臨沂羅莊中心醫(yī)院內(nèi)四科呼吸專業(yè)實習(xí)醫(yī)師手冊

1、暢羅莊中心醫(yī)鮭習(xí)醫(yī)E臨沂羅莊中心醫(yī)院LrnyF Luohuang Central HospFtall2015年第一版【呼吸內(nèi)科分冊】【呼吸系統(tǒng)】【慢性阻塞性肺疾病】第一節(jié)慢性支氣管炎【臨床表現(xiàn)】起病前有急性呼吸道感染史。常在寒冷季節(jié) 發(fā)病?？人?、咳痰為主，尤以晨起為著。出 現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息?！倔w格檢查】急性發(fā)作期及慢性遷延期體檢肺部可聞干 濕性羅音，肺底居多，或可聞及哮鳴音?！据o助檢查】（一）X線檢查早期無異常?？梢妰煞渭y理 增粗，紊亂，呈條索/斑點(diǎn)狀或網(wǎng)狀 陰影，通常以兩肺下野多見。（二）肺功能檢查早期無異常。重癥患者 第一秒用力呼氣量（FEV）占用力肺 活量（FVC的比值減少，即FEV

2、1/FVC 可V 70%。（三）血液檢查急性發(fā)作期或并肺部感染 時，可見白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞 增多。喘息型者嗜酸性粒細(xì)胞可增 多；緩解期多無異常。（四）痰液檢查涂片中可見大量中性粒細(xì)胞、已破壞的 杯狀細(xì)胞，并可見革蘭氏染色陽性或陰 性球菌和域桿茵；喘息型者可見較多嗜 酸性粒細(xì)胞。培養(yǎng)可見肺炎球菌、流感 嗜血桿菌、甲型鏈球菌、 萘瑟氏球菌等 常見致病菌?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）慢性（每年持續(xù)或累計3個月、連續(xù) 兩年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初時咳嗽有 力、日重，并發(fā)肺氣腫，咳痰（多為大量白 色粘液痰，清晨夜間較多。合并感染時痰量增加、且變稠、呈黃/綠色。年老病重者不 易咳出），伴或不伴喘息。多在冬季反

3、復(fù)發(fā) 作，常以感冒為誘因。 （二）如每年發(fā)病持 續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)亦 可診斷。（三）排除心肺等其它疾患所致者?！局委煛恳弧⒓毙园l(fā)作用及遷延期（一）控制感染1. 急性發(fā)作期選用敏感抗生素口 服，必要時采用注射療法。常 用抗生素有青霉素、紅霉素類 及第一代頭孢菌素，必要時亦 可選用喹諾酮類。2. 遷延期者宜采用或并用中藥清 熱解毒劑及扶正固本方藥。（二）對癥治療1. 應(yīng)用祛痰，止咳藥以改善癥狀， 痰多者忌用鎮(zhèn)咳劑。常用藥物 有復(fù)方甘草片合劑、氯化胺合 齊溴己新（必嗽平）、乙酰 半胱氨酸、a -糜蛋白酶；或中 藥。2. 有喘息、哮鳴音時使用平喘藥。二、臨床緩解期戒煙和/或避免煙霧刺

4、激。加強(qiáng)體質(zhì)和 耐寒能力鍛煉，扶正固本。提高免疫功 能，防治感冒。發(fā)作季節(jié)前注射氣管炎 疫苗、核酪注射液、卡介苗注射液。第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病【臨床表現(xiàn)】1慢性咳嗽咳痰。2.氣短或呼吸困難。 喘息 和胸悶。3.其他：晚期病人有體重下降、肌 肉萎縮、無力、食欲減退?！倔w格檢查】胸廓前后徑增大，呈 桶狀，呼吸變淺，頻率 增快，縮唇呼吸。語音震顫減弱，叩診呈過 清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移，呼吸 音減弱且呼氣相延長?？梢婅茽钪福河袝r兩 肺底可聞干/濕性羅音，或可聞哮鳴音；心 率加快。心前區(qū)心音遠(yuǎn)弱而劍突下心音較 強(qiáng)，P2亢進(jìn)?！据o助檢查】（一）X線檢查 可見胸廓擴(kuò)張，肋間隙增 寬，肋骨平行，隔肌

5、低平，兩肺野 透亮度增加，外帶肺紋理纖細(xì)、稀 疏、直行；而內(nèi)帶肺紋理增粗，紊舌L。心影常垂直、狹長。（二）心電圖可見肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。（三）肺功能檢查1. 第一秒鐘用力肺活量 （FEV1占用力 肺活量（FVC預(yù)計值之百分率（即FEV1/ FVC% V 70%2. 殘氣量（RV增加，RV占肺總量（TLC 之百分率（RV/TLC%增加（36%45% 為輕度，46%55%為中度，56%為 重度）。3. 最大通氣量（MVV低干預(yù)計值的 80%。4. 一氧化碳彌散量下降。（四）血?dú)夥治鲋匕Y患者可見動脈血氧分壓（PaO2下降和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2 升高。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】主要格局臨床癥狀、體征、吸煙等高危

6、 因素及肺功能等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是 COPD診斷的必備條 件，即吸入支氣管擴(kuò)張劑后第一秒鐘用 力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC 預(yù)計值之百分率（即FEV1/ FVC%V 70% 可確定為不完全可逆性氣流受限。（二 ） 急性加重期1. 確定原因及并且嚴(yán)重程度。最多見為細(xì)菌或病毒感染。2. 根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。3. 支氣管擴(kuò)張劑。4. 糖皮質(zhì)激素：僅在急性加重 期，對重癥患者可短期使用?？诜?qiáng)的松 30-40mg/d , 10-14天，或靜脈甲潑尼龍。5. 呼吸興奮劑僅用于重癥n 型呼吸衰竭/肺性腦病未能 機(jī)械通氣的患者。6. 抗生素：B -內(nèi)酰胺類/ B

7、內(nèi) 酰胺酶抑制劑，大環(huán)內(nèi)酯類，新喹諾酮類等。7. 控制性吸氧：28-30%。（三）外科療法如有適應(yīng)證可接受肺減容術(shù)或肺移植術(shù)。【支氣管哮喘】【臨床表現(xiàn)】（一 ）反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳 嗽，有時咳嗽為唯一癥狀，可經(jīng)治療緩解或 自行緩解。（二）誘發(fā)哮喘的原因：多與接觸變應(yīng)原。 病毒感染。運(yùn)動或某些刺激物有關(guān)。部分患 者起病可出現(xiàn)發(fā)作先兆：流清鼻涕、頻繁噴 嚏、鼻咽部發(fā)癢、眼部發(fā)癢、胸悶。大多數(shù) 患者發(fā)作具有晝夜節(jié)律， 即夜間或清晨發(fā)作 或加劇。某些哮喘具有季節(jié)規(guī)律?！倔w格檢查】【治療】（一 ） 臨床緩解期1. 戒煙。脫離污染的環(huán)境。2.支氣管擴(kuò) 張劑。3.吸入糖皮質(zhì)激素。4.祛痰藥。5.

8、 中西醫(yī)結(jié)合調(diào)理治療（包括必要時使 用流感和域肺炎球菌疫苗），提高機(jī)體 免疫力，預(yù)防感冒和肺部感染。發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣期為主的哮鳴音?！据o助檢查】（一 ） 外周血嗜酸性粒細(xì)胞在哮喘發(fā)作時 可增高，血清IgE可升高。（二）胸部X線檢查哮喘發(fā)作時兩肺透亮 度增加，充氣過度，緩解期多尤明 顯異常。有合并癥時則有相應(yīng)影像， 如氣胸，縱隔氣腫、肺炎等。（三）哮喘發(fā)作時心電圖除竇性心動過速 夕卜，有時可見電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn) 位、右束支傳導(dǎo)阻滯，室性早搏等。（四）血?dú)夥治觯合l(fā)作時可引起呼吸 性堿中毒。重癥哮喘可表現(xiàn)為呼吸 性酸中毒。（五）肺功能檢查：哮喘發(fā)作時一秒鐘用 力呼氣量（FEV

9、1或最大呼氣流速（PEF）等指標(biāo)均下降。支氣管激發(fā) 試驗：采用抗原，組胺，乙酞甲膽 堿，冷空氣，高滲鹽水等吸人或運(yùn) 動激發(fā)試驗的方法，緩解期患者 FEV1下降20%A上。支氣管舒張試 驗：發(fā)作期患者吸人B 2一受體激動 劑后FEVI增加15%以上?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或 咳嗽，多與接觸變應(yīng)原，病毒感染、 運(yùn)動或某些刺激物有關(guān)。（二）發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以 呼氣期為主的哮鳴音。（三）上述癥狀可 經(jīng)治療緩解或自行緩 解。（四）排除可引起喘息或呼吸困難的其它 疾病。（五）對癥狀不典型者（如無明顯喘息或 體征），應(yīng)最少具備以下一項試驗 陽性：支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽

10、性。支氣管擴(kuò)張試驗陽性 （吸 入B 2 一激動劑后FEV1增加12% 以上或FEV1增加絕對值大于 200ml。PEF日內(nèi)變異率或晝夜波 動率20%。符合1、2、3、4或4、5條者可診 斷為支氣管哮喘。根據(jù)哮喘發(fā)作規(guī) 律和臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā) 作期、慢性持續(xù)期及緩解期?！局委熢瓌t】-、哮喘防治（一）長期抗炎治療是基礎(chǔ)的治療，首選吸人糖皮質(zhì)激素?？蛇x擇 二丙酸倍氯米松、布地奈德或 丙酸氟地卡松。（二）應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸 入快速起效的B 2受體激動 劑。如沙丁胺醇、特布他林和 福莫特羅，每天不大于34次。（三）規(guī)律吸人激素后病情控制不理 想者，宜加用吸人長效B 2一激 動劑，或緩釋茶

11、堿，或白三烯 調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥），亦可考 慮增加吸人激素量。（四）重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療 仍長期反復(fù)發(fā)作時，可考慮做 強(qiáng)化治療。即按照嚴(yán)重哮喘發(fā) 作處理，待癥狀完全控制，肺 功能恢復(fù)最佳水平和 PEF波動 率正常24天后，逐漸減少激 素用量，部分病人經(jīng)過強(qiáng)化治 療階段后病情控制理想。、綜合治療消除病因和誘發(fā)因素，如脫離變應(yīng)原。防治合并存在的疾病，如過敏性鼻炎。返流性食管炎等。免疫調(diào)節(jié)治療。經(jīng)常 檢查吸人藥物使用是否正確和對醫(yī)囑 的依從性。、急性發(fā)作用的治療（一）輕度哮喘患者1 按需吸人B 2-激動劑，效果不佳時口服B2-激動劑控釋片。2 口服小劑量 控釋茶堿。3 .每日定時吸人糖 皮質(zhì)激素

12、（200600ug）。4 .夜 間哮喘可吸人長效B 2-激動劑 或加用抗膽堿藥。（二）中度哮喘患者1.規(guī)律吸人B 2 激動劑，或口服長效B 2激動 齊山 必要時使用持續(xù)霧化吸人。2. 口服控釋茶堿或靜脈點(diǎn)滴氨 茶堿。3.加用抗膽堿藥物吸人。 4.每日定時吸人大劑量糖皮質(zhì) 激素（ 600ug/d ）。5.必要 時口服糖皮質(zhì)激素。（三）重度和危重患者1.持續(xù)霧化吸 人B 2激動劑，加用抗膽堿藥物吸人或靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇。2.靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。（四）靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制 后改為口服，乃至吸入用藥。 注意維持水電解質(zhì)平衡。避免 嚴(yán)重的酸中毒，pH值V 7.20時 應(yīng)適量補(bǔ)堿。氧療；有指征時 進(jìn)行機(jī)械

13、輔助通氣。防治并發(fā) 癥，如氣胸、縱隔氣腫、肺炎 等。祛除痰液，防治呼吸系統(tǒng) 感染。四、哮喘非急性發(fā)作用相應(yīng)的治療方案（一）間歇至輕度按需吸入B今一激 動劑或口服B凡激動劑；口服 小劑量控釋茶堿可考慮每日定 量吸人小劑量糖皮質(zhì)激素（V 200ug/ d =或口服白三烯調(diào)節(jié) 劑（二）中度每天定量吸人糖皮質(zhì)激素（200600ug/d）。按需吸人3 2激動劑。效果不佳時可加口 服小劑量控釋茶堿或 /和口服3 2激動劑的控釋片， 夜間哮 喘可吸人長效32激動劑或加用抗膽堿藥物。（三）重度吸入大劑量糖皮質(zhì)激素、3 2激動劑、M-受體桔抗劑等； 若仍有癥狀，部分患者需規(guī)律 口服糖皮質(zhì)激素?！局夤軘U(kuò)張癥】【

14、臨床表現(xiàn)】（一）童年有呼吸道感染的病史，如 麻疹，百日咳或支氣管炎。（二）典型的慢性咳嗽、膿痰，與體 位改變有關(guān)，痰量每天可達(dá)數(shù) 百毫升，伴厭氧菌感染者則有 臭味。（三） 反復(fù)咯血，占50%75%,血 痰至大咯血，咯血量與病情嚴(yán) 重程度和病變范圍不一定相（四）反復(fù)肺部感染，特點(diǎn)為同一部 位反復(fù)發(fā)生和遷延不愈 。（五）反復(fù)肺部感染者有全身中毒 癥狀，如間歇性發(fā)熱、乏力、 食欲下降和貧血等?！倔w格檢查】體檢肺部有持續(xù)性固定部位的濕性羅 音。約1/3患者有杵狀指（趾）?！据o助檢查】（一）胸部X線平片早期僅見一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局部增多和增粗；典型者 見粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影

15、，感染時 陰影內(nèi)可見氣液平面。（二）CT檢查見管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成 串或成簇的 囊性擴(kuò)張，可見印戒征 或雙軌征?！局委煛恐委熢瓌t是：去除病原、促進(jìn)痰液排除、控 制感染，必要時手術(shù)切除。一、去除誘因?qū)喜⒂新愿北歉]炎，慢性齒齦炎、慢性扁桃體炎等應(yīng)積極治療。二、保持呼吸道通暢，積極排除痰液。（一）祛痰劑常用有氨溴索，N-乙酰半胱氨 酸，溴己新。（二）支氣管舒張劑可用氨茶 堿，特布他林，或沙丁胺醇等。（三）體位 引流其作用有時比抗生素治療更為重要。體位引流是根據(jù)病變的部位予取不同的體位， 原則上應(yīng)使患肺位置抬高，引流支氣管開口朝下，有利于痰液流入大支氣管和氣管而排 出，每日引流23次，每次153

16、0分鐘。（四）纖維支氣管鏡吸引痰液如體位引流效 果不滿意，可經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，還可取 痰標(biāo)本行病原體培養(yǎng)，痰液粘稠且多者可行 支氣管沖洗，用3050m1生理鹽水沖洗2 3次，吸凈后再行注藥。三、控制感染：主要治療措施。選擇抗生素 應(yīng)以痰培養(yǎng)結(jié)果作參考。 初期常用經(jīng)驗 性抗菌治療。支氣管擴(kuò)張癥感染病原菌種類較多，易出現(xiàn)混合性感染。感染就 常涉及球菌桿菌及厭氧菌。銅綠假單胞 菌亦成為重要病原體之一，B -內(nèi)酰胺 類抗生素常為首選抗生素。四、手術(shù)治療：如反復(fù)呼吸道急性感染或大 咯血患者，其病變范圍不超過二葉肺，尤以局限性病變反復(fù)大咯血，經(jīng)藥物治 療不易控制，全身情況良好，可行手術(shù) 切除。五、大咯血

17、的處理1. 對癥處理應(yīng)鎮(zhèn)靜，保持大便通暢，慎用或 不用鎮(zhèn)咳藥。2. 止血藥：氨甲環(huán)酸、血凝酶、垂體后葉素： 6U+2030ml生理鹽水緩慢靜脈注入，然后 12204U+5%葡萄糖液500ml靜脈點(diǎn)滴維持 治療。禁忌證：高血壓，冠心病和妊娠【呼吸衰竭】【臨床表現(xiàn)】（一）原發(fā)疾病的表現(xiàn)。（二）缺02和CO2潴留所致表現(xiàn)： 呼吸困難：氣促常是主要的癥狀， 體檢可見 呼吸費(fèi)力，輔助呼吸肌肉動用，呼吸頻率加 快域減慢，呼吸節(jié)律異常。紫紺：是缺02 及高碳酸血癥的皮膚粘膜表現(xiàn)。高碳酸血癥 可致皮膚多汗，膚色潮紅，頭頸表淺靜脈怒張，球結(jié)膜水腫。 精神神經(jīng)癥狀：可出現(xiàn) 精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐，可有記憶或

18、定向功能障礙等表現(xiàn)。 慢性CO2潴留留早期 可引起興奮，后可見抑制的現(xiàn)象， 可出現(xiàn)晝 夜顛倒現(xiàn)象等。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消 失，撲翼樣震顫，錐體束征陽性，精神錯亂 等。血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：循環(huán)系統(tǒng)損害表 現(xiàn)為心率加快，血壓升高，脈搏洪大；嚴(yán)重 患者可引起心肌損害、休克、心律失常、心 力衰竭等，慢性缺 02和CO2潴留出現(xiàn)皮膚 溫暖、顏面紅潤和搏動性頭痛。引起肺動脈 高壓，可發(fā)生右心衰竭， 伴有體循環(huán)淤血體 征（肺心?。?。嚴(yán)重缺氧和酸中毒會引起心 肌損害、血壓下降、心律失常、心臟停搏（PH<6.8）。消化和泌尿系統(tǒng)癥狀可有腹 脹、胃納差、上消化道出血，還可致尿少， 腎功能不全等?！驹\斷依據(jù)】

19、 根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史及誘因。有缺 02和（或）CO2 潴留的臨床表現(xiàn)。動脈血?dú)夥治瞿艽_定呼吸 衰竭的性質(zhì)及程度。動脈血?dú)夥治鯬aO2v8kPa,可伴或不伴 PaCO2>6. 67kPa （海平 面呼吸空氣時）。還需排除原發(fā)性心排血量 下降和心內(nèi)分流等情況方能診斷。分型I型：缺氧而無 CO2潴留留（PaO2<8kPa, PaCO2降低或正常）。n 型：缺 O2伴 CO2潴留（PaO2< 8kPa, PaCO2 > 6. 67kPa）?！局委煛恳?、原則（一）保持呼吸道通暢。（二）改善通氣功能和糾正 CO2潴留。（三）糾正 缺O(jiān)2和改善氧合功能。

20、（四）保護(hù)器官功 能，防治合并癥。（五）糾正水電解質(zhì)酸堿 紊亂和營養(yǎng)支持。（六）防治感染。（七）呼 吸衰竭病因和誘因的處理。（八）并發(fā)癥的防治。（九）營養(yǎng)支持。二、處理（一）保持通暢的氣道1.清除痰液：鼓勵患者咳痰，翻身拍背，經(jīng)鼻孔 或經(jīng)口腔吸痰，清除口咽部貯留物；防治嘔 吐和返流等。2 祛痰藥：如乙酰半胱氨酸， 溴己新，氨溴索等，使痰液稀釋。3 支氣管舒張劑：霧化吸人B 2受體激動劑（如0. 1%0. 2%沙丁胺醇）和選擇性 M受體 阻滯劑（如0. 01%0. 015 %溴化異丙托 品）溶液。4.纖維支氣管鏡吸痰：用于嚴(yán)重 排痰障礙者，宜同時做深部痰培養(yǎng)。5.建立人工氣道：如經(jīng)上述處理無效，

21、 病情危重 者，應(yīng)予氣管插管或切開。（二）氧療1 .n型呼衰的氧療：應(yīng)給予低 濃度持續(xù)給氧。通常宜調(diào)節(jié)吸入氧濃度使 PaO2在 8kPa左右，或 SaO2在 90%左右。2. I 型呼衰的氧療：應(yīng)給予高濃度吸氧（> 35% , 使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90%以 上。（三）增加通氣量。減少 CO2潴留。1.呼吸興奮劑：應(yīng)該在改善氣道通暢性的前提下 應(yīng)用，常用的呼吸興奮劑尼可剎米。2.機(jī)械通氣：機(jī)械通氣是搶救病人生命的重要措 施。在輕一中度呼衰患者，可試用面罩無創(chuàng) 人工通氣。嚴(yán)重呼衰患者，宜盡早建立人工 氣道進(jìn)行人工通氣。（四）防治感染：肺部感染是常見的急性加 重的原因之一，

22、對于呼衰患者的肺部感染， 應(yīng)按重癥肺炎處理。（五）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。（六）防治合并癥：慢性呼衰常見的合并癥 是慢性肺源性心臟病， 右心功能不全，慢性 呼衰急性加重時期和嚴(yán)重急性呼衰均常合并多器官功能不全表現(xiàn)如消化道出血，休 克，無尿，神志障礙，應(yīng)積極防治?！拘厍环e液】第節(jié)腫瘤性胸腔積液【臨床表現(xiàn)】（一）年齡多在40歲以上。（二）癥狀發(fā)生的頻度依次為氣促、消瘦，胸痛，乏力和 納差，體重降低，多無發(fā)熱。（三）胸痛多 持續(xù)性，胸水增多胸痛不見減輕反而加重。（四）胸水多呈血性或為草黃色后轉(zhuǎn)為血 性，胸水增長迅速，難于控制，抗結(jié)核治療 無效。（五）中等及大量積液體征和原發(fā)腫 瘤體征及轉(zhuǎn)移性體

23、征?！据o助檢查】胸水，胸膜或原發(fā)腫瘤的細(xì)胞或組織 病理學(xué)，是確診的主要依據(jù)。（一）胸水細(xì)胞學(xué)檢查陽性率62%-90%（二）胸膜活檢陽性率在40%- 75%之間，多次多部位活檢 可提高陽性率。（三）淋巴結(jié)活檢：鎖骨上。 腋窩，前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)活檢可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn) 移腫瘤細(xì)胞。（四）纖維支氣管鏡 用于中央 型肺癌檢查，由于胸積液多由周圍型肺癌引 起，故陽性率不高。（五）胸腔鏡可直接鏡 下清楚觀察病變部位、范圍、形態(tài)，活檢取 材滿意。必要時可同時做肺活檢，陽性率可 達(dá) 70%。（六）開胸活檢對疑難病例可作為最后確診 手段。（七）全身骨掃錨 發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時局部 可見濃集，有助腫瘤病變的診斷。（八）X線檢查是

24、發(fā)現(xiàn)胸腔積液的 基本方法。不同體 位的胸片，斷層片，胸腔內(nèi)充氣造影攝片， 可發(fā)現(xiàn)肺部，胸膜腔以及縱隔內(nèi)病灶部位， 大小、范圍、性質(zhì)和與周圍鄰近臟器的關(guān)系。 根據(jù)病灶在X線上的形態(tài)特征，可推測和判 斷胸腔積液的性質(zhì)。（九） CT掃描能根據(jù) 胸液的不同密度提示判斷為滲出液、血液或 膿液，還可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi) 腫塊以及胸膜間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤?！局委煛浚ㄒ唬┌Y狀治療胸痛者應(yīng)用足量止痛劑，呼吸困難者可吸氧。（二）胸腔穿刺抽液或肋 間插管引流。（三）化學(xué)性胸膜固定術(shù)：順 鉑溶于生理鹽水后胸腔內(nèi)注入。（四）全身化療。（五）縱隔放療。第二節(jié) 結(jié)核性胸膜炎【臨床表現(xiàn)】一、干性胸膜炎：胸痛，為劇烈

25、針刺痛，深 吸氣及咳嗽明顯，少數(shù)可有發(fā)熱、干咳及結(jié) 核中毒癥狀。二、滲出性胸膜炎：（一）急性起病，結(jié)核全身中毒癥狀，如發(fā)熱、畏寒、出汗，乏力，納差、盜汗等。（二）胸痛。（三）咳嗽：多數(shù)為陣發(fā)性刺 激性干咳。（四）呼吸困難。胸痛常于積液 增多后緩解，而呼吸困難則隨著胸積液的增 多而加重?！倔w格檢查】早期可聞胸膜摩擦音，積液增多時呈胸腔 積液體征。【輔助檢查】（一）病初外周血白細(xì)胞總數(shù)可增高，紅細(xì)胞沉降率加快。（二）積液為滲出液，蛋白 質(zhì)30g/ L,如50g則更支持診斷。（三） 胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)壁層胸膜干酪性肉芽腫或 結(jié)核結(jié)節(jié)，活檢的陽性率可達(dá)80 %。（四）胸膜活檢陰性者可用胸腔鏡直視下胸膜活

26、檢，陽性率更高。（五）X線僅可證實有無胸積液及肺內(nèi)有無病變?！咀园l(fā)性氣胸】【臨床表現(xiàn)】（一）原發(fā)病：肺病基礎(chǔ)病變?nèi)绶谓Y(jié)核、 慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺膿腫、肺間質(zhì) 纖維化、胸膜粘連、肺大皰均可發(fā)生自發(fā)性 氣胸。（二）誘因：抬舉重物等用力動作或咳 嗽、屏氣、用力大便、大笑、劇烈運(yùn)動、航 空、潛水作業(yè)等。睡眠中偶發(fā)。（三）突發(fā)一側(cè)胸痛，呼吸困難和刺激性 干咳。張力性氣胸病人表情緊張、胸悶，甚 至心律失常、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、休克等，如不及時封住，常迅速導(dǎo)致死亡。【體格檢查】體檢見呼吸頻率增快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)紫紺， 氣管、心臟向健側(cè)移位，皮下氣腫?；紓?cè)胸 廓飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，肋間隙增寬，叩濁 鼓音

27、，呼吸音減弱或消失。【輔助檢查】X線檢查是氣胸診斷的必要條件，胸片上顯示氣胸線，線外側(cè)為無肺紋理的均勻 透亮區(qū)的胸膜腔積氣帶，內(nèi)側(cè)為萎陷肺。有的可見液平面?！驹\斷要點(diǎn)】據(jù)臨床表現(xiàn)可作出初步診斷，胸部X線顯示 氣胸征象是確診依據(jù)?！局委熢瓌t】一、一般治療氣胸患者均應(yīng)臥床休息，限制活動，給予 鎮(zhèn)咳。止痛等對癥治療。如有感染存在可選 用適合的抗生素。 一般感染口服抗生素，嚴(yán) 重感染則需靜脈給藥。二、排氣治療（一）閉合性氣胸：觀察閉合性氣胸肺壓 縮V 20%時，患者多無癥狀或癥狀輕微，此 時臥床休息即可，不需排氣。也可吸氧治療， 以促進(jìn)氣體的吸收。 氣胸較多時一般可每日 或隔日抽氣一次，每次不超過 1

28、升。（二） 張力性氣胸：1.應(yīng)急排氣：消毒針頭從患側(cè) 肋間隙插入胸膜腔排氣。2.胸腔閉式引流。（三）交通性氣胸：臟層胸膜破損所致交通 性氣胸：1.積氣量小且無明顯呼吸困難者， 臥床休息限制活動、胸腔閉式引流。若呼吸 困難明顯或慢阻肺病人肺功能不全者，可酌情試用負(fù)壓吸引。2.壁層胸膜破損所致的交 通性氣胸：根據(jù)病人當(dāng)時所在的現(xiàn)場條件， 立即急救，盡快封閉胸腔創(chuàng)口，變開放性氣 胸為閉合性氣胸。三、治療原發(fā)病。四、防 治胸腔感染：選用適當(dāng)抗菌藥。五、對癥治 療：可鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、祛痰、休息及營養(yǎng)支持 療法。【診斷要點(diǎn)】 根據(jù)病史、體征、 X線、超聲檢查及胸液檢 查，多數(shù)病例可做出臨床診斷。胸膜活檢和 細(xì)

29、菌性檢查可確定病因診斷。【治療】治療原則為合理有效的化療，積極抽液，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。（一）一般治療可臥床休息或適當(dāng)起床活 動。加強(qiáng)營養(yǎng)。（二）胸腔穿刺抽液原則上 應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液，每周23次。首次抽液不要超過 700m1,以后每次抽取量一 般不宜超過1000mL。（三）抗結(jié)核藥物治療： 早期合理的聯(lián)合化療：一般采用異煙肼（INH）、利福平（RFP、吡嗪酰胺（PZA）、 乙胺丁醇（EMB或鏈霉素（SM）聯(lián)合治療， 療程一般為12個月，初治輕癥可以9個月。（四）糖皮質(zhì)激素治療：如大量胸腔積液、 吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、多發(fā)性漿膜炎時可用潑尼松 30-40mg/ d,分3-4次口 服，

30、至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時逐漸 減量至停用，一般 46周停藥。（五）手 術(shù)治療：胸水長期不吸收或轉(zhuǎn)為膿胸可行手 術(shù)治療。結(jié)核性膿胸經(jīng)內(nèi)科積極治療經(jīng)久不 愈者或合并支氣管胸膜痿應(yīng)考慮外科手術(shù) 治療?！痉窝ㄋㄈY】【臨床表現(xiàn)】癥狀：呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯； 胸痛，多數(shù)為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼 痛；暈厥，可為 PTE的唯一或首發(fā)癥狀；煩 躁不安，驚恐甚至瀕死感；咯血，常為小量咯血，大咯血少見；咳嗽，心悸等。【體格檢查】呼吸急促最常見； 心動過速；嚴(yán)重時可出現(xiàn) 血壓下降甚至休克；紫紺；發(fā)熱。頸靜脈充 盈或搏動；肺部可聞及哮鳴音或（和）細(xì)濕 羅音，偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸 腔積液

31、時出現(xiàn)相應(yīng)體征；肺動脈瓣區(qū)第二音 亢進(jìn)或分裂，P2> A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音 等。其他發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)有38.0 C以 上的發(fā)熱。【輔助檢查】（一）胸部X線平片：區(qū)域性肺血管紋理變 細(xì)，稀疏或消失；肺野透亮度增加， 局部浸潤性陰影或楔形陰影；肺不張或膨脹不全；右下肺動脈干增寬或伴 截斷征；肺動脈段膨隆以及右心室擴(kuò) 大征；患側(cè)橫膈抬高；少至中量胸腔 積液征等。（二）心電圖：大多數(shù)為非特異的心電圖異常。包括SI Qm T川征,V1V4的T 波改變和ST段異常；完全或不完全 右束支傳導(dǎo)阻滯， 肺型P波，電軸右 偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。（三）動脈血?dú)夥治龅脱跹Y， 低碳酸血癥， P（A-a）02

32、 增大。（四）超聲心動圖： 可出現(xiàn)右心室壁局部運(yùn) 動幅度降低，右心室和（或）右心房擴(kuò)大， 室間隔運(yùn)動異常；三尖瓣返流和肺動脈擴(kuò)張 等征象。（五）血漿D一二聚體小于 500ng/ ml提示 無肺栓塞，有排除診斷價值。（六）CT造影：直接征象為半月形、環(huán)形 充盈缺損，完全梗阻及軌道征；間接 征象包括肺野楔形密度增高影，條帶 狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動 脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。【診斷要點(diǎn)】（一）根據(jù)臨床情況疑診 PTE （疑診）：對 有如下危險因素者，需有較強(qiáng)的診斷意識。 包括既往有血栓栓塞性疾病史：手術(shù)過程中麻醉時間過長；下肢或骨盆的外傷或手術(shù)； 由手術(shù)引起的因子忸增加，蛋白C活性降低和血小板粘附性增加；骨折、手術(shù)或心肌梗 死后制動；妊娠（特別是產(chǎn)后）或使用含雌 激素的藥物；充血性心力衰竭；惡性腫瘤； 肥胖；高凝體質(zhì)；原發(fā)或繼發(fā)性抗磷脂綜合 征患者。高位患者出現(xiàn)不明原因的呼吸困 難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè) 不對稱性下肢腫脹、