Calcium (Ca2+)Normal R

30、ange20-25 secCaCl2PhospholipidFibrin37Ca2+, PLCa2+, PLBloodSamplingTrisodiumCitrate 原理：原理：血漿中加入血漿中加入APTT試劑（接觸因子激活劑、部分磷脂）、鈣離子，觀察凝血時間。試劑（接觸因子激活劑、部分磷脂）、鈣離子，觀察凝血時間。 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)最常用篩選試驗。內(nèi)源性凝血系統(tǒng)最常用篩選試驗?！緳z測方法及方法學評價檢測方法及方法學評價】 方法：凝固法（手工法、儀器法）方法：凝固法（手工法、儀器法） APTTAPTT是檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)有無異常的是檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)有無異常的最常用的靈敏而簡便的篩檢試驗，能檢

31、出因最常用的靈敏而簡便的篩檢試驗，能檢出因子子25%25%的輕型血友病。血凝儀測定的輕型血友病。血凝儀測定APTTAPTT，其測定速度和結果的準確性、靈敏度均高于其測定速度和結果的準確性、靈敏度均高于試管法，并易于標準化。試管法，并易于標準化。 【報告方式報告方式】 1 1APTTAPTT時間（秒）：要做正常對照時間（秒）：要做正常對照 比正常對照血漿比正常對照血漿延長延長1010秒秒有臨床意義有臨床意義 內(nèi)源凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗內(nèi)源凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗 延長：延長：見于內(nèi)源性凝血途徑（見于內(nèi)源性凝血途徑（1212、1111、9 9、8 8因子缺乏），因子缺乏），8 8因因子缺乏是血友病甲

32、，子缺乏是血友病甲，9 9因子缺乏是血友病乙；所以因子缺乏是血友病乙；所以APTTAPTT是血友病的過篩實驗。是血友病的過篩實驗。共同途徑的凝血因子（共同途徑的凝血因子（、V V、X X及纖維蛋白原及纖維蛋白原) )缺乏也缺乏也延長延長; ; 在肝臟疾?。阂陨弦蜃尤诟沃泻铣桑蚨闻K在肝臟疾?。阂陨弦蜃尤诟沃泻铣桑蚨闻K疾病時，疾病時，APTTAPTT延長。所以延長。所以APPTAPPT也是肝功能的指標也是肝功能的指標肝素抗凝治療。肝素抗凝治療?！九R床意義】延長：延長：血管性血友病：由于患者血管性血友?。河捎诨颊遶WFvWF缺陷，使缺陷，使FF不穩(wěn)定，導致不穩(wěn)定，導致FF活性減低，故活性

33、減低，故APTTAPTT延長。延長。纖溶亢進：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進（如纖溶亢進：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進（如DICDIC），產(chǎn)生大），產(chǎn)生大量的量的FDPFDP，使，使APTTAPTT延長延長。異?？鼓镌龆?；異?？鼓镌龆?； 血友病血友病A A患者長期輸注患者長期輸注FF，可產(chǎn)生，可產(chǎn)生FF抑制物，引起抑制物，引起APTTAPTT延長。延長。 一些患者存在一些患者存在狼瘡抗凝物狼瘡抗凝物（LACLAC），使），使APTTAPTT延長。延長。 【臨床意義】APTT(- ) PT(+)APTT(- ) PT(+)外源凝血途徑缺陷外源凝血途徑缺陷APTT(+) PT(- )APTT(+) PT(-

34、 )內(nèi)源凝血途徑缺陷內(nèi)源凝血途徑缺陷有出血癥狀有出血癥狀無出血癥狀無出血癥狀APTT(+) PT(+ )APTT(+) PT(+ )共同凝血途徑缺陷共同凝血途徑缺陷APTT(-APTT(-）PT(- )PT(- )因子因子缺乏缺乏常見二期止血缺陷篩檢結果分析常見二期止血缺陷篩檢結果分析有出血癥狀有出血癥狀凝血障礙的凝血障礙的出血出血-: -: 正常正常+ +：異常：異常APTTAPTT和和PTPT實驗能把實驗能把除了除了缺缺乏以外的所乏以外的所有凝血因子有凝血因子缺乏都篩查缺乏都篩查出來。出來。 凝血酶時間測定凝血酶時間測定（thrombin time，TT）臨床應用臨床應用： 1.1.凝血共

35、同途徑的異?？鼓Y檢凝血共同途徑的異常抗凝篩檢 2. 2.播散性血管性凝血播散性血管性凝血( (DIC)DIC)的檢測的檢測 3. 3.反映凝血酶缺乏的指標反映凝血酶缺乏的指標 4. 4.反映纖維蛋白原缺乏的指標反映纖維蛋白原缺乏的指標in Bloodin PlasmawithoutwithoutwithoutvIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIvIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIThrombin ReagentFibrinMeasureClotting TimeThrombinNormal Range10-14s37IIIBloodSampling

36、TrisodiumCitrate原理：受檢血漿中加入原理：受檢血漿中加入“標準化標準化”凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時間凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時間, , 1. 1.查查FIBFIB，所以，所以FIBFIB少少TTTT就延長；就延長；2.TT2.TT可以間接地查纖溶活性，纖溶活性高，可以間接地查纖溶活性，纖溶活性高，F(xiàn)IBFIB就被溶就被溶解，解，TTTT就延長。就延長。3.3.當體內(nèi)有抗凝物質(zhì)（肝素或類肝素的物質(zhì)），那么加入的凝血酶被肝當體內(nèi)有抗凝物質(zhì)（肝素或類肝素的物質(zhì)），那么加入的凝血酶被肝素破壞，那么素破壞，那么TTTT也延長。也延長。凝血酶時間（凝血酶時間

37、（TTTT）及甲苯胺蘭糾正試驗）及甲苯胺蘭糾正試驗v 原理：原理： 受檢血漿中加入受檢血漿中加入“標準化標準化”凝血酶溶液，測定開始凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時間。出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時間。v 糾正試驗：糾正試驗： 甲苯胺蘭可糾正肝素的抗凝作用，在甲苯胺蘭可糾正肝素的抗凝作用，在TTTT延長的血漿延長的血漿中加入少量的甲苯胺蘭，若延長的中加入少量的甲苯胺蘭，若延長的TTTT明顯恢復正常和縮明顯恢復正常和縮短，表示受檢血漿中肝素或類肝素樣物質(zhì)增多，否則為短，表示受檢血漿中肝素或類肝素樣物質(zhì)增多，否則為其他類抗凝物或是纖維蛋白原異常。其他類抗凝物或是纖維蛋白原異常?！緢蟾娣绞綀蟾娣绞?/p>

38、】 TTTT：161618s18s；加入甲苯胺蘭后，；加入甲苯胺蘭后，TTTT縮短縮短5 5秒秒以上，提示血漿中肝素或類肝素樣物質(zhì)增多。以上，提示血漿中肝素或類肝素樣物質(zhì)增多。 TTTT值延長超過正常對照值延長超過正常對照3s3s為延長為延長【臨床意義臨床意義】 延長延長： 見于低（無）纖維蛋白原血癥；血中見于低（無）纖維蛋白原血癥；血中FDPFDP增高增高（DICDIC）；血中有肝素和類肝素物質(zhì)存在（如肝素）；血中有肝素和類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療中、治療中、SLESLE和肝臟疾病等）和肝臟疾病等）纖維蛋白原含量測定纖維蛋白原含量測定 (fibrinogen, Fbg)臨床應用：臨床應用：

39、1. 1.出血性疾病及血栓性疾病的診斷出血性疾病及血栓性疾病的診斷 2. 2.纖維蛋白原缺乏的檢測纖維蛋白原缺乏的檢測 3. 3.溶栓治療監(jiān)測溶栓治療監(jiān)測 4. 4.預防血栓形成的獨立因素預防血栓形成的獨立因素 生物學法生物學法（查功能）（查功能） FIB FIB檢測方法有：凝血酶凝固法（檢測方法有：凝血酶凝固法（ClaussClauss法）、法）、 比濁法（比濁法（PTPT衍生法）衍生法） 免疫學方法免疫學方法化學法（定量）化學法（定量） in Bloodin PlasmawithoutwithoutwithoutvIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVvIIIIIIvIXXIIIXI

40、IXIXVIIIVIIVIVIIIIIIThrombin ReagentFibrinMeasureClotting TimeThrombinNormal Range 24g/LCalculated forFibrinogen concentration37IIIBloodSamplingTrisodiumCitrate 【原理和方法原理和方法】 FDPFDP干擾纖維蛋白原的測定干擾纖維蛋白原的測定生物學方法：生物學方法：ClaussClauss方法方法( (凝血酶凝固法凝血酶凝固法) )和和PTPT衍生法衍生法纖維蛋白原纖維蛋白原【方法學評價方法學評價】 ClaussClauss法為法為WHO

41、WHO推薦的參考方法推薦的參考方法 PTPT衍生法在纖維蛋白原缺乏時不準確，此時要衍生法在纖維蛋白原缺乏時不準確，此時要用用ClaussClauss法。法。 當血漿當血漿FIBFIB含量在正常范圍時，含量在正常范圍時， PTPT衍生法與衍生法與ClaussClauss法無顯著差異或略高；但當法無顯著差異或略高；但當FIBFIB減低時，減低時，PTPT演演算法多偏高算法多偏高 。【參考值參考值】 成人成人（2 24 4）g/Lg/L , , 新生兒（新生兒（1.251.253.0)g/L 3.0)g/L 纖維蛋白原纖維蛋白原【臨床意義臨床意義】 減少：減少：DICDIC（被消耗）、原發(fā)性纖溶癥，

42、（被消耗）、原發(fā)性纖溶癥， 肝病肝?。‵IBFIB是肝功能指標是肝功能指標）等；遺傳性）等；遺傳性異常纖維蛋白血癥或無纖維蛋白血癥。異常纖維蛋白血癥或無纖維蛋白血癥。 增高：增高：血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)的危險因素的危險因素, , FIBFIB為急性時相反應蛋白為急性時相反應蛋白, ,見于急性感染、見于急性感染、糖尿病、惡性腫瘤、外科大手術、妊娠、動脈粥糖尿病、惡性腫瘤、外科大手術、妊娠、動脈粥樣硬化等樣硬化等 纖維蛋白原纖維蛋白原彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（ DICDIC ）病理：病理：全身血管內(nèi)微血栓形成全身血管內(nèi)微血栓形成結果：結果：1 1消耗大量凝血因子消耗大量凝血因子 2 2誘發(fā)

43、全身抗凝系統(tǒng)亢進，引起繼發(fā)誘發(fā)全身抗凝系統(tǒng)亢進，引起繼發(fā) 性纖維蛋白溶解，減弱正常凝血系性纖維蛋白溶解，減弱正常凝血系 統(tǒng)功能統(tǒng)功能 3. 3. 纖溶所產(chǎn)生的纖維蛋白降解產(chǎn)物纖溶所產(chǎn)生的纖維蛋白降解產(chǎn)物 (FDP)(FDP)的強抗凝作用的強抗凝作用 最終導致嚴重的全身性出血、最終導致嚴重的全身性出血、休克、組織臟器功能障礙休克、組織臟器功能障礙FDP(-) D-D(-)FDP(-) D-D(+)FDP(+) D-D(-)FDP(+) D-D(+)纖溶活纖溶活性正常性正常血栓自血栓自發(fā)性溶發(fā)性溶解（理解（理論）論）原發(fā)性原發(fā)性纖溶纖溶繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶(DIC)溶栓治療溶栓治療纖溶亢進的篩檢結果分析纖溶亢進的篩檢結果分析 血漿魚精蛋白副凝固試驗（血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P3P試驗）試驗） v 原理：原理： 受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中存受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中存在在可溶性纖維蛋白單體可溶性纖維蛋白單體纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物復合物