關(guān)節(jié)軟骨損傷治療選擇 ppt課件

1、關(guān)節(jié)軟骨損傷治療方法選擇廣東省中醫(yī)院二沙島分院骨科許樹柴 陳伯健 劉洪亮 黃澤鑫軟骨損傷發(fā)生率Curl報道31516例膝關(guān)節(jié)鏡檢查軟骨損傷發(fā)生率高達63%，平均每位患者2.7處損傷。Aroen在另外一項993例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的研討中發(fā)現(xiàn)軟骨損傷的發(fā)生率66%。Curl WW，Krome J，Gordon ES，et a1Cartilage injuries：areview of 31516 knee arthroscopiesArthroscopy，2019，13(4)456-460Aroen A，Loken S，Heri S. Articular cartilage lesions in 99

2、3 consecutive knee arthroscopies. Am J Sports Med, 2019, 32(1):211-215.軟骨正常構(gòu)造 關(guān)節(jié)軟骨屬于透明軟骨，外表光滑，藍白色，有光澤，厚度約1-5mm。由軟骨基質(zhì)和鑲嵌在軟骨基質(zhì)陷窩內(nèi)的軟骨細胞組成 。關(guān)節(jié)軟骨軟骨細胞1%軟骨基質(zhì)99%膠原纖維15-20%水分70-75%蛋白聚糖2-10%軟骨正常構(gòu)造軟骨細胞軟骨陷窩細胞基質(zhì)同源細胞群軟骨囊分為4層：切線層或淺表層、中間層或移行層深層或輻射層、鈣化軟骨層軟骨損傷 軟骨損傷在全世界范圍內(nèi)都是非常棘手的問題，其處置比治療骨感染難得多，而且一旦損傷，軟骨將難以修復。 軟骨損傷常表現(xiàn)

3、為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)滲出、腫脹、活動受限、關(guān)節(jié)交鎖、彈響等，單憑病癥體征難以區(qū)分軟骨損傷。軟骨損傷診斷 X線片常難以發(fā)現(xiàn)，MRI是較為可靠的診斷軟骨損傷的方法，關(guān)節(jié)鏡是診斷軟骨損傷的金規(guī)范。 MRI T2WI-fs MRI三維成像技術(shù)軟骨損傷分型Recht規(guī)范：0級，正常關(guān)節(jié)軟骨；I級，軟骨分層構(gòu)造消逝，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性高信號區(qū)，軟骨外表光滑；級，軟骨外表輪廓輕至中度不規(guī)那么，軟骨缺損深度未及全層厚度的50；級，軟骨外表輪廓中至重度不規(guī)那么，軟骨缺損深度達全層厚度的50以上，但未見完全零落；級，軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露伴或不伴軟骨下骨質(zhì)信號改動Recht MP,Kramer J,Marc

4、elis S,et a1.Abnormalities of articular cartilage in the knee:analysis of available MR techniquesRadiology，1993，187：473478軟骨損傷分型 1Outerbridge分級 I度：外表輕度的水泡軟化和腫脹； II度：直徑小于1cm的粗糙和淺表潰瘍、纖維化； III度：損傷直徑大于1cm深潰瘍，無軟骨下骨暴露； IV度：全厚撕裂合并軟骨下骨暴露。 2國際軟骨修復協(xié)會軟骨損傷分級系統(tǒng)ICRS I度：表淺的、鈍性的缺口和表淺的開裂； II度：損傷軟骨厚度一半； III度：損傷軟骨厚度的一

5、半但未到達軟骨下骨； IV度：全厚撕裂合并軟骨下骨暴露。軟骨損傷修復順應(yīng)癥 損傷面積：直徑4mm，相應(yīng)臨床病癥及體征。 年齡：年齡并非軟骨修復的絕對指征，年輕患者修復效果更好。 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：良好。 下肢力線：良好。 膝關(guān)節(jié)滑膜病變：不建議一期修復。 軟骨損傷治療方法治療方法治療方法保守治療保守治療關(guān)節(jié)清理、關(guān)節(jié)清理、軟骨成形術(shù)、軟骨成形術(shù)、截骨矯形術(shù)截骨矯形術(shù)軟骨修復技術(shù)軟骨修復技術(shù)軟骨置換技術(shù)軟骨置換技術(shù)骨髓刺激技術(shù)骨髓刺激技術(shù)軟骨移植技術(shù)軟骨移植技術(shù)硅橡膠馬賽克硅橡膠馬賽克技術(shù)技術(shù)半股骨髁半股骨髁CAP置換技術(shù)置換技術(shù)單髁、全膝單髁、全膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)關(guān)節(jié)置換技術(shù)鉆孔技術(shù)鉆孔技術(shù)Microf

6、racture技術(shù)技術(shù)骨膜、膠原膜骨膜、膠原膜移植技術(shù)移植技術(shù)粉碎軟骨細胞粉碎軟骨細胞移植技術(shù)移植技術(shù)自體、異體骨自體、異體骨軟骨移植技術(shù)軟骨移植技術(shù)Nanofracture技術(shù)技術(shù)組織工程組織工程修復技術(shù)修復技術(shù)回想性分析 Montqomery等對2019年至2021年美國行軟骨成形術(shù)、Microfracture技術(shù)、自體骨軟骨移植、同種異體骨軟骨移植及自體軟骨細胞移植ACI的軟骨損傷患者163448例進展研討發(fā)現(xiàn)，其中行軟骨成形術(shù)及Microfracture技術(shù)的患者占98% 。 Montgomery SR,Foster BD,Ngo SS, et a1Trends in the surg

7、ical treatment of articular cartilagede fectsof the knee in the United States.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2019 Jul 30. 保守治療 適用于：主要運用于關(guān)節(jié)軟骨I-III度損傷，具有輕度關(guān)節(jié)病癥患者。 方法：1.改動活動方式，肌肉鍛煉，減輕體重或理療；2.非甾體類抗炎藥物、氨基葡萄糖類和硫酸軟骨素等軟骨營養(yǎng)藥物；3.部分注射：糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸鈉。 至少3-6周。關(guān)節(jié)清理、軟骨成形術(shù) Arthroscopic washout and debridement 適用于

8、：保守治療無效，治療有病癥表現(xiàn)的軟骨損傷的首選方法。小面積軟骨缺損2-4cm2、病癥較輕，不能或不愿進展修復術(shù)或術(shù)后康復鍛煉的患者。 Jackson等在臨床上察看到一些患者行診斷性關(guān)節(jié)鏡后，膝關(guān)節(jié)的病癥有所減輕。其中45的患者經(jīng)隨訪，療效可維持3年以上。 射頻消融軟骨成形術(shù)：光滑和修復關(guān)節(jié)軟骨外表，阻止軟骨的退行性變；減少膠原和蛋白多糖碎片的釋放，從而減輕對滑膜的刺激 。Jackson L，Tahiti K，Montembauh A，eta1Cell therapy in cartilage repair：cellular and molecular basesJSoc Biol，2019，2

9、02(4)：313-321 骨髓刺激技術(shù)-microfracture技術(shù) 適用于：部分IV度軟骨退變及部分創(chuàng)傷性病變。小面積缺損0.5-2cm2或大面積損傷但功能要求低，損傷區(qū)邊緣軟骨質(zhì)量要好。 骨髓刺激技術(shù)-microfracture技術(shù) 嚴厲選擇Microfracture技術(shù)修復的手術(shù)順應(yīng)癥，平均70%-95%的患者能提高膝關(guān)節(jié)功能，尤其以股骨髁軟骨損傷患者術(shù)后效果最好。 Steadman等在對233例患者采用Microfracture技術(shù)治療，3年隨訪結(jié)果顯示75%患者疼痛改善。 但是術(shù)后18-24個月臨床結(jié)果開場向壞的方向開展。 Curl WW，Krome J，Gordon ES，et

10、 a1Cartilage injuries：areview of 31516 knee arthroscopiesArthroscopy，2019，13(4)456-460 Steadman JR，Briggs KK，Rodrigo JJ，et al Outcomesof microfracture for traumaticchondral defects of theknee:average11-year followupJArthroscopy，2019，19:477484 Knutsen G，Engebretsen L，Ludvigsen TC，et alAutologous chon

11、drocyte implantation compared with microfracture in the kneeArandomizedtrialJJ Bone Joint Surg Am，2019，86:455464骨髓刺激技術(shù)-Nanofracture技術(shù) 順應(yīng)癥：同microfracture技術(shù)骨髓刺激技術(shù)-Nanofracture技術(shù) Advantages for the Patient 1.Better cartilage fill and tissue quality with better pain relief 2.Functional improvement and g

12、reater durability3.Reduced osteophyte formation (bone bumps): better pain relief and longer lasting4.Faster recovery (than Microfracture) through decreased trauma to the defect site2022-1-21二沙島醫(yī)院骨科修復效果與缺陷 骨髓刺激術(shù)修復的軟骨外觀上接近正常軟骨。骨髓刺激術(shù)修復的軟骨外觀上接近正常軟骨。 但是此種方法修復出來的軟骨是纖維軟骨，無論在構(gòu)造上，但是此種方法修復出來的軟骨是纖維軟骨，無論在構(gòu)造上，還是

13、生物力學特性上均與正常軟骨相去甚遠。還是生物力學特性上均與正常軟骨相去甚遠。 患者短期內(nèi)病癥緩解，長期效果差，只能用來做為延遲進患者短期內(nèi)病癥緩解，長期效果差，只能用來做為延遲進展關(guān)節(jié)置換術(shù)時間的一種選擇。展關(guān)節(jié)置換術(shù)時間的一種選擇。 Benefits:-relative simple/reproducible -inexpensive -long history of clinical use Limitations: -Creates fibrocartilage/poor wear charateristics -More effective on smaller defect(4cm2

14、) -6-12weeks protected weight bearing and CPM is mandatory -軟骨移植技術(shù)-膜移植技術(shù) 1. Microfracture或nanofracture加膜移植技術(shù) ；2.自體松質(zhì)骨加膜移植技術(shù) ；3.自體帶骨膜髂骨移植技術(shù) ；4.軟骨細胞移植加膜技術(shù)ACI 適用于：1直徑大于2.5cm的宏大軟骨損傷；2髕骨軟骨損傷、股骨滑車、股骨髁及脛骨髁的邊緣帶曲面的關(guān)節(jié)面軟骨損傷。 二沙島醫(yī)院骨科軟骨移植技術(shù)-自體骨軟骨移植技術(shù) Autologous osteochondral implantation 適用于：1單側(cè)、局灶性、有病癥的創(chuàng)傷性全層小面積

15、軟骨缺損，直徑2-4cm2 ；2軟骨下骨深度最好不超越6mm；3年齡50歲。2022-1-21二沙島醫(yī)院骨科軟骨移植技術(shù)-自體骨軟骨移植技術(shù) Autologous osteochondral implantation Gudas等研討發(fā)現(xiàn)，微骨折和自體骨軟骨移植治療股骨髁小面積軟骨缺損的優(yōu)良率都在60%-80%之間； 與微骨折相比，經(jīng)自體骨軟骨修復的運發(fā)動能更早的恢復運動訓練重返運動的比例分別為52%和93%。 Hangody等發(fā)表了該技術(shù)2-5年的隨訪報告，發(fā)現(xiàn)86%-90%的病例術(shù)后結(jié)果優(yōu)良。軟骨移植技術(shù)-異體骨軟骨移植技術(shù) Allograft osteochondral transpla

16、tation 適用于：1.大面積軟骨缺損2-10cm2，伴或不伴有軟骨下骨缺損骨缺損不應(yīng)深于8mm。2.軟骨修復術(shù)失敗后的翻修手術(shù)。3.創(chuàng)傷或剝脫性骨軟骨炎患者療效優(yōu)于退變性引起軟骨損傷患者。4.年齡普通不應(yīng)超越45歲。5.不伴隨有關(guān)節(jié)不穩(wěn)，下肢力線不佳和半月板損傷。 軟骨移植技術(shù)-異體骨軟骨移植技術(shù) Allograft osteochondral transplatation 同種異體骨軟骨移植治療骨軟骨缺損經(jīng)長期隨訪臨床效果比較稱心,文獻報道稱心率為60%95% Gross研討自19722019年采用該方法治療的364例患者,骨軟骨移植物的5、10、15年存活率分別為95%、80%和65%

17、，股骨側(cè)10年生存率為85%，脛骨側(cè)為80%。 Ghazavi 等報道126 例新穎膝關(guān)節(jié)異體骨軟骨移植治療骨軟骨缺損，平均隨訪7.5 年，勝利率也達85%。 Alex H,Joseph A.Osteochondral allografts in the treatment articular cartilage injuries of the kneeJ.Sports Med Arthrosc Rev,2019,15:126-132. Gross EA，AubinP，CheahKH，et al Afresh osteochondral allograft alternativeJ J Art

18、hroplasty，2019，1:5053 Ghazavi MT，Pritzker KP，Davis AM，et al Fresh osteochondral allografts for post-traumatic osteochondral defects of the kneeJ J BoneJoint SurgBr，2019，6:10081013CASES 1 女,56歲 先做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，確認順應(yīng)癥及處置關(guān)節(jié)內(nèi)病變；再做小開放4CM長手術(shù)口，修補骨軟骨缺損。CASES 1 女,56歲,術(shù)后X片，修復關(guān)節(jié)面優(yōu)良。.隨訪7月，功能良好.HarvestImplantation 異體軟骨踝關(guān)

19、節(jié)移植術(shù)J Bone Joint Sueg AM.2019;89(Suppl 3):15-28C o m p u t e d tomography scans made after eight months of follow-up,showing good osseointegration of the fresh bipolar shell osteochondral allograft. 對異體骨軟骨排斥對異體骨軟骨排斥的擔憂？的擔憂？軟骨移植技術(shù)-組織工程技術(shù) 第一代ACI (autologous chondrocyte implantation)技術(shù) 第二代MACI (matrix-

20、associatedautologous chondrocytes implantion)技術(shù) 、TEC技術(shù) 第三代“一階段完成手術(shù) 第四代三維打印，基因治療，MSC干細胞與組織工程技術(shù) 軟骨移植技術(shù)-組織工程技術(shù) 理想臨床順應(yīng)癥為1555歲大于2cm2軟骨III、IV級損傷，關(guān)節(jié)活動度正常能完成術(shù)后康復的患者。相對忌諱證為:肥胖、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、對線不良及屈伸松弛。 軟骨移植技術(shù)-組織工程技術(shù)種子細胞支架資料細胞因子軟骨移植技術(shù)-組織工程技術(shù) KaplanMeier研討美國19個醫(yī)療中心的5O例行ACI患者，勝利率到達94。 文獻報道了160余例患者采用MACI方法修復軟骨缺損，66%81.9%的

21、患者到達優(yōu)良的臨床效果。 Micheli IJ，Browne JE，Erggelet C，et a1Autologous chondrocyte implantation of the knee：muhicenter experience and minimum 3-year followupJClin J Sport Med，2019，11(4)：223228. Zheng MH，Willers C，Wood DMatrix-induced autologous chondrocytes implantation(MACIs) : biological and clinical evalua

22、tionBasic science，clinical repair and reconstruction of articular cartilage defects:current status andprospectsJ Tissue Eng，2019，54:517528 Cherubino P，Grassi FA，Bulgheroni P，et al Autologous chondrocyte implantation using a bilayer collagen membrane:a preliminary reportJ J Orthop Surg，2019，11:1015軟骨置換技術(shù)-Arthrosurface HemiCAP技術(shù) 適用于：既往手術(shù)失敗，需快速恢復任務(wù)才干，關(guān)節(jié)要求較高的患者。軟骨置換技術(shù)-Arthrosurface HemiCAP技術(shù) 軟骨置換技術(shù)-Arthrosurface HemiCAP技術(shù) 1.Allows for preservation of the joint and surrounding bone允許堅持周圍的骨2.Patients experience a rapid return to their everyday activities患者快速