壽險理賠管理中的風險控制與風險防范問題探析

1、壽險理賠管理中的風險控制與風險防范問題探析摘要壽險理賠風險管理應從傳統的對理賠道德風險的重點防范轉變?yōu)檎w的理賠風險管理體系，通過該體系分層次、分險種、分流程的全方面風險管控，形成一整套較為完善的理賠風險管理體系。在分層次的風險管控中，要形成政府監(jiān)管、企業(yè)內控、行業(yè)自律和社會監(jiān)督“四位一體”的風險防范機制。 關鍵詞壽險理賠，理賠風險，風險管理一、壽險公司理賠風險管理的意義(一)加強理賠風險管理，是履行保險給付責任的保證理賠是保險公司兌現銷售保單時的承諾，履行保險合同義務的具體體現，也是權利人獲得實際保險保障和實現其保險權益的必經途徑。嚴格控制理賠風險，既不惜賠，也不亂賠，才能保證理賠儲備金充足

2、，才能讓客戶在發(fā)生保險事故后及時得到經濟補償和生活保障。(二)加強理賠風險管理，是保險企業(yè)創(chuàng)立品牌、健康發(fā)展的需要高品質的理賠是客戶的需求、公司理念的反映，同時也是保險企業(yè)實現價值最大化的一個重要的內在因素。理賠處理是否恰當，客戶和市場反響會很大，對保險公司信譽影響甚為深遠。理賠工作處理好了，可以贏得客戶對保險企業(yè)的忠誠和信心，使保險企業(yè)的無形收益增加，也可以贏得客戶未來的更多支持，保險企業(yè)才能長期穩(wěn)定健康的發(fā)展。(三)加強理賠風險管理，是規(guī)范保險經營的需要保險企業(yè)在各個方面、任何經營環(huán)節(jié)上的疏漏都會在理賠環(huán)節(jié)中體現出來，同時也增加了理賠風險。通過理賠，有利于暴露保險公司在經營和管理工作中的薄

3、弱環(huán)節(jié)，便于公司進一步掌握風險發(fā)生的規(guī)律，及時總結和吸取經驗教訓，更全面地做好事前預防工作，進一步降低事后賠償的可能性。因此，對理賠風險的控制直接關系著理賠工作質量的好壞，是檢驗保險企業(yè)經營和管理水平的一個重要標準。(四)加強理賠風險管理，防止騙賠和錯誤理賠加強理賠風險管理，才能保障保險行業(yè)、保護消費者和保險公司免受損失，同時也是減少保險欺詐的重要措施。隨著保險事業(yè)的發(fā)展，制止保險騙賠案件的發(fā)生，已成為保險企業(yè)穩(wěn)健經營、化解風險的一項重要工作。(五)加強理賠風險管理，推動保險法律、法規(guī)的完善法律是風險管理的制度基礎，保險法律制度完善程度決定著理賠風險管理水平的高低。大量的理賠糾紛反應出保險業(yè)的

4、快速發(fā)展與保險立法滯后的矛盾亟待解決。加強理賠風險管理，可以促進保險法律法規(guī)中缺陷和不足的彌補。二、我國壽險公司理賠管理中存在的主要問題(一)理賠風險管理體系不健全1.風險管理人員缺乏既懂理賠，又有風險管理經驗的復合型人員較難尋找和培養(yǎng)，且各公司理賠部門也很少指派人員專門從事理賠風險狀況的收集和理賠風險的研究工作，因此，很難掌握理賠風險發(fā)生的規(guī)律，為理賠業(yè)務的管理和理賠體系的完善提供的科學依據也很有限。2.風險技術水平不高我國的壽險公司經營時間較短，最長的也僅有二十年的歷史，理賠還遠未到高峰期，各公司的賠付率指標都相對較好，因此對理賠中的風險沒有足夠的認識。風險分析和風險評價受風險認識能力和技

5、術力量的影響，也處于很低的水平，以至無法找到導致風險的關鍵，因而無法“對癥下藥”。3.風險管控措施缺乏或落實不到位對風險控制及管理沒有形成一套嚴格、科學的約束機制和具體的量化考核辦法，導致業(yè)務推著管理走。已制定的風險防范措施，也常常受營銷業(yè)務壓力的影響和制約而無法落實。對一些業(yè)績好的業(yè)務員進行處罰時，阻力很大。在一些公司，風險管控措施對大牌業(yè)務員常常是形同虛設。4.風險披露機制不健全信息披露系統尚未建立，各公司均不對外公布理賠數據，導致理賠信息不透明，無法接受社會的監(jiān)督。業(yè)內外的黑名單制度尚未推行，導致部分業(yè)務員因違規(guī)被一家公司開除后仍可到其它公司繼續(xù)做業(yè)務，部分騙賠者在一家公司被拒付后還可到

6、其它公司再投保、理賠。5.風險管理的法律基礎不完善保險法律法規(guī)對保險理賠實踐中的許多重要問題沒有作出明確規(guī)定，或者法律規(guī)定過于原則性缺乏可操作性。我國的保險法還不完善，對于不可抗辯條款和如實告知原則的沖突問題沒有作出嚴格的規(guī)定，對于不可抗辯條款在健康狀況的解釋方面有漏洞，給后續(xù)理賠帶來很多風險和糾紛。在國外，在可抗辯期間，只要保險公司查明真相，就可以拒賠保險合同解約，但超過了這個期限就意味著保險公司主動放棄了保險合同解除權。美國法律規(guī)定，投保人不管是由于過失，還是故意甚至欺詐訂立了合同，只要過了不可抗辯期間，即不可抗辯。英國、法國和日本等國保險法都有不可抗辯條款的規(guī)定，加拿大的保險法律也有不可

7、抗辯規(guī)定，但規(guī)定“若有欺詐行為，不論契約經過期間如何，均為可抗辯”，即只要是有欺詐行為的，就不適用不可抗辯條款。在我國，由于多方面的原因，有些投保人在簽訂保險合同時，會故意或過失未履行告知義務，隱瞞一些身體的異常情況，兩年或更長時間以后因此或其他原因就診而申請理賠，保險公司常常會因之前沒有告知的異常情況嚴重影響公司承保決定而拒賠，甚至對客戶的保單解約不退保費?？蛻舫Ｒ虼伺c保險公司發(fā)生糾紛。(二)理賠內部控制不完善1.理賠制度建設滯后有些公司沒有理賠制度文件，或理賠實踐中出現新問題、新矛盾后，不能及時進行總結和研究，并進行相關制度文件的完善與修訂，導致理賠制度不明確，工作規(guī)范缺失，在理賠過程中沒

8、有制度可依，隨意性很強。2.理賠人員崗位設置不合理部分保險公司在經營初期兼崗現象普遍，理賠與核保崗不分離，調查和核賠崗一人兼任，案件無法實行雙人簽批和調查，給假理賠提供了機會，也加大了理賠風險。3.理賠人員考核制度不健全有些公司對理賠人員沒有考核制度，或考核制度缺乏有效性。對理賠工作中出現的差錯或違規(guī)行為不與個人的考核及晉升掛鉤，導致部分理賠人員對理賠工作責任心不強，對客戶提供的資料不進行仔細核查或是客戶出險后沒有及時赴現場進行勘查，致使有利證據喪失，為道德風險的產生提供有利條件，也給理賠工作帶來巨大困難。4.調查工作不深入調查分為生存調查和理賠調查。目前，我國壽險公司生存調查主要由理賠調查人

9、員或核保人員兼任，調查手段也僅停留在一般性的面談和收取單證上，手段與技術都相對較落后。目前的理賠調查大部分僅限于醫(yī)院病史記錄，但病史記錄能否作為拒付憑據有待考量。病歷作為證據的法律效力問題，需要根據實際情況進行綜合判斷分析的問題，不能片面依賴不具有證據效力或不足以支持理賠決定的病歷作為保險公司拒賠的依據，否則會給保險公司帶來大量的訴訟風險，增加保險公司的經營成本。5.對保險欺詐案的防范不足理賠風險的存在，會使投保人或被保險人產生更多的道德風險和逆選擇，使保險欺詐案件數量逐年上升。從保險業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據有關統計數據顯示，國際上某些險種因被欺詐而導致的賠款支出最高可達保險費收入

10、的50%，平均保險業(yè)務的欺詐損失在10%-30%左右。隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，保險公司業(yè)務范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁。壽險理賠涉及的保險欺詐主要表現在以下兩個方面：首先，投保人和被保險人或受益人一方的欺詐，這在日常的理賠案件中比較多見，其主要表現是：(1)故意不如實告知。投保人、被保險人在投保時隱瞞了既往病史和現有病癥，或隱瞞真實年齡、真實職業(yè)等情況。(2)虛構保險事故。投保人、被保險人、受益人在未發(fā)生保險事故的情況下，謊報發(fā)生了保險事故，偽造、變更與保險事故有關的證明資料和其他證據，或者提供虛假證明資料，甚至制造意外事故，加害被保險人。(3)不具有可保利益。未經被保險人同意，投保以死

11、亡為給付保險金條件的合同，或未經被保險人書面同意認可保險金額，涂改保險金額等。其次，保險從業(yè)人員的欺詐表現。主要表現在：(1)代理人夸大保險責任或暗示投保人不如實告知。(2)保險公司工作人員利用職務上的便利，制造假賠案，或涂改理賠申請資料使之符合保險事故條件。某公司就曾發(fā)生過理賠審核人員利用職務之便，將其它人的住院收據更名為自己親屬的名字，然后用自己親屬的保單進行審核賠付的案件。如果不是被其它審核人員及時發(fā)現并舉報，將給保險公司帶來巨大的損失。上述種種欺詐現象都是利用了保險的特性，以較小的保險費支出，騙取高額保險理賠款。面對這些欺詐現象，保險公司的防范措施常常顯得軟弱無力。(三)其它經營環(huán)節(jié)中

12、潛藏的風險 1.核保問題由于壽險市場的競爭壓力，各公司的營銷任務目標逐年增加，各公司也都將目標定位在擴大業(yè)務規(guī)模和擴展營銷隊伍上，導致激勵考核方式、工作流程等都圍繞著保費增長。保險公司往往在未認真審核的情況下即承保，將大量不符合承保要求的風險也帶進了公司，使保險公司的賠付率增加，對理賠造成了很大的風險隱患，嚴重影響了保險企業(yè)的利潤和財務穩(wěn)定。2.代理人問題代理人問題常常是理賠風險產生的根源。各公司對業(yè)務員的主要考核指標都包括“月均新契約件數”，而與理賠賠付率無關。個別業(yè)務員為了獲取高額傭金，對被保險人不加選擇，導致醫(yī)院病房展業(yè)簽單、為殘障及癱瘓病人簽單的情況屢有發(fā)生，沒有履行業(yè)務員的第一次危險

13、選擇責任，給后期的理賠工作帶來巨大的隱患。部分代理人在展業(yè)時沒有盡到解釋說明義務，甚至存在誤導投保人的現象。一旦發(fā)生保險事故后，被保險人、受益人對理賠金期望值很高，而實際賠付額往往達不到投保時業(yè)務員的宣導，很容易產生糾紛，甚至訴訟。除此以外，理賠外部環(huán)境中，醫(yī)療機構對壽險公司理賠風險的影響也是深遠的。目前各保險公司普遍與一些醫(yī)療機構簽訂了合作協議，但協議內容僅局限于被保險人在出險后就醫(yī)的定點醫(yī)院要求，這種合作是淺層次的，導致各醫(yī)院“人院指征控制不嚴格和過渡醫(yī)療”情況頻有發(fā)生，尤其是郊線醫(yī)院和中醫(yī)院小病大養(yǎng)的現象非常嚴重。由于缺乏嚴密的合作協議和共同的利益紐帶，醫(yī)院并未和保險公司建立起真正的“利

14、益共享、風險共擔”的合作機制。三、壽險理賠風險的控制與防范2007年是保險業(yè)發(fā)展形勢最好的一年，保險市場保持了增長較快、結構優(yōu)化、效益提高、協調發(fā)展的良好態(tài)勢。這也對保險企業(yè)的風險管理提出了新要求，如何對壽險理賠中的風險進行識別、預警、防范和化解將是一項長期的工作。目前，在我國的理賠實務操作中，必須建立健全科學的理賠風險管理體系，合理預警、控制、防范和規(guī)避理賠風險，強化內部風險控制，通過分層次、分險種、分流程的整體風險管理，才能降低賠付率，提高經營效益，形成一整套較為完善的理賠風險管理體系。(一)分層次進行理賠風險管理第一層次是宏觀監(jiān)管。通過立法的形式，對壽險公司的理賠行為進行監(jiān)督管理；第二層

15、次是行業(yè)自律。通過制定行業(yè)規(guī)章，對壽險公司在保險市場中的理賠行為規(guī)范進行自我監(jiān)督與管理；第三層次是社會監(jiān)督。通過披露理賠數據和信息，提高理賠工作透明度，發(fā)揮外部監(jiān)督的有效補充作用；第四層次是企業(yè)內控。通過建立和完善理賠內控制度進行自我監(jiān)督和管理。在上述四個層次的風險管理中，宏觀監(jiān)管偏重于原則性方面的管理，行業(yè)自律偏重于技術性方面的管理，社會監(jiān)督從屬于行政法律制度管理，企業(yè)內控局限于理賠內部的經營活動，它們共同構成了完整的理賠風險管控體系。其中，前三個層次是從企業(yè)外部的角度對理賠風險進行防范和控制，從效果上看具有間接性，而防范理賠風險的重點在于公司內部的理賠管理是否具有識別、評估、監(jiān)測和控制自身

16、風險的能力。因此，建立政府監(jiān)管、企業(yè)內控、行業(yè)自律和社會監(jiān)督“四位一體”的理賠風險防范機制，將理賠風險管理貫穿于保險經營活動每一個環(huán)節(jié)，才是有效控制理賠風險的良策。1.加強理賠風險的宏觀監(jiān)管加大保險監(jiān)管力度。加強法制建設，完善保險立法和司法解釋。壽險理賠的法律依據主要是保險法及其司法解釋，當前應盡快出臺保險法司法解釋，對于理賠實踐中出現的新問題、新矛盾，應及時進行調研并制定相關的條文，使得保險理賠有法可依。2.加強行業(yè)自律(1)發(fā)揮行業(yè)協會自律和協調的作用，推動行業(yè)協會建立理賠服務的評價標準。(2)推行行業(yè)黑名單。建立保險從業(yè)人員和被保險人信息查詢系統，對有違規(guī)記錄的理賠人員、代理人和騙賠者名

17、單進行公布。(3)推動理賠風險管理技術的發(fā)展，建立保險同業(yè)之間對客戶理賠信息資源的共享、交流與溝通，共同制定風險防范措施，不斷提出好的風險管理方法。3.加強社會監(jiān)督定期向社會披露各壽險公司的理賠信息，包括賠付案件量、賠付金額、賠付率、理賠服務質量等情況。提高理賠工作的透明度，更好地發(fā)揮被保險人、受益人和社會的監(jiān)督作用，使外部監(jiān)督成為監(jiān)管的有效補充手段。4.加強企業(yè)內控有效的理賠內部控制是理賠風險控制的主要環(huán)節(jié)，要有效控制和防范理賠風險，首先必須明確理賠內控的目標。壽險理賠的內控機制就是要確保保險企業(yè)在理賠業(yè)務經營過程中遵循相關法律法規(guī)，使自身的業(yè)務經營受法律的保障，避免因違法經營而導致的風險。

18、從風險的“客觀性和普遍性”特征可以知道，即使有完善的內控機制，壽險公司也難以完全消除理賠風險，而預防和控制理賠風險才是內部控制的核心。保險企業(yè)必須通過內部控制將理賠風險控制在適當的范圍內，才能保證保險企業(yè)的穩(wěn)健運行，才能確保保險企業(yè)自身的經營目標和發(fā)展戰(zhàn)略的實現。(二)分流程進行風險管理1.規(guī)范理賠流程控制保險理賠工作從接到出險報案時開始，理賠過程包括理賠資料的審核、理賠調查、理賠金核定和理賠金的給付四個基本環(huán)節(jié)。(1)報案通知。保險事故發(fā)生后，被保險人或受益人應及時通知保險公司，報案通知可以使保險公司及時開展調查，避免因延誤造成的重要證據遺失，可以防止道德風險因素的產生。(2)資料審核。保險

19、公司在接到理賠申請資料時，首先要審核保單的有效性；其次，審核事故發(fā)生的時間是否在保單有效期內；第三，審核是否屬于保險責任范圍；最后，理賠人員還要審核理賠申請資料的有效性。這對于偽造單證的發(fā)現及保險欺詐的防范，是重要環(huán)節(jié)之一。既往各保險公司都發(fā)生過冒名住院、假責任認定書、假病歷和假發(fā)票的情況。(3)理賠調查。一是查明出險的時間和地點，檢查其是否在保險合同規(guī)定的范圍內；二是調查和核實出險的原因。對一些疑難問題，有時還要依靠醫(yī)學和法律專家提供技術支持，或請有關部門作出技術鑒定。調查人員應不放過任何風險點，不能因查勘不嚴，而給理賠工作留下風險隱患。(4)核定理賠金額。確定保險事故是否屬于保險理賠責任范

20、圍，進一步核定理賠金額、賠付類型及受益人，并向業(yè)務員和客戶解釋賠付結果或拒賠原因。此環(huán)節(jié)的任何錯誤和疏忽都會引起爭議，給保險公司的財務或信譽帶來損失。(5)理賠金的給付。理賠人員在理算賠款后，通知受益人領取理賠款。此環(huán)節(jié)應仔細審核受益人的身份和資格，避免受益糾紛。2.規(guī)范理賠流程管理理賠流程管理體制上應采取專業(yè)管理，完善理賠組織架構和人員配置。理賠人員按流程設置崗位，并在一定的權限范圍內進行賠案的立案、受理、審核、調查，超權限的案件轉入更高一級理賠人員進行處理。重大案件和疑難案件進行合議，或提交業(yè)務審定委員會進行處理。(三)分險種進行風險管理老齡化社會的到來、醫(yī)療費用上漲等因素，導致被保險人的

21、醫(yī)療費支出逐漸增多，保險公司承擔的理賠風險也逐漸增大。在人身險的三個品種中，壽險和意外傷害險的賠付率呈現持續(xù)下降的趨勢，而健康險的賠付率則呈現出較大的波動性，成為賠付率最高的險種，因此健康險也成為理賠風險管理的重點。健康險的理賠風險管理，需從控制高風險地區(qū)、強化公司內部業(yè)務管理、加強定點醫(yī)院的管理等方面入手，積極探尋有效的管控辦法。1.控制高風險地區(qū)健康險中，津貼型醫(yī)療險的經營風險大于費用型醫(yī)療險；投保檔次高的險種其道德風險也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。因此健康險的賠付出現了明顯的農村化傾向，郊縣賠案所占比例逐月增多，短期出險件占到絕大部分。因此，必須對高風險地區(qū)實行有效的控制?？梢圆扇〉拇胧┌ǎ涸诟唢L險地區(qū)實行部分險種的捆綁銷售；加大對高風險地區(qū)業(yè)務人員的銷售限制；加大高風險地區(qū)的賠案調查率。2.強化公司內部業(yè)務管理有效的業(yè)務管理是健康險風險控制的基礎，對健康險的風險管理不應只集中理賠環(huán)節(jié)，而應貫穿于保單的整個經營過程中。對業(yè)務人員進行業(yè)績考核時，也應綜合考慮其業(yè)務量和賠付率兩個指標。在賠付過程中，對賠付率進行動態(tài)監(jiān)測，通過寄送理賠決定和賠付明細表等方式，增強客戶和業(yè)務員的風險控制意識。在續(xù)保環(huán)節(jié)，應根據理賠賠付情況，對不同的