結(jié)腸論文初探回結(jié)腸代食管治療早中期食管癌

1、結(jié)腸論文|初探回結(jié)腸代食管治療早中期食管癌【摘要】 目的 探討回結(jié)腸代食管治療早中期食管癌的臨床經(jīng)驗(yàn)及遠(yuǎn)期療效。方法 回顧分析130例以回結(jié)腸經(jīng)胸骨后路代食管治療早中期食管癌的臨床資料。術(shù)后tnm分期，期30例，a期72例，b期28例。其中頸段癌5例，上胸段21例 4 s! o ) C; |，中胸段65例，下胸段39例。結(jié)果 術(shù)后頸部吻合口瘺8例（6.15%），喉返神經(jīng)損傷5例（3.85%），頸部吻合口狹窄13例（10.00%），移植回腸段迂曲梗阻1例（0.77%），死亡2例（1.54%）?？偛l(fā)癥率22.31%。全部病例隨訪115年，術(shù)后3年、5年、10年生存率分別為84.6%、66.9%、

2、35.5%?；颊咝g(shù)后均恢復(fù)正常飲食，生活質(zhì)量滿意，能從事一般工作及體力勞動(dòng)。結(jié)論 回結(jié)腸經(jīng)胸骨后路代食管治療早中期食管癌，可明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高外科技術(shù)可顯著降低結(jié)腸代食管術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率。 5 x: N/ N* I7 ! w2 l【關(guān)鍵詞】 食管腫瘤；外科手術(shù)；結(jié)腸代食管；結(jié)腸血管 ) c8 B; C! b! ! M7 qeffect of esophageal replacement with ileum-colon in patients with esophageal cancer of stage / J C0 T# C( ! Ilu pei-fa，kong ling-gu

3、i，wang bin，et al.department of thoracic and cardiovascular surgery，binzhou center hospital，binzhou 251700，china ) i3 k; r- r* vabstract objective to investigate the experience and long-term effect of esophageal replacement with ileum-colon in patients with esophageal cancer of stage.methods retrospe

4、ctive analysis was carried out in 130 cases with esophageal cancer underwent esophageal replacement with ileum-colon from 19912007.the postoperative pathological stage was:stage in 30 cases，a in 72 cases and b in 28 cases. results the incidence of postoperative complication was 22.30%，including cerv

5、ical anastomotic leakage in 8 cases（6.15%），laryngeal nerve injury in 5 cases（3.85%），cervical anastomotic stenosis in 13 cases（10.00%），obstruction of ileum segment in one case（0.77%），death in 2 cases（1.54%）.all cases were followed up for 115 years.the overall 3-year，5-year and 10-year survival rate w

6、ere 84.6%，66.9% and 35.5% respectively.all survival patients had restored normal life with satisfying quality.conclusion relative long-term survival with normal and satisfying life quality can be achieved in patients with esophageal cancer of stage by esophageal replacement with ileum-colon.the inci

7、dence of postoperative complications can be reduced obviously by improvement in surgical technique. ; y4 Y9 N: sC* W% 8 Vkey words esophageal neoplasm；surgical procedures；esophageal replacement with ileum-colon;colon blood vessel 7 n5 P$ N- _/ R( v. G+ b食管癌切除術(shù)后最常用胃代食管行胸內(nèi)或頸部吻合，但是術(shù)后胸胃綜合征、反流性食管炎及飲食習(xí)慣改變

8、等術(shù)后合并癥常影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。結(jié)腸代食管術(shù)最符合生理要求，術(shù)后生活質(zhì)量好，其價(jià)值已為醫(yī)學(xué)界肯定，但因手術(shù)操作復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率高，使該技術(shù)的應(yīng)用受到限制13。我們選擇130例早、中期食管癌患者，根據(jù)tnm分期、患者年齡、心肺功能及營養(yǎng)狀況綜合分析預(yù)計(jì)能長期生存者，施行頸-胸-腹三切口胸骨骨后路回結(jié)腸代食管術(shù)。通過技術(shù)改進(jìn)，使吻合口瘺、吻合口狹窄及術(shù)后死亡等并發(fā)癥率明顯下降。患者術(shù)后生活質(zhì)量滿意，恢復(fù)一般工作及體力勞動(dòng)。 3 z; G |2 - o; O) g$ : B1 資料與方法 / G; K( - W$ S0 v4 v1.1 一般資料 19912007年共施行回結(jié)腸代食管術(shù)130例，

9、男98例，女32例，年齡3665歲。頸段癌5例，上胸段21例，中胸段65例，下胸段39例。術(shù)后ptnm 分期：期30例，a期72例，b期28例。所有病例均經(jīng)食管鋇餐造影、纖維食管鏡及病理檢查確診，結(jié)合ct初步確定術(shù)前分期在期以內(nèi)。手術(shù)均采用頸-右胸-腹三切口入路，回結(jié)腸經(jīng)胸骨后路順蠕動(dòng)向移植。以中結(jié)腸動(dòng)脈為供血管者110例，以中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈雙蒂供血者13例，以右結(jié)腸動(dòng)脈為供血管者7例。 6 A) h% A4 x$ q* O/ t9 x0 Y3 1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，右胸背部墊高30，頸-右胸-腹三切口入路，術(shù)中不必變換體位。手術(shù)人員分胸頸和腹部兩組。前組經(jīng)右胸第4肋間前外側(cè)切口

10、開胸，游離食管并清掃胸組淋巴結(jié)。食管遠(yuǎn)端在賁門上切斷，賁門關(guān)閉。另從左胸鎖乳突肌前緣作縱切口，將食管從此拉出并切除腫瘤，待行食管回腸吻合。腹組作劍突至臍的上腹正中切口，開腹后先探查中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈及回結(jié)腸動(dòng)脈分布情況及邊緣動(dòng)脈的完整性，以確定移植腸管的供血管。然后游離右半結(jié)腸及部分回腸末端。術(shù)中測量頸部到腸系膜根部的距離以確定移植腸管的長度，原則是寧長勿短。本組切取回腸長度1015 cm，結(jié)腸長度2025 cm，腸管游離完畢常規(guī)闌尾切除。分別從頸部和劍突下做胸骨后隧道，手指不及處以卵圓鉗夾紗布協(xié)助分離。隧道寬度58 cm，注意勿損傷兩側(cè)縱隔胸膜。隧道完成后，回結(jié)腸從胃后經(jīng)小網(wǎng)膜切口通過，

11、牽引線沿胸骨后隧道上提到頸部后，胸頸組行食管回腸吻合，腹組行結(jié)腸胃吻合、結(jié)腸結(jié)腸吻合，并嚴(yán)格縫合腸系膜切口，防止術(shù)后內(nèi)疝形成，最后分別縫合頸、胸、腹部切口。 2 V# fx7 S! X2 結(jié)果 2 ; * Z0 0 ?4 K2 2 : F s! E術(shù)后并發(fā)癥共29例（22.31%），其中頸部吻合口瘺8例（6.15%），經(jīng)換藥均治愈；喉返神經(jīng)損傷5例（3.85%），均在36個(gè)月后自行恢復(fù)；頸部吻合口狹窄13例（10.00%），經(jīng)多次擴(kuò)張后治愈；移植回腸段迂曲梗阻1例，在頸叢麻醉下二期手術(shù)切除多余回腸，再行食管回腸吻合治愈；術(shù)后死亡2例，其中1例死于急性心肌梗死，另1例死于術(shù)后急性呼吸衰竭。 -

12、L; u/ j# j7 z a% : d2 H術(shù)后1個(gè)月行頭低足高30位，鋇餐造影顯示移植回結(jié)腸有順向蠕動(dòng)波，回盲部無反流。全組隨訪215年，術(shù)后3年、5年和10年生存率分別為84.6%、66.9%和35.5%。患者生存期內(nèi)生活質(zhì)量滿意，能正常飲食并從事一般體力勞動(dòng)。 0 k. Y& 0 M& l% c, C$ d3 討論 ) G9 S3 s6 H) z! X6 A+ o3.1 關(guān)于病例選擇 文獻(xiàn)報(bào)道食管癌手術(shù)切除后結(jié)腸代食管術(shù)，并發(fā)癥率高達(dá)43.7%，吻合口瘺率為25%，術(shù)后死亡率為12%4。本組吻合口瘺為6.15%，死亡率1.14%，總并發(fā)癥率為22.31%，遠(yuǎn)較文獻(xiàn)報(bào)道低。筆者認(rèn)為，鑒于

13、該術(shù)式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，慎重選擇病例非常重要。對(duì)年齡大、心肺功能及營養(yǎng)狀況欠佳、腫瘤在期以上預(yù)計(jì)術(shù)后不能長期生存者，應(yīng)列為該術(shù)式禁忌證。本組患者年齡在3665歲，心肺功能及營養(yǎng)狀況好。術(shù)前食管造影、食管鏡及胸部ct檢查綜合判斷tnm分期在期以內(nèi)，預(yù)計(jì)能長期生存，故選擇該術(shù)式。本組術(shù)后ptnm分期，期30例，a期72例，b期28例?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量滿意，長期生存率高。 D3 _2 d: P4 t% g 4 D! b; z3.2 選擇回結(jié)腸代食管的意義 （1）回腸與食管直徑相當(dāng)，行端端單層gambee吻合能保證吻合口質(zhì)量。操作簡便、安全，局部血液循環(huán)好，各層的準(zhǔn)確對(duì)合利于愈合，減少了局部瘢痕形成，

14、從而降低了吻合口瘺和狹窄的發(fā)生率。回結(jié)腸順蠕動(dòng)向移植， , Y$ L: m. A4 Y; l能減輕吻合口張力，加上回盲部有括約肌作用能抗反流，避免了術(shù)后嗝氣，以及胃酸反流引起頸段食管炎及睡眠時(shí)胃液誤吸現(xiàn)象。本組病例術(shù)后1個(gè)月均行頭低足高30位，鋇餐造影證實(shí)移植腸段有順向蠕動(dòng)波存在，回盲部有抗反流作用。（2）選擇回結(jié)腸代食管的注意事項(xiàng)是，中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈有一定的解剖變異。文獻(xiàn)報(bào)道中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈分別有3.6%、12.6%的缺如，但兩者同時(shí)缺如未見報(bào)道5。因此術(shù)中須仔細(xì)探查中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈及回結(jié)腸動(dòng)脈的解剖關(guān)系，確定優(yōu)勢血管作為移植腸管的供血管。另外，游離右半結(jié)腸時(shí)一定注意保護(hù)好

15、邊緣動(dòng)脈，在切取腸管前要夾閉欲切斷之右結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈或中結(jié)腸動(dòng)脈，觀察邊緣動(dòng)脈搏動(dòng)及回結(jié)腸血液循環(huán)情況，觀察10 min后確保安全后方可切取腸管。本組有110例中結(jié)腸動(dòng)脈為粗大單支作為供血管，有13例中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈粗細(xì)相當(dāng)、位置靠近，故作為雙蒂供血管，有7例中結(jié)腸動(dòng)脈細(xì)小，右結(jié)腸動(dòng)脈粗大，故以后者作為供血管。（3）頸部吻合口瘺的致瘺因素有全身性因素、局部血供情況、術(shù)野污染程度及吻合技術(shù)等，重點(diǎn)是血液供應(yīng)。本組吻合口瘺為6.15%，發(fā)生率低的可能原因是：所選病例都在tnm分期期以內(nèi)，患者術(shù)前營養(yǎng)狀況好，組織愈合能力佳。食管回腸對(duì)端單層gambee吻合，吻合質(zhì)量高，吻合口處血液循環(huán)良好。頸部吻合在三葉鉗夾持下進(jìn)行，操作方便快捷，最大限度避免了消化液對(duì)術(shù)野的污染。回結(jié)腸順蠕動(dòng)向移植，另外切取移植腸段時(shí)的原則是寧長勿短，保證了吻合口的低張力狀態(tài)。游離右半結(jié)腸時(shí)注意保護(hù)邊緣動(dòng)脈，胸骨后隧道要足夠?qū)?，達(dá)到58 cm，回結(jié)腸經(jīng)胸骨后隧道拉至頸部時(shí)要邊推送邊牽拉，以免血管弓因受張力損傷。另外要防止腸管扭轉(zhuǎn)，吻合前觀察回腸顏色及血液循環(huán)情況，確保血運(yùn)良好再行吻合。 & n C) 0 a+ p+ v4 v$ Y【參考文獻(xiàn)】 & Q1 s: D: B- t1 postlethwait rw.colonic interposition for esophageal substitution