綜述腹腔鏡手術(shù)對機體應(yīng)激反應(yīng)影響的研究進展

1、綜述腹腔鏡手術(shù)對機體應(yīng)激反應(yīng)影響的研究進展黃守國綜述李光儀, 莊廣倫審校(中山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)博士后流動站, 佛山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科博士后流動站, 佛山528000【摘要】由于患者創(chuàng)傷小, 不適輕微, 術(shù)后康復(fù)快, 住院時間短等, 近年腹腔鏡手術(shù)得到飛速發(fā)展, 外科膽囊手術(shù)、直腸癌手術(shù)以及婦科幾乎所有手術(shù), 均可在腹腔鏡下完成。手術(shù)學(xué)者在普及和提高腹腔鏡手術(shù)的同時, 開展了腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)與臨床研究, 如腹腔鏡手術(shù)時, 機體微環(huán)境的改變對機體腎素2血管緊張素、內(nèi)皮素、胰島素、C 反應(yīng)蛋白、甲狀腺激素、血糖、心鈉素、胃動素、白細胞介素26等水平的影響等, 并取得了結(jié)果?，F(xiàn)就腹腔鏡手術(shù)對機體應(yīng)激反應(yīng)

2、的影響的研究狀況作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡外科手術(shù); 應(yīng)激; 綜述文獻中圖分類號:R614文獻標(biāo)識碼:A文章編號:1004-7379(2004 02-0131-03任何刺激均可導(dǎo)致機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)刺激通過交感2腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)使兒茶酚胺水平發(fā)生改變; 通過單核2巨噬細胞系統(tǒng)的內(nèi)皮細胞及中性粒細胞, 激活和釋放多種細胞因子; 通過下丘腦2垂體2腺體系統(tǒng), 使機體激素水平發(fā)生改變, 從而導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)激反應(yīng)使機體的內(nèi)分泌功能、代謝功能和免疫功能發(fā)生改變。腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù), 給患者帶來福音的同時, 腹腔鏡手術(shù)時特殊的工作環(huán)境, 引起機體腹腔微環(huán)境的改變, 如應(yīng)激反應(yīng)等, 對機體

3、的影響, 成為人們關(guān)注的焦點, 如腹腔鏡手術(shù)時機體C 反應(yīng)蛋白、白細胞介素26、22微球蛋白、醛固酮、胰島功能、內(nèi)皮素、心鈉素等的改變等。1白細胞介素26白細胞介素26(Interleukin 26, I L 26 是由多細胞產(chǎn)生的, 具有多效性的細胞因子, 具有廣泛的生物學(xué)功能, 可作用于多種靶細胞, 對細胞的生長、分化及基因表達具有調(diào)節(jié)作用。I L 26具有促進骨髓瘤細胞生長, 抑制乳腺癌細胞生長, 誘導(dǎo)細胞毒T 細胞分化, 巨核細胞成熟, 腺細胞分泌免疫球蛋白的作用; 具有誘導(dǎo)肝細胞合成急性時相蛋白, 誘導(dǎo)星狀細胞分泌神經(jīng)生長因子的作用。I L 26是通過與其膜結(jié)合型和可溶型2種受體結(jié)合

4、后的一系列繼發(fā)反應(yīng)發(fā)揮生物學(xué)作用的。I L 26及其受體的平衡失調(diào), 均會影響機體整個內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定, 導(dǎo)致免疫功能、造血系統(tǒng)功能和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的紊亂, 進而誘發(fā)惡性腫瘤, 如多發(fā)性骨髓瘤、急慢性白血病、前列腺癌、膀胱癌、肝癌和卵巢癌等。應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時, 通過單核細胞、纖維母細胞、淋巴細胞及內(nèi)皮細胞均可使I L 26產(chǎn)生增加。腹腔鏡手術(shù)后12h 和24h ,I L 26水平明顯高于術(shù)前, 但明顯低于開腹手術(shù), 術(shù)后48h ,I L 26水平與術(shù)前差異無顯著性, 但開腹手術(shù)仍明顯高于術(shù)前, 表明腹腔鏡手術(shù)后機體I L 26水平的改變明顯低于開腹手術(shù), 且恢復(fù)較開腹手術(shù)快1,2。2C 反應(yīng)蛋白

5、急性時相反應(yīng)是機體受刺激后的一種應(yīng)激反應(yīng)。此時機體血漿中某些蛋白質(zhì)濃度發(fā)生改變, 這些蛋白質(zhì)稱為急性時相蛋白,C 反應(yīng)蛋白(C 2reactive protein , CRP 是發(fā)現(xiàn)最早、最突出的一種急性時相蛋白。CRP 主要由肝臟產(chǎn)生, 外周血淋巴細胞也能部分合成,CRP 通過與C 2多糖、磷酸單脂類、鈣離子、纖連蛋白、染色質(zhì)、組蛋白等結(jié)合產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。包括:激活補體系統(tǒng), 清除外來病原體, 加速機體恢復(fù); 釋放吞噬細胞增強素, 增強白細胞的吞噬作用; 與血小板激活因子結(jié)合, 抑制血小板聚集, 抑制中性粒細胞聚合, 在控制炎癥反應(yīng)中起調(diào)節(jié)作用; 與染色體結(jié)合, 消除變異組織細胞的DNA 。C

6、RP 水平的變化又具有對動脈粥樣硬化、冠狀動脈疾病、急腹癥、婦科雜癥等, 甚至卵巢惡性腫瘤的定性診斷價值3。CRP 在腹腔鏡術(shù)后3、12、24h 均明顯高于術(shù)前, 并呈上升趨勢,但術(shù)后3、5d 又明顯低于術(shù)后1d , 與開腹手術(shù)相比, 變化明顯較輕。在針型腹腔鏡與普通腹腔鏡膽囊切除術(shù)對比研究中表明, 前者CRP 的變化明顯低于后者, 也就是說既使在腹腔鏡手術(shù)中, 不同手術(shù)方式機體的應(yīng)激反應(yīng)也有差異2,426。322微球蛋白22微球蛋白(22microglobulin , 22MG 是由100個氨基酸殘基組成的單鏈多肽, 分子量11. 8kD , 由人體淋巴細胞、單核細胞、間質(zhì)細胞及部分上皮細胞

7、合成。22MG 作為主要組織相容性抗原的輕鏈廣泛存在于除紅細胞和胎盤滋養(yǎng)細胞以外的其它細胞的細胞膜上, 其血漿中濃度相當(dāng)穩(wěn)定, 約2mg/L , 血漿半衰期為40min 。盡管22MG 的變化無特異性,但檢測體液中22MG 對一些疾病的篩選、診斷、以及評價疾病進程、治療效果和預(yù)后有一定的意義。目前, 測定22MG 對診斷和輔助診斷腎臟疾病、白血病、肺癌、肝癌、鼻咽癌、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢惡性腫瘤、外陰癌、糖尿病、心血管疾病、甲狀腺功能亢進均有臨床價值7, 22MG 正常情況下其合成速率和從細胞膜上的釋放速率相當(dāng)穩(wěn)定, 因此, 22MG 水平的變化是監(jiān)測機體細胞功能狀態(tài)的良好指標(biāo)。目前腹腔

8、鏡手術(shù)對循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響的研究已有報道, 但對與其它臟器功能改變關(guān)系的研究鮮有涉及。對22MG 的監(jiān)測研究表明, 在C O 2氣腹前和氣腹后10、30、60min 以及解除氣131現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展2004年3月第13卷第2期Prog Obstet G ynecol ,Mar. 2004,V ol. 13,N o. 2腹后10min 內(nèi), 22MG 的水平有降低的趨勢, 解除氣腹后恢復(fù)至氣腹10min 時水平, 也有在氣腹前后, 22MG 的水平變化差異無顯著性的報道8,9。4內(nèi)皮素內(nèi)皮素(Endothelin ,ET 是從豬主動脈內(nèi)皮細胞中分離純化出來的一種由21個氨基酸殘基組成的血管活性多肽,

9、 分子量2. 4kD , 鏈內(nèi)有4個胱氨酸形成2對雙硫鍵。ET 的C 末端肽片段, 與蛇毒和蝎毒提取的一組毒素肽結(jié)構(gòu)有60%80%的氨基酸同源, 它們有相似的生物學(xué)效應(yīng)和組織受體分布, 具有很強的縮血管及促細胞增殖效應(yīng)。人和哺乳動物體內(nèi)有3種結(jié)構(gòu)和作用不同的ET , 分別稱為ET 21、ET 22及ET 23, 分屬于3種不同基因編碼, 其基因分別位于不同的染色體上, 人的ET 21、ET 22及ET 23基因分別定位于染色體6p2124、1p34和20q13. 213. 3。體內(nèi)ET 的生物合成首先由內(nèi)皮素基因轉(zhuǎn)錄成核不均質(zhì)RNA (HnRNA ,HnRNA 被剪切成mR 2NA ,mRNA

10、 翻譯成內(nèi)皮素前體原(ppET ,ppET 在內(nèi)肽酶及內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶的水解作用下生成內(nèi)皮素前體(big ET 和ET , 因此, 內(nèi)皮素基因又稱為內(nèi)皮素前體原基因10。ET 通過其受體可以引發(fā)短程信號介導(dǎo)急性反應(yīng), 也可引發(fā)長程信號, 調(diào)節(jié)其它基因的表達。在短程信號調(diào)控中,ET 與其受體結(jié)合, 激活磷酯酶C , 引起三磷酸肌醇(IP3 和甘油二酯(DAG 增加。IP3彌散至肌漿網(wǎng)內(nèi), 使細胞內(nèi)貯存Ca 2+釋放, 導(dǎo)致Ca 2+水平上升, 再以Ca 2+依賴途徑介導(dǎo)ET的生物學(xué)效應(yīng);DAG 保留在質(zhì)膜中, 激活蛋白激酶C (PK C , 通過PK C 依賴途徑介導(dǎo)ET 生物效應(yīng)。ET 還可通過長

11、程信號調(diào)節(jié)其它基因的表達, 如ET 21可以增加c 2fos ,c 2jun 等基因的反轉(zhuǎn)錄, 而c 2fos ,c 2jun 的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物又通過形成同質(zhì)或異質(zhì)二聚體激活基因轉(zhuǎn)錄網(wǎng)絡(luò), 調(diào)節(jié)其它基因轉(zhuǎn)錄, 如c 2myc 等。ET 廣泛存在于心血管系統(tǒng)、腎、腦、肺、肝、脾、子宮等, 具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng), 參與心肌缺血、高血壓、腎功能不全等疾病的發(fā)生發(fā)展過程。ET 與腫瘤的關(guān)系近年受到重視, ET 以旁分泌、自分泌方式, 刺激上皮細胞異常增殖和癌變。通過對腹腔鏡手術(shù)前后對比研究表明, 腹腔鏡術(shù)中、術(shù)后3h 和12h , 血漿ET 水平明顯高于術(shù)前, 術(shù)后24h 恢復(fù)至術(shù)前水平;但高血壓患者腹腔鏡

12、術(shù)后24h , ET 水平仍高于術(shù)前, 與開腹手術(shù)相比,ET 變化幅度明顯較少, 亦有學(xué)者報道, 手術(shù)結(jié)束后5min ,ET 已恢復(fù)至正常水平, 但也有腹腔鏡術(shù)中ET 水平下降的報道10212。5心鈉素心鈉素(Cardiontrin 又稱心房利鈉多肽(Atrial NatriureticPeptide ,ANP , 具有強大的利鈉利尿, 擴張血管, 降低血壓, 增加血管通透性, 抑制腎素2血管緊張素2醛固酮系統(tǒng)的作用, 對體內(nèi)水電解質(zhì)平衡, 對心血管活動及內(nèi)分泌功能的調(diào)節(jié)起重要作用, 即心鈉素與體液及內(nèi)環(huán)境的恒定調(diào)節(jié)有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)時, 氣腹后10、30min 較氣腹前, 心鈉素水平明顯降低,

13、 手術(shù)結(jié)束5min 內(nèi), 心鈉素水平即恢復(fù)至術(shù)前水平11,13。6胰島素人類胰島素基因位于染色體11p15. 5, 由1789個堿基對組成, 包括3個外顯子和2個內(nèi)含子。胰島素是在胰島素基因調(diào)控下由胰島細胞分泌的一種重要激素, 參與調(diào)節(jié)機體新陳代謝和調(diào)節(jié)細胞的生長分化, 具有復(fù)雜且多樣的生物功能活性。胰島素的合成首先是胰島素基因在細胞核內(nèi)轉(zhuǎn)錄出不成熟的mRNA , 去除2個內(nèi)含子, 成為成熟的mRNA , 再轉(zhuǎn)運至細胞質(zhì), 與粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的多漿核糖體結(jié)合, 開始翻譯表達, 首先在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)合成前胰島素原, 由信號肽水解酶切去信號肽, 成為胰島素原。胰島素原在高爾基體內(nèi)加工成熟后, 儲存于分泌

14、顆粒中, 在轉(zhuǎn)化酶作用下轉(zhuǎn)化成胰島素和C 肽。胰島素發(fā)揮生理功能是通過與細胞膜上的胰島素受體相結(jié)合后的一系列后續(xù)過程, 激發(fā)細胞內(nèi)特定的生理生化反應(yīng)實現(xiàn)的。腹腔鏡術(shù)中及術(shù)畢, 胰島素水平均較術(shù)前升高, 但無統(tǒng)計學(xué)意義, 與開腹手術(shù)相比, 對胰島素水平的影響也較小14,16。7腎素2血管緊張素2醛固酮系統(tǒng)腎素2血管緊張素2醛固酮系統(tǒng)主要是由兩個酶, 即腎素和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶, 及其一個底物, 即血管緊張素原和若干產(chǎn)物組成。腎素主要由腎臟近球小動脈的近球細胞產(chǎn)生, 催化來自肝臟的血管緊張素原轉(zhuǎn)化成血管緊張素2I , 血管緊張素2I 在肺循環(huán)中被來自肺上皮細胞的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶降解為血管緊張素2II

15、 , 血管緊張素2II 及其產(chǎn)物血管緊張素2III 具有刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成并分泌醛固酮的作用。近期研究表明, 局部組織, 如腦、心、腎、腎上腺等組織中存在腎素2血管緊張素2醛固酮系統(tǒng), 并且組織中腎素2血管緊張素2醛固酮的基因轉(zhuǎn)錄和表達不依賴于血循環(huán)中的腎素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶及血管緊張素原, 而是獨立的系統(tǒng)。腎素2血管緊張素2醛固酮系統(tǒng)不僅具有維持水電解質(zhì)平衡的重要作用, 而且是循環(huán)血壓及各臟器血液循環(huán)的重要調(diào)節(jié)體系, 通過對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3組的臨床研究, 表明腹腔鏡手術(shù)a 致腎素2血管緊張素2I 水平明顯升高, 但術(shù)后呈下降趨勢。開腹手術(shù)組腎素2血管緊張素2I 水平無明顯變化。從腎素

16、2血管緊張素2醛固酮系統(tǒng)來看, 腹腔鏡手術(shù)時機體的應(yīng)激反應(yīng)明顯高于開腹手術(shù)17。8胃腸動力胃電圖(electrogastrogram , EGG 是將電極固定于腹部胃的投影位置, 采集信號來研究胃內(nèi)肌電變化的一種方法。EGG 能準確反映胃的慢波及相對的胃電振幅變化, 反映主波頻率、振幅及3cpm 節(jié)律的百分比, 可靠反映胃電活動及胃的功能狀態(tài)。胃動素(m otilin 是由22個氨基酸殘基組成的多肽, 在哺乳動物的上消化道均有表達, 主要是通過直接作用于平滑肌細胞的胃動素受體促進平滑肌收縮, 從而起到調(diào)節(jié)消化間期相收縮的作用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素及其衍生物(又稱胃動內(nèi)酯 是該受體的激動劑。胃

17、泌素主要是由胃腸道G 細胞分泌的多肽激素, 與胃泌素受體特異性結(jié)合, 主要具有刺激胃酸分泌和對胃腸道粘膜的營養(yǎng)作用。胃電圖、胃動素、胃泌素可以反映機體在禁食、進餐、饑餓以及機體微環(huán)境改變時, 胃腸道的功能狀態(tài)。通過對比研究, 觀察術(shù)前與術(shù)后1、2d 胃動素、胃泌素、胃電圖振幅、頻率的變231現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展2004年3月第13卷第2期Prog Obstet G ynecol ,Mar. 2004,V ol. 13,N o. 2化, 腹腔鏡手術(shù)組變化無統(tǒng)計學(xué)意義, 且明顯低于開腹手術(shù)組, 而開腹手術(shù)組, 胃動素、胃泌素、胃電圖振幅、頻率的變化顯著18。9甲狀腺激素甲狀腺激素主要包括T 3和T 4,

18、T 3的生物活性較T 4強, 變化也較T 4敏感。T 3主要由T 4代謝產(chǎn)生, 少部分由甲狀腺分泌而來。促甲狀腺激素調(diào)節(jié)T 3、T 4釋放。手術(shù)刺激的應(yīng)激反應(yīng)可使甲狀腺代謝異常, 導(dǎo)致T 3和T 4產(chǎn)生和分泌異常。腹腔鏡術(shù)中TT 3、TT 4、TSH 升高, 術(shù)后4h 開始下降, 術(shù)后24h TT 3降至最低水平, 無生物活性的rT 3升高。FT 3、FT 4術(shù)中輕度升高, 術(shù)后稍下降, 但無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后第2天逐漸上升, 第3天接近術(shù)前正常水平。但也有報道, 腹腔鏡手術(shù)中TT 3呈進行性下降,TT 4上升術(shù)后下降,T SH 氣腹后明顯升高,去氣腹后有下降趨勢, 術(shù)后24h 基本恢復(fù)至正常水

19、平19,20。10兒茶酚胺刺激引起的機體應(yīng)激反應(yīng)中以交感2腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)變化最為活躍, 是刺激后最先發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng), 因此, 血漿兒茶酚胺水平的改變是反映機體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)之一。兒茶酚胺釋放增加可使分解代謝亢進, 增高血糖等含量, 對機體, 尤其對心血管系統(tǒng)有明顯影響。腹腔鏡手術(shù)氣腹時, 血漿去甲腎上腺素和腎上腺素水平明顯升高, 術(shù)畢5min 內(nèi), 去甲腎上腺素即恢復(fù)至正常水平, 但術(shù)畢腎上腺素仍高于正常水平。腹腔鏡手術(shù)全麻時, 腎上腺素水平術(shù)時明顯升高, 術(shù)畢仍高于正常。去甲腎上腺素術(shù)時明顯升高, 術(shù)畢恢復(fù)正常; 而全麻聯(lián)合硬膜外麻醉時, 腎上腺素術(shù)時無明顯變化, 術(shù)畢5min 時明顯高

20、于正常水平。去甲腎上腺素術(shù)中術(shù)畢與術(shù)前相比無明顯變化21,22。腹腔鏡手術(shù)的刺激作用對機體應(yīng)激反應(yīng)的研究, 結(jié)果尚有不一致處, 腹腔鏡手術(shù)時機體微環(huán)境的改變對機體應(yīng)激反應(yīng)等的影響也有待進一步研究。參考文獻1劉憲生, 錢家勤, 李方和. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)患者血清白細胞介素26和C 反應(yīng)蛋白水平J . 中華消化內(nèi)鏡雜志,1998,15(2 :722742Y okota S. Interleukin 6as a therapeutic target in systemic 2on 2set juvenile idiopathic arthritis J . Curr Opin Rhe

21、umatol , 2003,15(5 :58125863馬麗麗, 劉萍, 滿淑紅. I L 26、CRP 、C A125在卵巢腫瘤定性診斷中的價值及臨床意義J . 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展, 2001,10(5 :36423664陸立平, 陸品相, 甘躍力. 腹腔鏡和剖腹膽囊切除術(shù)的應(yīng)激指標(biāo)比較J . 中國內(nèi)鏡雜志,1999,5(6 :492505E lgharib M ,Chi DS , Y ounis W ,et al. C 2reactive protein as an ovel biomarker. Reactant can flag atherosclerosis and help predi

22、ct cardiac eventsJ . P ostgrad Med ,2003,114(6 :392446甘躍力, 陸立平. 針型腹腔鏡與普通腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)比較J . 肝膽外科雜志,2002,10(3 :20422057H ou FF ,Chertow G M , K ay J ,et al. The interaction between22microglobulin and advanced glycation and products in thedevelopment of dialysis related 2amyloidosis J . K ideny Int ,199

23、9,51(8 :1514215198Suzuki K, Shimazaki M , K utsuki H. Beta22microglobulin 2se 2lective ads orbent column (Lixelle for the treatment of dialy 2sis 2related amyloidosisJ . Therap Apher Dial ,2003,7(1 :10421079吳進澤, 張吟雪, 金烈烈. 硬膜外麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)血漿腎素2血管緊張素系統(tǒng)和22微球蛋白含量的變化J . 臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17(4 :197219910葛矛雯, 陳駿萍,

24、 單闖, 等. C O 2氣腹對血漿內(nèi)皮素和NO 濃度的影響J . 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2002,14(1 :2022111Bruno C M ,Neri S ,Dr Prima P ,et al. Pathophysiology of en 2dothelin and medical emergencies J . Panminerva Med , 2003,45(2 :151215412K onstam M A , DeN ofrio D. Endothelin expression and the progression of heart failure :exemplifying the v

25、agaries of therapeutic development J . Circulation , 2004, 109(2 :143214513王力甚, 饒瑞標(biāo), 倪蓉. 二氧化碳氣腹時血液動力學(xué)和血漿心鈉素的變化J . 中華麻醉學(xué)雜志,1999,19(1 :3924114S owers JR , Frohlich E D. Insulin and insulin resistance :im 2pact on blood pressure and cardiovascular disease J . Med Clin N orth Am ,2004,88(1 :6328215朱勤, 徐之遠, 王雷懿. 腹腔鏡、小切口和傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)比較J . 中國醫(yī)師雜志, 2001,3(6 :413241416Berendes E ,Schmidt C ,Van Aken H ,et al. A 2type and B 2type natriuretic peptides