急性胰腺炎醫(yī)學(xué)課件

1、急 性 胰 腺 炎(Acute Pancreatitis) v注：注： 全面描述至今已一個(gè)世紀(jì)全面描述至今已一個(gè)世紀(jì) 仍是后果兇險(xiǎn)的常見病仍是后果兇險(xiǎn)的常見病 總死亡率總死亡率5-10%；有并發(fā)癥有并發(fā)癥 35%一、概一、概 述述定義：定義：多種病因?qū)е露喾N病因?qū)е乱让敢让冈谠谝认賰?nèi)被激活胰腺內(nèi)被激活后后引起的胰腺組織引起的胰腺組織自身消化自身消化的的炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)。 女女 男男病理變化病理變化 輕者：輕者： 水腫水腫 重者：重者： 出血壞死出血壞死臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 多有腹痛多有腹痛、惡心惡心、嘔吐嘔吐、發(fā)熱發(fā)熱。 嚴(yán)重者休克嚴(yán)重者休克、腹膜炎腹膜炎、猝死猝死。二、病 因 和 發(fā) 病

2、機(jī) 理 淀粉酶淀粉酶 脂肪酶脂肪酶 胰蛋白酶原胰蛋白酶原 糜蛋白酶原糜蛋白酶原 緩激肽酶原緩激肽酶原(胰血管舒緩素胰血管舒緩素) 磷脂酶原磷脂酶原A 彈力蛋白酶原彈力蛋白酶原以以酶原酶原形式存在形式存在不具有活性不具有活性直接具有活性直接具有活性胰酶胰酶胰蛋白酶原胰蛋白酶原 糜蛋白酶原糜蛋白酶原彈力蛋白酶原彈力蛋白酶原緩激肽酶原緩激肽酶原磷脂酶原磷脂酶原A激激 活活胰蛋白酶胰蛋白酶糜蛋白酶糜蛋白酶彈力蛋白酶彈力蛋白酶緩激肽緩激肽/激肽激肽磷脂酶磷脂酶A具有活性具有活性不具有活性不具有活性腸液膽汁胰蛋白酶腸腔發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制膽胰管急性梗阻膽胰管急性梗阻 / 乙醇乙醇 /高脂血癥高脂血癥/ 缺血等

3、缺血等 (血管舒緩肽酶血管舒緩肽酶 磷脂酶磷脂酶A2 彈力蛋白酶彈力蛋白酶)胰胰 酶酶 過過 早早 激激 活活自身消化自身消化酶入血流酶入血流全身作用全身作用血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性體液漏出至體液漏出至組織組織間隙間隙 DIC 多臟多臟器器衰衰竭竭胰液分泌胰液分泌潴留：潴留： (共同管道學(xué)說共同管道學(xué)說)總膽管共同開口梗阻總膽管共同開口梗阻膽石嵌頓膽石嵌頓膽道感染炎性分泌物梗阻膽道感染炎性分泌物梗阻Oddi括約肌痙攣括約肌痙攣膽道蛔蟲膽道蛔蟲炎性狹窄炎性狹窄膽汁反流膽汁反流激活胰消化酶激活胰消化酶胰腺和膽總管生理解剖機(jī)構(gòu)：胰腺和膽總管生理解剖機(jī)構(gòu)：三、臨床表現(xiàn)：1、癥狀：

4、 1）腹痛 輕重不一 性質(zhì)：鈍 、劇、絞、刀割 持續(xù)性或陣發(fā)性加重 餐后12小時(shí)或脂肪餐后逐漸加重 部位：上腹部，向腰背部擴(kuò)散 特殊體位：仰臥加重；屈曲位稍緩。2）惡心 嘔吐：90%3）發(fā)熱：常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。4）黃疸：多見于膽源性胰腺炎v9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022 1:32:53 AMv11、人總是珍惜為得到。2022-1-222022-1-2220

5、22-1-22Jan-2222-Jan-22v12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-1-222022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 2022v13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六2022-1-222022-1-222022-1-22v15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022v16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-

6、1-222022-1-22January 22, 2022v17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-222、體征： 1）休克 多發(fā)生于重癥 2）上腹壓痛： 反跳痛 腹膜刺激征 腸鳴減少腹水 滲出血性皮下出血（Cullen syn） 側(cè)腹壁出血(Grey-Furner Syn) 3）上腹腫塊：體液積聚或假性囊腫四、輔助檢查v1血清酶學(xué)檢查：血清淀粉酶 血清脂肪酶v2血清標(biāo)志物：推薦使用c反應(yīng)蛋白(CRP)，發(fā)病72 h后CRPl50 mgL提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清IL-6水平增高提示預(yù)后不良。v3影像學(xué)診斷血清酶學(xué)檢查

7、1.血清淀粉酶：(尿淀粉酶變化僅作參考) 24h 內(nèi)淀粉酶超過正常值上限3倍，并持續(xù)35天（起病612h開始升高，48h達(dá)高峰，而后逐漸下降，尿淀粉酶開始升高。） 血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。2.血清脂肪酶 較晚，發(fā)病4872h后，故用于病后3d以上，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。 血清淀粉酶、血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。影像學(xué)診斷： B超：發(fā)病24-48小時(shí)行B超可初步判斷胰腺組織形態(tài)變化，排除有無膽道疾病。缺點(diǎn)：若有胃腸脹氣，對(duì)胰腺炎的診斷

8、不準(zhǔn)確。 CT:指南推薦作為標(biāo)準(zhǔn)影響學(xué)方法。但對(duì)胰腺壞死的判斷具有滯后性，最好72小時(shí)后做CT，急診手術(shù)者除外。五、治 療治療：原則上內(nèi)科治療；極少數(shù)有并發(fā)癥，外科。（一）初步處理：胰腺休息療法、液體復(fù)蘇等 (二) 止痛治療：疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛療法。（三）特異性治療：其對(duì)并發(fā)癥及死亡率的影響不一。（四）腹膜透析：重癥有腹內(nèi)滲液，出血壞死型（五）中藥：瀉熱湯，大黃湯，清胰湯等排毒、預(yù)防和 治療腸道功能衰竭。（一）初步處理1、禁食或胃腸減壓 至疼痛止 （一般） （重者） 流食（不含蛋白、脂肪） 排除胃酸對(duì)胰液促泌作用 重者前10天2、充分和及時(shí)地補(bǔ)充平衡鹽液，糾正血容量不足3、留置尿管以精確記錄尿

9、量4、檢查腎功能、電解質(zhì)、血糖、血細(xì)胞比容和動(dòng)脈 PH值，若血細(xì)胞比容低于25%，及時(shí)輸血5、定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，維持正常血壓6、持續(xù)監(jiān)測(cè)SaO2，維持95%7、使用H2受體抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑防止代謝性堿中毒和應(yīng)激性潰瘍（二）止痛治療 增加不顯性體液丟失 降低肺活量 影響肺功能疼痛 限制病人活動(dòng) 增加發(fā)生靜脈血栓形成 加重缺氧皮下鎮(zhèn)痛泵十分有效（麻醉劑哌替啶是首選）（三）特異性治療 尚沒有一種被廣泛認(rèn)可的特異性治療的藥物 （一）抑制胰酶分泌：生長(zhǎng)抑素及其類似物 （二）抑制胰酶活性 ：烏司他丁 （三）預(yù)防使用抗生素生長(zhǎng)抑素-藥效學(xué)人工合成環(huán)狀八氨基酸肽（善寧）十四氨基酸肽（思他寧）抑制生長(zhǎng)激素、

10、甲狀腺刺激激素、胰島素、胰高血糖素等抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌減少胰腺的內(nèi)分泌和外分泌，降低酶的活性，保護(hù)胰腺抑制胰高血糖素的分泌，糖尿病酮癥中毒輔助用藥生長(zhǎng)抑素-藥動(dòng)學(xué)v健康人內(nèi)源性生長(zhǎng)抑素的血漿濃度為175ng/Lv血漿藥物濃度達(dá)峰時(shí)間為15minv血漿半衰期約為2.7min肝病者靜脈注射后半衰期為1.2-4.8min慢性腎功能不全者半衰期為2.6-4.9minv本品在肝內(nèi)通過肽鏈內(nèi)切酶迅速代謝v主要由尿液中排出生長(zhǎng)抑素用法用量 250ug/h（每公斤體重，每小時(shí)3.5ug），連續(xù)用藥72-120小時(shí)不良反應(yīng) 發(fā)生惡心嘔吐、眩暈、臉紅等反應(yīng)，尤其是滴注快。相互作用 1.可延長(zhǎng)環(huán)己烯巴

11、比妥引起的睡眠時(shí)間，避免與此類藥物合用 2.與其他藥物不相容性未經(jīng)測(cè)試，應(yīng)單獨(dú)使用生長(zhǎng)抑素-給藥說明v單獨(dú)給藥v滴注速度不超過50ug/minv連續(xù)給藥過程中，不間斷注入，最好輸液泵給藥v對(duì)胰島素依賴型糖尿病患者使用本品，3-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖濃度烏司他丁-藥效學(xué)本藥為人尿中提取精制的糖蛋白1.抑制胰蛋白酶等多種胰酶的作用，包括胰蛋白酶、彈性蛋白酶、纖溶酶等蛋白水解酶及透明質(zhì)酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖類和脂類水解酶等 2.穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放、抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生-改善休克時(shí)的循環(huán)狀態(tài)烏司他丁-藥動(dòng)學(xué)消除半衰期約40分鐘 不與血漿蛋白結(jié)合主要通過腎臟排泄，尿中以原形排出烏司他丁-不良反

12、應(yīng)血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少或嗜酸性細(xì)胞增多消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉，偶有AST、ALT注射局部：偶見血管痛、發(fā)紅、瘙癢感、皮疹等過敏反應(yīng)。烏司他丁用法用量（急性胰腺炎） 成人初始劑量一次10萬U，滴注1-2小時(shí)，一日1-3次。隨癥狀緩解減量。相互作用 避免與加貝酯制劑或球蛋白制劑混合應(yīng)用 預(yù)防使用抗生素感染并發(fā)癥重癥胰腺炎的主要死因中國(guó)急性胰腺炎診治指南對(duì)于膽源性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥胰腺及膽道系統(tǒng)引起的感染致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道菌 抗菌為G-菌和厭氧菌為主抗菌藥物選用原則： 脂溶性強(qiáng) 有效通過血胰屏障 推 薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，胰腺壞死者推薦使用亞胺培南。 療程7

13、-14天，特殊情況下可延長(zhǎng) 能通過血胰屏障的藥物：碳青霉稀、喹諾酮類、甲硝唑病歷分析患者，女性，60歲現(xiàn)病史：兩天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性鈍痛入院既往史：高血壓級(jí)4年，未予正規(guī)治療，1987年闌尾切除輔助檢查：T38.1，血淀粉酶1392u/L；尿淀粉38155u/L； WBC15.43*109/L胸腹聯(lián)合透視：腸脹氣，未見明顯液氣平面，左側(cè)胸膜粘連胰腺M(fèi)RI：急性胰腺炎，少量腹水；膽囊炎，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；雙腎及脾臟多發(fā)囊腫；胸腔積液 診斷：急性膽源性胰腺炎抗菌藥物方面0.9%氯化鈉注射液250ml ivgtt q8h哌拉西林他唑巴坦4.5g0.9%氯化鈉注射液250ml ivgtt q

14、d阿米卡星0.4g替硝唑注射液1.0 ivgtt qd用藥3天后：體溫略有下降又上升至38.9，并咳嗽，咳濃痰體檢：左下肺聞及細(xì)濕羅音復(fù)查：WBC18.54*109/L抗菌藥物方面0.9%氯化鈉注射液250ml ivgtt q8h亞胺培南西司他丁1.0g替硝唑注射液1.0 ivgtt qd患者體溫下降至37.4第五天患者拒絕使用亞胺培南西司他丁抗菌藥物方面0.9%氯化鈉注射液250ml ivgtt q8h頭孢他啶2.0g左氧氟沙星注射液0.4g ivgtt qd替硝唑注射液1.0 ivgtt qd5天后，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽好轉(zhuǎn)復(fù)查：WBC6.53*109/L,血淀粉酶57u/L文獻(xiàn)資料顯示

15、：胰腺組織內(nèi)抗菌藥物濃度第一組（低濃度組）：奈替米星、妥布霉素第二組（中濃度組）：美洛西林、頭孢唑肟、頭孢他啶第三組（高濃度組）：亞胺培南西司他丁、環(huán)丙、氧氟沙星謝 謝！v9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.1.2222.1.22Saturday, January 22, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*1/22/2022 1:32:54 AMv11、人總是珍惜為得到。22.1.22*Jan-2222-Jan-22v12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Saturday, January 22, 2022v13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。22.1.2222.1.22*Ja

16、nuary 22, 2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六*22.1.22v15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月*22.1.22*January 22, 2022v16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*1/22/2022v17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.1.22謝謝大家謝謝大家2021/4/2638v9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022 1:32:54 AMv11、人總是珍惜為得到。2022-1-222022-1-222022-1-22Jan-2222-Jan-22v12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-1-222022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 2022v13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-1-222022-1-222022-1-