單病種質(zhì)量管理工作計劃

1、單病種質(zhì)量管理工作計劃1. 建立單病種質(zhì)量管理組織：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè) 單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組，同時在實施單病種質(zhì)量管理的 科室建立單病種質(zhì)量管理實施小組。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在實 施單病種質(zhì)量管理中主要負(fù)責(zé)制訂實施規(guī)劃，確定實施單病種 質(zhì)量管理的病種；協(xié)調(diào)單病種質(zhì)控實施過程中遇到的問題；組 織相關(guān)的培訓(xùn)；審核單病種質(zhì)控的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。確定 單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組及單病種質(zhì)量管理實施小組的職 責(zé)。單病種質(zhì)量管理實行院科二級管理，并將此納入醫(yī)院質(zhì)量 改進(jìn)與患者安全計劃。2. 病種選擇2.1 單病種選擇原則：選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇覆 蓋率較大的病種；選擇最能代表臨床科

2、室醫(yī)療特色的病種；病 種能對應(yīng)一個明確的 10 編碼或一定的編碼范圍。 2.2 單病種管 理病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確者；只有一個出院診斷（可包括該 疾病引起的合并癥）的病例，如患有其他疾病，但在住院期間 無需特殊處理（檢查和治療） ，也不影響第一診斷；對于某些病 種，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如一些 內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，外科病種則須是 采用手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，否則應(yīng)予以排除。2.3 單病種管理病例排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入 院后 48 小時內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治療而出 院的病例，即未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的病例。2.4 目前實施單病

3、種管理的病種： 根據(jù)衛(wèi)生部制定的四個病種 “急性心肌梗塞、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、缺血性卒中 / 腦 梗塞”、 “髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”作為我院首先開展單病種質(zhì)量 管理的五個病種，待時機成熟逐步推廣。3. 確定單病種質(zhì)量控制指標(biāo)： 以醫(yī)療質(zhì)量的過程質(zhì)控指標(biāo)為主， 同時考核重要的終末質(zhì)控指標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為90%以上。住院天數(shù)、住院費用、 藥品占比及治愈好轉(zhuǎn)率的標(biāo)準(zhǔn)值 （附件 2）為過去三 年的平均水平，余質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值按質(zhì)控要求完成。4. 單病種質(zhì)量控制的評價方法：以臨床科室作為評價單位，用 “達(dá)標(biāo)率”作為總體的評價指標(biāo)，即評估各質(zhì)控指標(biāo)的實際值 是否達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)標(biāo)率能綜合反映臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量水

4、 平，并且可以橫向比較。 達(dá)標(biāo)率的計算方法為：達(dá)標(biāo)率 =單病 種達(dá)標(biāo)指標(biāo)數(shù)/單病種總指標(biāo)數(shù)X 100%5. 單病種質(zhì)控流程5.1 單病種患者入住?？?，主管醫(yī)師首先確定是否符合單病種 管理病例標(biāo)準(zhǔn)，按單病種診療規(guī)范、質(zhì)控要求診治。并在病歷 中如實記錄每一個質(zhì)控節(jié)點是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必 須在病歷中說明理由?？浦魅位蛉夅t(yī)師通過業(yè)務(wù)查房認(rèn)真審 查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)控要求，督促、指導(dǎo)下級醫(yī) 師診療工作，及時發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強化各級醫(yī) 護(hù)人員的自我監(jiān)控意識。病人出院后一周內(nèi)，科室指定專人及 時網(wǎng)上直報單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。對在實施過程中因流程等原 因致使不能達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)者，

5、應(yīng)及時向單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評 價小組報告。5.2 單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組每月對各單病種質(zhì)量控制的 開展情況進(jìn)行檢查， 根據(jù)病種質(zhì)量管理調(diào)研簡表認(rèn)真進(jìn)行調(diào)研、 分析評估，統(tǒng)計達(dá)標(biāo)率。與臨床科室共同討論未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的相 關(guān)因素，提出改進(jìn)建議，協(xié)調(diào)解決。每季將收集的單病種質(zhì)量 監(jiān)測資料上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，匯報存在的問題并提出改 進(jìn)措施。定期追蹤改進(jìn)措施的效果。5.3 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季根據(jù)單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小 組的報告資料，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量實施過程中遇到的問題，審核 單病種質(zhì)量的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。6. 保證措施6.1 組織培訓(xùn)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織對實施單病種質(zhì)量管理 科室及其相關(guān)科室進(jìn)行培訓(xùn)。科室單病種質(zhì)量實施小組認(rèn)真學(xué) 習(xí)單病種診療規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。6.2 信息化： 加強信息化建設(shè)， 對單病種診療流程進(jìn)行信息化管 理，增加臨床醫(yī)師的依從性，并逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自 動收集監(jiān)測指標(biāo)信息。6.3 獎懲：在單病種質(zhì)量管理實施過程中， 違反診療