腰椎護(hù)理大查房(共5頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上腰椎間盤突出癥的護(hù)理查房一、病史資料患者董延鳳，骨二科17床，住院號，女性，59歲，漢族，農(nóng)民，文盲，性格樂觀、開朗、隨和。家住墊江縣曹回樂安4社。已婚，育有1子2女，1女2年前因骨癌去世?，F(xiàn)1子1女身體均健康，家庭關(guān)系和睦，子女孝順。配偶于5年前因肝癌去世。家庭經(jīng)濟(jì)條件困難?；颊呒韧眢w一般，8年前診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，長期口服抗類風(fēng)濕藥物，2月前因“冠心病，胃潰瘍”于湖北太和醫(yī)院住院治療。此次患者因“雙下肢麻木疼痛伴活動受限8月”于2012-02-23 10：15入院，住院號：。此次住院費用報帳形式為“新農(nóng)合”。跛行入病房，神志清楚，面部腫脹，痛苦貌，發(fā)育良好，營養(yǎng)

2、中等，被動體位，查體合作。護(hù)理檢查：測T36.5 P65次/分 R20次/分 BP131/86mmHg。護(hù)理查體：雙下肢痛覺及自主活動存在，血供好。陽性體征：1、輔助化驗結(jié)果：日期血紅蛋白（正常值110-160g/L）總蛋白（正常值61-83g/L）白 蛋白（正常值35-52g/L）白球比（正常值1.2-2.1）谷草/谷丙（正常值0.8-1.5）鉀（正常值3.5-5.5mmoL/L）入院時（2-24）7460.3白31.91.121.583.48手術(shù)前（3-1）106球36.8（正常值25-35g/L）1.02.913.64術(shù)后第二天（3-6）85白C（正常4-10×109/L）14

3、.8131.70.921.533.572-25 風(fēng)濕四項結(jié)果示：抗環(huán)瓜氨酸抗體陽性；2-28 血氣分析結(jié)果示：PO2：66 mmHg，K：3.19 mmol/L。2、輔助檢查結(jié)果： 2011-12-26 MRI（院外）提示：椎間盤變性突變性并L4/5椎間盤突出、L2-4、L5/S1椎間盤突出（左旁中央型）伴L3/4水平椎管狹窄。腰椎退行性變，L3椎體向前10滑脫。2012-02-25 胃鏡檢查（5582）：1、胃竇潰瘍（性質(zhì)待定）；2、幽門潰瘍；3、胃體息肉。螺旋桿菌陰性。DR（D98724）示： 第三、四腰椎椎體不穩(wěn)；心電圖：ST-T改變；心臟彩超（）：心臟各腔室大小正常，二尖瓣、三尖瓣、主

4、動脈瓣輕度反流，心臟功能檢測正常。2012-02-25 病理診斷報告示：慢性淺表性胃竇炎（中度）。入院診斷：1、L3/4椎管狹窄癥；2、L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤突出癥； 3、右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；4、右膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎；5、腰椎退變；6、冠心??；7、胃潰瘍。8、中度貧血。醫(yī)囑：二級護(hù)理，普通飲食，臥床休息，抗炎，神經(jīng)根脫水對癥，完善相關(guān)輔助檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)治療。二、治療情況患者于2-28遵醫(yī)囑輸A型RH（D）+紅細(xì)胞懸液600ml，于2-29遵醫(yī)囑輸A型RH（D）+紅細(xì)胞懸液200ml，無反應(yīng)?；颊哂?012-03-04 08：55在靜吸復(fù)合麻醉下行經(jīng)后路L2/3、 L3

5、/4、L4/5椎間盤摘除+植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中失血約600ml，術(shù)中輸血400 ml，術(shù)畢于03-04 13：30平車推入病房，神志清楚，精神差，自主呼吸，腰背部切口包扎敷料干燥，腹帶固定制動，傷口引流管通暢，術(shù)后共引出血性液體約476ml。雙下肢痛覺及自主活動存在，血循環(huán)好。留置尿管通暢，引出尿液淡黃、清亮?；颊呤軌翰课黄つw完好。于03-07 09：00拔除血漿引流管，未訴特殊不適。03-08 13：00拔除尿管，患者自解小便?；颊呓袢招g(shù)后第十六天，病情穩(wěn)定，能積極配合治療及護(hù)理。二、護(hù)理診斷（一）術(shù)前護(hù)理問題，護(hù)理措施，效果評價P1：疼痛：與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)有關(guān)；I1：1、

6、經(jīng)常巡視病房，了解病人，觀察疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時間。理解、同情病人的感受，幫助病人調(diào)整舒適的體位，減少或消除引起疼痛的原因。2、保持病室環(huán)境安靜，清潔，整潔，減少刺激。3、臥硬板床，予脊柱軸向翻身。即胸、腰、骶椎在同一直線水平。4、指導(dǎo)運用放松技術(shù)，如看電視、談心、聽音樂等方法分散注意力。5、必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑或肌松劑，以便有效的控制疼痛。O1：患者疼痛減輕。P2：焦慮：與環(huán)境陌生、擔(dān)心住院花費高、疾病預(yù)后情況等有關(guān)；I2：1、入院后細(xì)心介紹科室環(huán)境以及科室的基本情況，主管醫(yī)生及主管護(hù)士，增強病人安全感，信賴感，減輕緊張恐懼心理。2、經(jīng)常巡視病房，多與病人交談，了解病人的心理情緒變化，

7、有針對性的進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰、鼓勵；解除病人憂慮心情，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。3、舉例相同病例通過手術(shù)已治愈，幫助其打消顧慮。4、介紹“新農(nóng)合”報賬的優(yōu)勢、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。5、介紹有關(guān)治療和護(hù)理的意義、方法，使其配合。6、爭取家人關(guān)心、安慰病人，給其信心，促進(jìn)早日康復(fù)。O2：患者焦慮情緒減輕。P3、舒適的改變：與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)有關(guān)；I3：1、經(jīng)常巡視病房，耐心傾聽患者訴說，正確指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情緒。2、為患者提供舒適的環(huán)境，加強生活護(hù)理，保持舒適的姿勢，定時協(xié)助翻身。O3：患者感覺舒適。P4：知識缺乏：缺乏腰椎間盤突出癥相關(guān)知識；I4：1、向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識。如：臥床休息的目的，軸線翻身的方

8、法及注意事項，主、被動功能鍛煉的重要性等。2、耐心地向病人做好本病的健康指導(dǎo)。3、做好術(shù)前宣教。4、術(shù)前訓(xùn)練床上大小便。5、做好飲食指導(dǎo)，囑其進(jìn)食清淡，易消化，富有營養(yǎng)的食物。O4：病人及家屬能講出疾病治療、護(hù)理及預(yù)后的有關(guān)知識。3-3醫(yī)囑定于04日10:06做經(jīng)后路腰3椎體復(fù)位+ L3/4、L4/5椎間盤摘除+椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)+ L5/S1髓核摘除內(nèi)固定術(shù)。P：恐懼：與害怕手術(shù)、擔(dān)心手術(shù)成功有關(guān)；I：1、加強溝通，向患者講解有關(guān)手術(shù)方面的知識，爭取患者的配合。2、經(jīng)常巡視病房，了解病人睡眠情況，予心理護(hù)理，必要時術(shù)前夜遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，促進(jìn)睡眠。O：患者恐懼感減輕。患者于2012-03-

9、04 08：55在靜吸復(fù)合麻醉下行經(jīng)后路L2/3、 L3/4、L4/5椎間盤摘除+植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中失血約600ml，術(shù)中輸血400 ml，術(shù)畢于03-04 13：30平車推入病房，神志清楚，精神差，自主呼吸，腰背部切口包扎敷料干燥，腹帶固定制動，傷口引流管通暢，術(shù)后共引出血性液體約476ml。雙下肢痛覺及自主活動存在，血循環(huán)好。留置尿管通暢，引出尿液淡黃、清亮。患者受壓部位皮膚完好。于03-07 09：00拔除血漿引流管，未訴特殊不適。03-08 13：00拔除尿管，患者自解小便?；颊呓袢招g(shù)后第十六天，病情穩(wěn)定，能積極配合治療及護(hù)理。（二）術(shù)后護(hù)理問題，護(hù)理措施，效果評價P1：

10、疼痛：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)I1：、1、經(jīng)常巡視病房，了解病人，觀察疼痛性質(zhì)，幫助病人調(diào)整舒適的體位，減少或消除引起疼痛的原因。2、保持病室環(huán)境安靜，清潔，整潔，減少刺激。3、臥硬板床，予脊柱軸向翻身。即胸、腰、骶椎在同一直線水平。4、運用放松技術(shù)，如交談、看電視、聽音樂等方法分散注意力。5、患者于03-04 17：20訴傷口疼痛難忍。遵醫(yī)囑肌肉注射曲馬多0.1g后疼痛減輕。6、遵醫(yī)囑口服精氨酸布洛芬顆粒1包，必要時2次/天。O1：患者疼痛感減輕或消失。P2：軀體移動障礙與腰椎手術(shù)、臥床休息有關(guān)；I2：1、定時協(xié)助軸線翻身；2、指導(dǎo)并協(xié)助患者活動肢體，進(jìn)行雙下肢肌肉按摩及四肢各關(guān)節(jié)屈伸運動。3、定

11、時指導(dǎo)并協(xié)助患者行股四頭肌的等長、等張收縮，踝關(guān)節(jié)的背伸和趾屈運動，防止足下垂；4、觀察雙下肢感覺、運動，血循環(huán)情況。O2：患者在疾病允許的限度內(nèi)保持最大的活動量P3：生活自理能力下降：與腰椎手術(shù)、臥床休息有關(guān)；I3：1、做好生活護(hù)理，盡量使病人舒適滿意。2、注意病人營養(yǎng)，合理安排飲食，宜進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素、粗纖維食物，鼓勵少食多餐，以增強體能，鼓勵病人多吃新鮮的蔬菜水果，多飲水。3、定時軸線翻身，行皮膚護(hù)理，主動進(jìn)行功能鍛煉，提高生活自理能力。O3：患者日常生活需要的到滿足。P4：知識缺乏：缺乏功能鍛煉方面知識I4：1、向患者講解術(shù)后功能鍛煉對恢復(fù)腰背肌的功能及防止神經(jīng)根粘連的重

12、要性。2、根據(jù)患者病情逐步講解相關(guān)的知識，如：軸線翻身的方法及注意事項，腰背肌功能鍛煉的方法。2、指導(dǎo)并協(xié)助患者行雙下肢股四頭肌舒縮鍛煉，直腿抬高，五點式腰背肌功能鍛煉的方法、目的及意義。O4：病人及家屬能講出疾病功能鍛煉方面知識。于03-07 09：00拔除血漿引流管后，3-8患者傷口滲出較多，無異味，滲出物行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查結(jié)果示：2天無細(xì)菌生長。P5：潛在并發(fā)癥：感染 與術(shù)后免疫力低下有關(guān)I5：1、觀察敷料滲血滲液情況，及時換藥，更換敷料。保持切口敷料干燥，2、保持引流管通暢，并記錄引流量、顏色、性質(zhì)。發(fā)現(xiàn)異常隨時向醫(yī)生匯報。3、指導(dǎo)患者床上練習(xí)深呼吸，有效咳嗽，排痰、鍛煉肺部功能。4

13、、協(xié)助翻身叩背，幫助患者咳出痰液，必要時行霧化吸入治療。5、每日更換集尿袋，予會陰護(hù)理2次/天，膀胱沖洗2次/天，6、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。O5：患者無感染跡象。P6：潛在并發(fā)癥：壓瘡 與術(shù)后長期臥床有關(guān)I6：1、保持床單清潔，整潔，干燥，無皺褶，渣屑，保持室內(nèi)空氣新鮮。2、行皮膚護(hù)理2次/日，用溫水擦浴。3、定時翻身，防止局部皮膚長期受壓。班班對患者皮膚進(jìn)行一次全面檢查及交接，及時清除發(fā)生壓瘡的危險因素。4、增強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。5、注意防止摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽等形成的摩擦力和剪切力而損傷皮膚。6、必要時骶尾部置水墊防褥瘡形成；O6：患者未發(fā)生壓瘡。P7：潛在并發(fā)癥：便秘 與術(shù)后臥床，腸蠕動減慢有關(guān)I7：1、講解便秘的危害性。2、指導(dǎo)進(jìn)食富含維生素、粗纖維食物，鼓勵多吃新鮮蔬菜、水果，如芹菜、韭菜、香蕉、粗糧等。多飲水，200-300ml/日，預(yù)防大便干燥。3、飯后30分鐘以臍為中心，順時針方向按摩下腹部，促進(jìn)腸蠕動，幫助消化，防止便秘。4、術(shù)前指導(dǎo)并訓(xùn)練床上大小便，術(shù)前夜于03-03 21：00給予清潔灌腸一次后患者已解大便，防止術(shù)后腹脹。5、必要時予開塞露潤便，灌腸或人工排便。O7