安全管理--第四章-人失誤的分析與預(yù)防

1、第四章人失誤的分析與預(yù)防第一節(jié)概述按人失誤產(chǎn)生的原因可以把人失誤分為以下三類：（ 1） 隨 機(jī)失誤（ 2） 系 統(tǒng)失誤：對(duì)工作任務(wù)的要求超出了人的能力范圍；在正常作業(yè)條件下形成的下意識(shí)行動(dòng)、習(xí)慣做法。（ 3） 偶 發(fā)失誤一些偶然的過(guò)失行為，它往往是事先難以預(yù)料的意外行為，如違反操作規(guī)程、違反勞動(dòng)紀(jì)律等。第二節(jié) 信息處理與人失誤1、 信息處理過(guò)程中的人失誤傾向1、 簡(jiǎn)單化2、 依賴性3、 選擇性：對(duì)輸入的信息進(jìn)行快速的掃描并選擇，按輕重緩急排序。4、 經(jīng)驗(yàn)與熟練：條件反射式的行為在一些特殊情況下是有害的，5、 簡(jiǎn)單推斷：眼前事物與過(guò)去經(jīng)驗(yàn)相符合時(shí)。6、 粗枝大葉，走馬觀花2、 信息處理過(guò)程中的人

2、失誤表現(xiàn)及其產(chǎn)生原因日本安全評(píng)價(jià)研究會(huì)根據(jù)人的信息處理過(guò)程總結(jié)歸納了化工企業(yè)生產(chǎn)操作過(guò)程中人失誤的表現(xiàn)形式及其產(chǎn)生原因，將人失誤分為五大類，每一大類中分別包含若干種人失誤的表現(xiàn)形式。見(jiàn)下頁(yè)表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在接受信息和判斷決策部分人失誤所占比例最大，10 / 14尤以 沒(méi)確認(rèn)”和 判斷失誤”發(fā)生最多A沒(méi)有止確提供和傳達(dá)作業(yè)信息"T13沒(méi)有提供、表達(dá)信息(2) 信息的內(nèi)容不明確或被誤解(3) 位置或傳達(dá)的方法不適當(dāng)，不能一目了然(4) 環(huán)境條件不完善或受到環(huán)境的干擾(如黑暗和噪聲等)B識(shí)別、確認(rèn)的失誤B1沒(méi)有感覺(jué)輸入(1) 正在聽(tīng)或看其他事物(2) 感覺(jué)器官被遮擋(如戴墨鏡、耳塞等)(3)

3、感覺(jué)器官性能下降B2感覺(jué)錯(cuò)誤(1) 對(duì)長(zhǎng)度、形狀、距離、高度、速度及文 字的閱讀等感覺(jué)錯(cuò)誤(2) 錯(cuò)覺(jué)(3) 儀表讀數(shù)及文字讀錯(cuò)B3辨認(rèn)錯(cuò)誤(1) 形狀和顏色相似的物品并列(2) 記憶錯(cuò)誤，記錯(cuò)了事物的性質(zhì)或名稱B4漏識(shí)(1) 不懂得提供的信息(知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)不足)(2) 時(shí)間緊迫，驚慌失措，沒(méi)有注意到提供的信息(3) 正在注意和思考其他問(wèn)題(4) 從事厭倦的單調(diào)作業(yè)或因疲勞而心不在焉B5沒(méi)確認(rèn)(1) 自以為是，未予確認(rèn)(2) 認(rèn)為同伴已經(jīng)確認(rèn)，而未加過(guò)問(wèn)C判斷、決策失誤C1判斷失誤(1) 記憶錯(cuò)誤，用錯(cuò)了分析問(wèn)題的理論和方法(2) 過(guò)去雖知道但一時(shí)未想起來(lái)，繼續(xù)以原來(lái)的習(xí)慣方式做事(3) 有過(guò)類

4、似的經(jīng)驗(yàn)，不以為然，輕率從事(4) 情況復(fù)雜，千頭萬(wàn)緒，頭腦混亂(5) 重復(fù)單調(diào)作業(yè)，因疲勞而頭腦模糊C2判斷決策缺陷、忘記(1) 時(shí)間緊迫，狀態(tài)嚴(yán)峻，無(wú)思考余地(2) 為他事纏繞。精力不集中(3) 剛從緊張氣氛中解脫，希望獲得輕松(1)以為伙伴知道，自己既沒(méi)做也不同對(duì)方聯(lián)系(2)出現(xiàn)習(xí)慣性動(dòng)作，反射性動(dòng)作(3)未加思考，順手就干(4)控制不住感情沖動(dòng)，胡亂操作(5)拿不準(zhǔn)主意，對(duì)手遲緩(6)其他T4)認(rèn)為工作已結(jié)束，問(wèn)題應(yīng)當(dāng)/、復(fù)存在C3決策和動(dòng)作失誤D操作、動(dòng)作失誤(1)(2)連續(xù)屈身后，不自覺(jué)地伸腰 起立時(shí)，身?yè)u目眩D2動(dòng)作錯(cuò)誤(無(wú)意義的動(dòng)作)(1) 緊張之余，導(dǎo)致意識(shí)僵化(2) 用力過(guò)

5、猛、節(jié)奏過(guò)快，不合時(shí)宜(3) 由于疲勞，動(dòng)作失調(diào)，魯莽D1姿勢(shì)錯(cuò)亂D3動(dòng)作遺漏(程序錯(cuò)誤)(1) 時(shí)間緊迫、事態(tài)嚴(yán)峻，跳躍程序，超前行動(dòng)(2) 連續(xù)從事單調(diào)作業(yè)，使程序混亂，遺漏 操作(3) 操作意外中斷，致使后續(xù)工作失常(4) 有心事，左顧右盼，操作程序錯(cuò)亂漏項(xiàng)D4選錯(cuò)了操作對(duì)象(1) 分神于意外事物，弄錯(cuò)對(duì)象(2) 形狀、大小相同的開(kāi)關(guān)并列，選擇錯(cuò)誤D5操作方向錯(cuò)誤(1) 操作不協(xié)調(diào)(2) 心不在焉，反向操作E對(duì)操作后果確認(rèn)失誤(反饋失誤)一E1對(duì)操作后果未覺(jué)察(1)操作后果無(wú)反饋(2)對(duì)反饋信息沒(méi)辨認(rèn)出來(lái)(3)把確認(rèn)的反饋信息忘了E2對(duì)操作失誤有覺(jué)察，但對(duì)發(fā)生在何處，因何緣 故辨認(rèn)不清第

6、三節(jié)人失誤致因分析 一、概述費(fèi)雷爾認(rèn)為，人失誤是由于下列3個(gè)方面的原因：過(guò)負(fù)荷； 與外界刺激要求不一致的反應(yīng)；由于不知道正確的方法或故意采取不恰當(dāng)?shù)男袆?dòng)。同事的壓力上圾的評(píng)椅個(gè)人的價(jià)值性情情評(píng)方面向密下電訊或生 失誤供N廝向當(dāng)事舂的蕓嘻 邏輯為決策事故造成的后累串放的發(fā)生尺寸、力范圉感覺(jué)致性 L的能力 要求的操作操作的設(shè)計(jì)矛盾的 表示.境作認(rèn)為可能性小傷害損壞才能身體精神狀忑巧物.酒工作壓力疲勞務(wù)息心任信擔(dān)在某種狀態(tài)1承爨阮荷的能力過(guò)仇荷陷 也 旅 認(rèn) 面 的 方 的 理針任的ft像危他 曾疔貴，ll:L門叫分K皮特森在費(fèi)雷爾理論的基礎(chǔ)上提出，事故原因包括人失誤和管 理缺陷兩方面的原因；而過(guò)負(fù)

7、荷、人機(jī)學(xué)方面的問(wèn)題及決策錯(cuò)誤是 造成人失誤的原因。二影響人失誤的個(gè)人因素1、硬件方面(1)生理狀態(tài)如疲勞、睡眠不足、醉酒、饑餓等情況引起的低血糖等生理狀態(tài)的變化會(huì)影響大腦的意識(shí)水平。生產(chǎn)環(huán)境中的溫度、照明、噪聲及振動(dòng)等物理因素及倒班、人體生物節(jié)律等因素同樣會(huì)影響人的生理狀態(tài)。( 2) 身 體狀態(tài)身體各部分的尺寸，各方向用力的大小，視力、聽(tīng)力及靈敏性等( 3) 病 理狀態(tài)疾病、心理或精神異常、慢性酒精中毒、腦外傷后遺癥等因素會(huì)影響大腦的意識(shí)水平( 4) 藥 理狀態(tài) 服用某些藥劑而產(chǎn)生的藥理反應(yīng)容易導(dǎo)致人失誤。2、心理狀態(tài)恐慌、焦慮會(huì)擾亂正常的信息處理過(guò)程；過(guò)于自信、頭腦發(fā)熱也會(huì)妨礙正常的信息處

8、理；社會(huì)、家庭的變化導(dǎo)致的情緒不安定會(huì)分散注意力，甚至忘了必要的操作；生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境、工作負(fù)荷及人際關(guān)系等因素也會(huì)影響人的心理狀態(tài)。3、軟件狀態(tài)包括技能的熟練程度、按規(guī)則行動(dòng)的能力及知識(shí)水平。經(jīng)過(guò)職業(yè)教育和訓(xùn)練及長(zhǎng)期工作實(shí)踐，可提高軟件水平。日本學(xué)者黑田把上述的生理的(physiological)、身體的(physical)、病理的(pathological)、藥理的(pharmaceutical)、心理的(psychological)及社會(huì)心理(psychosocial)狀態(tài)統(tǒng)稱為影響人可靠性的6P。3、 影響人失誤的外部因素1、 狀態(tài)特征( 1 建 筑學(xué)特征指空間大小、距離、配置，物體的大小

9、、數(shù)量等工作場(chǎng)所的幾何特征。如前所述，人有圖省事的傾向。操作工習(xí)慣于從遠(yuǎn)處讀取分散在不同地點(diǎn)的儀表而容易把數(shù)讀錯(cuò)。( 2 環(huán) 境的質(zhì)量溫度、濕度、粉塵、噪聲、振動(dòng)、骯臟及熱輻射等影響人的健康。惡劣的環(huán)境也會(huì)增加人的心理緊張度。在惡臭及高溫等環(huán)境下，操作工急于盡快結(jié)束工作而容易造成失誤。( 3 勞 動(dòng)與休息作息時(shí)間分配不當(dāng)及休息不好可導(dǎo)致工作失誤。( 4 裝 置、工具、消耗品等的質(zhì)量及利用可能性裝置、工具、消耗品等的質(zhì)量不合格或由于某種原因而影響使用會(huì)增大人失誤的可能性。( 5 人 員安排人員安排不合適時(shí)，會(huì)增加職工的心理緊張度。( 6 組 織機(jī)構(gòu)職權(quán)范圍不明晰、責(zé)任不清、思想工作不到位都會(huì)對(duì)職

10、工的心理產(chǎn)生不良影響。( 7 人 際關(guān)系人際關(guān)系不好，會(huì)增加心理負(fù)擔(dān)與緊張程度。( 8 報(bào) 酬、利益由于個(gè)人利益得不到保障，容易導(dǎo)致人的心情不好而引起心理緊張。2、 工作指令工作指令包括書(shū)面規(guī)程、口頭命令、警告等形式，正確的工作 指令有利于正確地進(jìn)行信息處理。3、 工作任務(wù)及裝置特性(1)知覺(jué)的要求視覺(jué)指示比其他種類的指示(如聽(tīng)覺(jué)等)的指示更常用，但是人的視力也有局限性。(2)(3)記憶的要求 短期記憶的可靠性不如長(zhǎng)期記憶。(4)計(jì)算的要求 人進(jìn)行計(jì)算的可靠性較低。(5)有無(wú)反饋 反饋可調(diào)動(dòng)主動(dòng)性和積極性。(6)班組結(jié)構(gòu)有時(shí)一人干某項(xiàng)工作需由他人監(jiān)督,人與人之間良好的協(xié)作關(guān)系有助于降低失誤率。

11、人機(jī)接口人機(jī)接口是否符合安全人機(jī)學(xué)原理動(dòng)作的要求 人的手足動(dòng)作的速度、精度及力量是有限的。對(duì)失誤率的高低具有較大的影響。四、決策失誤決策失誤理論認(rèn)為，事故的發(fā)生是由于人對(duì)外界刺激反應(yīng)失誤 引起的威格里沃思曾經(jīng)提出，人失誤構(gòu)成了所有類型傷害事故的基礎(chǔ)他把失誤定義為 錯(cuò)誤的或不適當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)一個(gè)外界刺激F面介紹著名的決策失誤理論-莎莉（Surry）模型，進(jìn)一步說(shuō)明人失誤在事故中的地位。在莎莉模型中，假定 危險(xiǎn)的出現(xiàn)是由于人的行 為的失誤造成的。同樣， 在危險(xiǎn)出現(xiàn)時(shí)，由于人的 失誤造成傷害或損壞。這 樣，把傷亡事故過(guò)程劃分 為危險(xiǎn)出現(xiàn)和造成傷害兩 個(gè)階段。每個(gè)階段都涉及 人的信息處理過(guò)程，即知 覺(jué)、認(rèn)識(shí)

12、及反應(yīng)三個(gè)環(huán)節(jié) ,其中每個(gè)環(huán)節(jié)中的失誤 都會(huì)使情況惡化。該模型適用于描述危險(xiǎn)局面出現(xiàn)的比較緩慢而若不及時(shí)改正則 有可能發(fā)生事故的情況下，作業(yè)人員、安全員、管理者的決策與事 故間的關(guān)系。即使對(duì)于發(fā)展迅速的事故的描述，該模型也具有一定 的參考意義。第四節(jié) 心理緊張與人失誤一、信息處理能力與心理緊張不注意是大腦正?；顒?dòng)的一種狀態(tài)，注意力集中程度取決于大腦的意識(shí)水平(警覺(jué)度)，意識(shí)水平降低而引起信息處理能力的降 低是發(fā)生人失誤的內(nèi)在原因。根據(jù)人的腦電波的變化情況，可以把 大腦的意識(shí)水平劃分為無(wú)意識(shí)、遲鈍、被動(dòng)、能動(dòng)和大腦出現(xiàn)空白5個(gè)等級(jí)。(1) 無(wú)意識(shí)在熟睡或癲癇發(fā)作等情況下，大腦完全停止工作，不能進(jìn)

13、行任何信息處理，此時(shí)大腦處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)。遲鈍過(guò)度疲勞或者從事單調(diào)的作業(yè)以及困倦或醉酒時(shí)，大腦對(duì)外界信息的反應(yīng)非常遲鈍，信息處理能力極低。(3) 被動(dòng) 從事熟悉的、重復(fù)性的工作時(shí)，大腦被動(dòng)地活動(dòng)。(4) 能動(dòng)從事復(fù)雜的、不太熟悉的工作時(shí)，大腦清晰而高效地工作，積極地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和思考問(wèn)題，主動(dòng)地進(jìn)行信息處理。但是，這種狀態(tài)僅能 維持較短的時(shí)間，然后進(jìn)入被動(dòng)狀態(tài)。(5) 大腦出現(xiàn)空白 恐慌、工作任務(wù)過(guò)重以及精神過(guò)度緊張或恐懼時(shí)，會(huì)出現(xiàn)大腦 空白”現(xiàn)象，信息處理過(guò)程中斷。人的大腦意識(shí)水平與心理緊張度有密切的關(guān)系，而心理緊張度12 / 14主要取決于工作任務(wù)對(duì)人的信息處理要求的情況。圖為人的信息處理能力與

14、心理緊張度之間關(guān)系示意圖。由該圖可以看出，存在著最優(yōu)的心理緊張度，此時(shí)大腦的意識(shí)水平經(jīng)常處于能動(dòng)狀態(tài)，信息處理能力最高，失誤最少?？梢园研睦砭o張度劃分為四個(gè)等級(jí)：極低緊張度、最優(yōu) 緊張度、稍高緊張度、極高緊張度。除了工作任務(wù)之外，還有許多增加心理緊張度的因素，如飲酒后的反應(yīng)、疲勞等生理因素，不安、焦慮等心理因素，照明不良、 溫度異常及噪聲等環(huán)境因素。心理緊張度還與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及技能有關(guān)。缺乏經(jīng)驗(yàn)及操作不熟練的人心理緊張度較高。二、緊急情況下人的行為特征在面臨危險(xiǎn)時(shí)，大腦活動(dòng)緊張度較高，在信息處理方面往往有如下傾向： 注意力集中于異常事物一點(diǎn)而忽略其他 產(chǎn)生幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)，如弄錯(cuò)顏色和形狀，把尺寸或運(yùn)動(dòng)

15、速度、 狀態(tài)弄錯(cuò) 收集信息的精度降低，為在有限時(shí)間內(nèi)獲得盡量多的信息而 走馬觀花、粗枝大葉 由于過(guò)分緊張而被動(dòng)地旁觀，不能主動(dòng)地收集信息 分不清輕重緩急，缺乏對(duì)信息的選擇能力 一時(shí)想不起已記住的事情，或回想起一些無(wú)關(guān)的事情 很難做出全面判斷，只能根據(jù)手頭的一點(diǎn)信息做出一些簡(jiǎn)單 的決策 不能進(jìn)行定量判斷而只能定性地思考26 / 14 對(duì)做出的判斷正確與否不加驗(yàn)證 考慮一些與現(xiàn)實(shí)無(wú)關(guān)的問(wèn)題? 下意識(shí)地按習(xí)慣或經(jīng)驗(yàn)行動(dòng)? 思考問(wèn)題簡(jiǎn)單，對(duì)形勢(shì)做悲觀的估計(jì)? 大腦空白，不能進(jìn)行信息處理緊張時(shí)運(yùn)動(dòng)器官動(dòng)作不靈活，人的動(dòng)作特征表現(xiàn)為動(dòng)作不協(xié)調(diào)、弄錯(cuò)操作對(duì)象或操作方向。由于肌肉緊張和缺乏反饋，往往動(dòng)作生硬，

16、用力過(guò)猛。作為動(dòng)物的一種本能，恐懼時(shí)往往產(chǎn)生肌肉收縮，使人不能正常行動(dòng)。根據(jù)對(duì)火災(zāi)時(shí)人們行動(dòng)的觀察發(fā)現(xiàn)，處于困境中的人有如下表現(xiàn)： 火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)力，這是一種具有破壞性的、令人害怕的力 趨光性。此時(shí)的人們害怕黑暗，認(rèn)為光亮處安全而努力奔向有光的方向 奔向開(kāi)闊的空間。此時(shí)人們怕被關(guān)在有危險(xiǎn)的建筑物里而奔向外面敞開(kāi)的空間以求安全 向隅性。由于恐懼，人們常逃向隅角把自己藏起來(lái) 從眾性。自己不能冷靜地判斷，看見(jiàn)別人怎么做自己就怎么做，盲目地追從 絕望行動(dòng)。此時(shí)人們極易悲觀地估計(jì)形勢(shì)，做出跳樓等絕望動(dòng)作針對(duì)緊急時(shí)人的行動(dòng)特征，為避免發(fā)生傷害事故，一方面可在有關(guān)的物的方面采取措施，使之適合緊急狀態(tài)時(shí)人的行為特點(diǎn)

17、；另一方面主要是通過(guò)經(jīng)常的應(yīng)急訓(xùn)練，增強(qiáng)人們的應(yīng)變能力。第五節(jié) 作業(yè)疲勞及其預(yù)防一、疲勞及其產(chǎn)生機(jī)理疲勞是指在長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)或過(guò)度活動(dòng)后引起的機(jī)體不適和工作績(jī)效下降的現(xiàn)象。無(wú)論體力勞動(dòng)還是腦力勞動(dòng)，都會(huì)產(chǎn)生疲勞。這是由于長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng) ，使得體內(nèi)儲(chǔ)存的能量和潛能耗盡，導(dǎo)致體內(nèi)生物化學(xué)環(huán)境失調(diào)，使得確?；顒?dòng)的各個(gè)系統(tǒng)工作失調(diào)，從而產(chǎn)生了疲勞；而長(zhǎng)時(shí)間的腦力活動(dòng) ，致使大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)從興奮狀態(tài)轉(zhuǎn)為抑制狀態(tài)，導(dǎo)致思維活動(dòng)遲緩，注意力不集中，動(dòng)作反應(yīng)遲鈍，從而出現(xiàn)疲勞狀態(tài)。二、疲勞的主要特征1、休息的欲望2、心理功能下降例如反應(yīng)速度、注意力集中程度、判斷力都有相應(yīng)減弱，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)思維放緩、健忘、遲鈍

18、等。3、生理功能下降消化系統(tǒng)：口渴、嘔吐、腹痛、食欲不振、便秘、消化不良、腹脹循環(huán)系統(tǒng)：心跳加速、心口痛、頭昏、眼花、面紅耳赤、手腳發(fā)冷、嘴唇發(fā)紫呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、胸悶、氣短、喉頭干燥新陳代謝系統(tǒng)：盜汗、身體發(fā)熱肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉疼痛、關(guān)節(jié)酸痛、腰酸、肩痛、手腳酸痛出現(xiàn)以上各種現(xiàn)象的同時(shí)，眼睛會(huì)覺(jué)得發(fā)紅發(fā)痛，出現(xiàn)眼皮下垂、視覺(jué)模糊、視敏度下降、淚水增多、眼睛發(fā)干、眼球顫動(dòng)、刺眼感、眨眼次數(shù)增多等現(xiàn)象；聽(tīng)力也會(huì)相對(duì)下降，出現(xiàn)辨不清方位和聲音大小，耳內(nèi)轟鳴，感覺(jué)煩躁、恍惚等現(xiàn)象。此外，甚至出現(xiàn)尿頻、尿量減少等現(xiàn)象。4、作業(yè)姿勢(shì)異常立姿最容易疲勞，其次是坐姿，臥姿最不易疲勞。5、工作的質(zhì)量下降三、疲勞的分類根據(jù)疲勞發(fā)生的功能特點(diǎn)，可以將疲勞分為生理性疲勞和心理性疲勞。1、 生理性疲勞又分為肌肉疲勞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疲勞、感官疲勞2、 心理性疲勞是指在活動(dòng)過(guò)程中過(guò)度使用心理能力而使其他功能降低的現(xiàn)象，或者長(zhǎng)期單調(diào)地進(jìn)行重復(fù)簡(jiǎn)單作業(yè)而產(chǎn)生的厭倦心理。心理疲勞和生理疲勞有著顯著的區(qū)別，它與群體的心理氣氛、工作環(huán)境、