米力農(nóng)常見問題解答

1、魯南力康（米力農(nóng)注射液）常見問題解答1 米力農(nóng)半衰期是多長？為什么需要持續(xù)輸注？米力農(nóng) 24 小時持續(xù)靜脈 泵入和持續(xù)靜滴的益處是什么？米力農(nóng)半衰期很短，正常人約為 0.3h ，心衰患者約為 2.3h ，所以 24h 持續(xù)輸入米力農(nóng)能維持有效的血藥濃度， 持續(xù)穩(wěn)定血流動力學各項特征指標， 盡快穩(wěn)定心衰的急性癥狀， 有利于縮短病人的住院時間， 降低病人住院費用。2 同為正性肌力藥物，米力農(nóng)與洋地黃比較有什么區(qū)別？ 米力農(nóng)與洋地黃存在以下區(qū)別：1）二者的作用機制不同。洋地黃的正性肌力作用主要是通過抑制心肌細胞膜上的Na*K-ATP酶，使細胞內(nèi)Na+濃度升高，濃度降低，Na+與CsT進行 交換，使細

2、胞內(nèi)Cef+濃度升高而使心肌收縮力增加。而細胞內(nèi) K+濃度降低， 也是洋地黃中毒的主要原因。米力農(nóng)為磷酸二酯酶川抑制劑，主要通過酸性 酰胺鍵與CAMP的磷酸鍵，競爭性的與磷酸二酯酶川的酯化部分結(jié)合，抑制 磷酸二酯酶川對cAMP的降解，使cAMP濃度升高，從而激活依賴cAMP的 蛋白激酶，提高心肌細胞 Cs2+內(nèi)流，起到正性肌力作用。2）洋地黃類藥物半衰期較長，治療量和中毒量之間范圍狹小，而且患者耐 受性不同，極易引起中毒，而米力農(nóng)不存在這種情況，因此對于洋地黃中毒 的心衰患者可以使用米力農(nóng)進行強心治療。3）洋地黃在強心同時會減慢心率，可以減慢房顫患者心室率；而米力 農(nóng)強心同時會擴張血管，改善心

3、室舒張期順應(yīng)性，對心率影響不大。3 當使用 10 支或以上米力農(nóng)靜脈泵入時， 可以不加稀釋溶液直接泵入嗎？ 其本身溶媒是什么？對血管有刺激嗎？滲透壓如何？米力農(nóng)注射液規(guī)格為5ml:5mg，即5mg米力農(nóng)藥物成分溶解到5ml的 自身溶媒中，其自身溶媒為 0.9%的生理鹽水，為等滲溶液，對血管無刺激 性，因此使用 10 支或以上米力農(nóng)注射液靜脈泵入時，可以不加稀釋溶液 直接泵入使用。4 米力農(nóng)應(yīng)用中為什么會出現(xiàn)低血壓的現(xiàn)象？應(yīng)如何處理？使用負荷量給藥可能會出現(xiàn)低血壓的情況， 這是由于大劑量的米力農(nóng)擴 張外周血管作用明顯，另外推注的時間過短，速度過快，也可能會出現(xiàn)低血 壓，所以我們推薦負荷量推注時間

4、至少 10 分鐘以上。維持劑量給藥時泵入 或滴入的速度過快，也會發(fā)生低血壓的情況，所以泵入或滴入的速度應(yīng)盡可 能緩慢。用藥同時，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者心率、心律、血壓的改變，必要時調(diào)整 劑量；如果發(fā)生低血壓，也不要驚慌，米力農(nóng)半衰期非常短，停藥即可，一 段時間后血壓可以恢復，或者給予多巴胺進行升壓處理。5. 國外的PROMISE缶床試驗提到長期使用米力農(nóng)會增加死亡率，該如何理 解？Promise試驗中選用的患者為期（NYHAL、衰分級）的重度心衰患 者，患者采用了口服米力農(nóng) 40mg/d這樣的大劑量，而且用藥時間長達 6個 月，長期用藥使衰竭的心臟得不到有效的調(diào)整，出現(xiàn)了死亡率增加的不良事 件。米力農(nóng)

5、是短期快速改善血液動力學指標的首選用藥， 是改善患者癥狀的 藥物，用來挽救患者的生命，不關(guān)乎預(yù)后（心衰指南對正性肌力藥物的臨床 定位）。影響重度心衰患者死亡的因素實在太多，單挑出米力農(nóng)來評價患者 的半年甚至更長時間的生存率，似乎也有點過于苛刻，如果這樣患得患失， 就會失去了病人治療的最佳時機。我們首先要做的首先就是應(yīng)挽救病人生 命，以便有機會接受其他藥物治療，另外現(xiàn)在也有試驗證實，所有的正性肌 力藥物，也就是多巴酚丁胺和地高辛長期使用同樣不利于患者遠期預(yù)后，米 力農(nóng)并不是個案。但最新的試驗研究證實短期使用米力農(nóng)引起細胞炎癥因子、 凋亡抑制因 子等都向好的方向發(fā)展，而 Promise試驗中米力農(nóng)

6、增加死亡率的機制至今尚 不明確，還需要更多的臨床試驗去證實。6 心衰合并急性心梗的患者 24 小時內(nèi)能使用米力農(nóng)嗎？使用米力農(nóng)時安 全性如何？劑量選擇上與非急性心梗病人比較有什么不同？一般急性心梗 24 小時內(nèi)不推薦使用正性肌力藥物。到目前為止，有一 些小規(guī)模的研究證實急性心肌梗死 24 小時后應(yīng)用米力農(nóng)安全有效，另外， 根據(jù)急性心肌梗死診療指南的推薦，在急性心梗恢復期，已經(jīng)應(yīng)用了利尿劑 和 ACEI 的基礎(chǔ)上，患者仍因心臟收縮力下降導致低心排、低血壓的出現(xiàn)， 仍然需要應(yīng)用正性肌力藥物，這時米力農(nóng)不失為一有效選擇藥物。其劑量的 調(diào)整仍然要根據(jù)患者的心率、血壓以及血容量的改變進行調(diào)整。7 在米力

7、農(nóng)補液中加入兒茶酚胺類藥物間羥胺或多巴胺是否會降低患者低 血壓的發(fā)生率？首先看患者的心衰是低灌注還是高血壓的病人，如果患者的血壓高到 大劑量的米力農(nóng)仍然不能降低的時候， 可以加用純粹的血管擴張劑硝普鈉或 者硝酸酯類的藥物，硝酸酯類藥物相對較為便宜，對這類病人來說，小劑量 的米力農(nóng)聯(lián)合欣康應(yīng)該是一個不錯的選擇，既達到了治療效果，又降低了治 療費用。如果病人出現(xiàn)低血壓可以考慮加用間羥胺或多巴胺進行糾正。9. 米力農(nóng)在臨床用藥過程中與藥物配伍時應(yīng)注意什么？ 米力農(nóng)在臨床應(yīng)用過程中與藥物配伍時應(yīng)注意： 米力農(nóng)與丙吡胺同用可 導致血壓過低；米力農(nóng)與速尿合用會迅速發(fā)生化學反應(yīng)而出現(xiàn)沉淀，因此不 能在同一靜

8、脈通路中輸注；米力農(nóng)不能用含右旋糖酐的溶液稀釋；與B受體 阻滯劑、可達龍等合用，血流動力學效應(yīng)不減弱，同時可對抗其負性肌力作 用；與洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺、氨茶堿、去甲腎上腺素、硝酸酯類等 合用時有協(xié)同作用；與常用強心藥、利尿藥、血管擴張藥合用時，臨床未見 藥物不良的相互影響。10米力農(nóng)臨床用藥過程中應(yīng)主要防范那幾個方面不良反應(yīng)？ 米力農(nóng)用藥期間應(yīng)通過血液動力學和臨床反應(yīng)調(diào)整輸液速度， 用藥時間取決于病人的反應(yīng)情況，應(yīng)嚴密監(jiān)測病人。應(yīng)注意以下幾方面：一要預(yù)防心 律失常。因米力農(nóng)可抑制心肌細胞內(nèi)的磷酸二酯酶，使環(huán)磷酸腺苷增加，故 有誘發(fā)竇性心動過速、室性心律失常的可能。對此的預(yù)防關(guān)鍵是，靜脈

9、給藥 時必須減慢速度，并在用藥期間觀察心率的變化。二要防范低血壓的發(fā)生。 因米力農(nóng)對血管平滑肌有直接松弛作用，可擴張全身小血管，有誘發(fā)低血壓 的風險，因此用藥期間必須觀察血壓變化，若血壓過低應(yīng)考慮減量，調(diào)整滴 度或停藥。給藥后應(yīng)靜躺 10 分鐘，不要急于起床活動，以防直立性低血壓 的發(fā)生。三要觀察有無出血現(xiàn)象。米力農(nóng)可使血小板減少，故在用藥期間應(yīng) 當一方面觀察有無皮膚黏膜出血傾向，另一方面復查血小板，若血小板低于 15 萬則應(yīng)減量或停用。 四要注意藥物間的相互作用和病人已具有的情況。 例 如，與強利尿劑合用時應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)紊亂；對有心律失常者應(yīng)先用 或聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物，而有嚴重低血

10、壓或血容量不足者應(yīng)慎用。11米力農(nóng)負荷量用藥和無負荷量用藥有何區(qū)別？那種方式更好？米力農(nóng)常規(guī)用法用量為先用負荷劑量 37.550.0卩g/kg ,在10分鐘內(nèi) 緩慢靜脈注入后（注射過快可能誘發(fā)室性早搏），以0.3750.75卩g kg-1 min-1維持靜脈滴注，此后根據(jù)臨床效應(yīng)調(diào)整劑量。但臨床實踐表明 米力農(nóng)治療心衰可以不使用負荷量，僅用0.5卩g/kg/min維持，用NS稀釋。國外學者 L Baruch 等研究證明 （ L Baruch ， etal ， AmHeart J， 2001 Feb ;141 :266-273 ）無負荷量的米力農(nóng) 0.5卩g kg-1 min-1維持輸注30mi

11、n后血 液動力學效應(yīng)便明顯表現(xiàn)出來，持續(xù)輸注2h后PCW與負荷量組相似，持續(xù)輸注3h后心臟指數(shù)（CI ）和米力農(nóng)的血漿濃度也相似。因此對于米力 農(nóng)的使用 推薦不用負荷量的給藥方式， 直接用 0.5卩g/kg/min速度維持靜滴，這樣在不影響米力農(nóng)臨床療效的同時大大減 少了米力農(nóng)不良反應(yīng)（如低血壓、心律失常）的發(fā)生。目前國內(nèi)很多大醫(yī)院 已經(jīng)采用了米力農(nóng)無負荷量靜滴的給藥方法， 療效并未明顯降低而且安全性 也得到了很好的臨床證實。12米力農(nóng)在用藥過程中心律失常發(fā)生率有多高？如何減少心律失常的發(fā)生率？在米力農(nóng)的臨床使用中有些醫(yī)生過于擔心米力農(nóng)治療心力衰竭時產(chǎn)生的 心律失常不良反應(yīng)，這些過多的擔心是不

12、必要的。國外 Anderson JL 和 Hatzacharias A研究發(fā)現(xiàn)，米力農(nóng)引起的心律失常包括室性早博和非持續(xù)性 室性心動過速，室上性心律失常的發(fā)生率較低，且室性心律失常持續(xù)時間一 般較短，常無需抗心律失常藥物治療。為了更好的減少心律失常的發(fā)生率， 應(yīng)該做到靜脈給藥時必須減慢速度，在用藥期間觀察心率、心律的變化，用 藥前需糾正電解質(zhì)紊亂、低氧血癥等易致心律失常的高危因素，對于有快速 房顫的心衰患者，可先應(yīng)用洋地黃制劑控制心室率，防止異位節(jié)律的產(chǎn)生， 室性心律失常，只要及時發(fā)現(xiàn)，給予利多卡因、胺碘酮及時治療（不需預(yù)防 應(yīng)用）。13. 心臟術(shù)后應(yīng)用米力農(nóng)，如何預(yù)防心律失常的發(fā)生？ 由于心

13、臟外科的患者與晚期心衰患者的病理基礎(chǔ)、發(fā)病機制有所不同， 所以，米力農(nóng)的應(yīng)用也有所差別。 用量不易過大，一般維持劑量以0.5卩g kg-1 min-1最佳，24小時持續(xù)用 藥，不推薦使用負荷量； 用藥時間不易過長，外科術(shù)后用藥，一般 12天即可達到很好的血液動 力學效應(yīng)，很少有患者需要用藥 3 天以上，一旦患者的血液動力學效應(yīng)顯著 好轉(zhuǎn)，就需及時停藥； 做好監(jiān)護，術(shù)后持續(xù)靜滴米力農(nóng)的同時，一定要持續(xù)進行心電監(jiān)護，持續(xù) 監(jiān)測患者的血壓、 心率和心律， 對以往有心律失常病史的患者更需密切監(jiān)測， 一旦出現(xiàn)心率100次/分、出現(xiàn)室性或室上性心律失常，則需及時停藥，對 癥處理。這樣就可以很好的防范心律失

14、常的出現(xiàn)。14. 米力農(nóng)、多巴酚丁胺與多巴胺在治療急性心衰時，應(yīng)用指證、方法和 效果有何不同？（一）米力農(nóng)、多巴酚丁胺和多巴胺在治療急性心衰時的應(yīng)用指證是相 同的。2009年ACC/AHA成人心力衰竭診斷與治療更新指南中提到：“對于存在 重度心臟收縮功能不全、 低血壓及地心輸出量的患者無論有無充血性表 現(xiàn)，可靜脈使用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)） ，以維持 體循環(huán)灌注，保持終末器官功能。”（U b類）2010 年我國最新的急性心衰診療指南也給出了相同的應(yīng)用指證： “ 1.低心排綜合征（伴癥狀性低血壓或 CO降低，伴有循環(huán)淤血的患者），2.血壓較 低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或

15、反應(yīng)不佳的患者尤為有效。 ”這兩個指南也同時指出了對于業(yè)已使用B受體阻滯劑進行治療的心衰 患者不推薦多巴胺和多巴酚丁胺， 可以選用米力農(nóng)這一類的磷酸二酯酶抑制 劑。（二）使用方法在 2005 年的歐洲心衰指南中指出，這三種藥物都需要靜脈持續(xù)給藥，但是只有米力農(nóng)可以給予負荷量（2575卩g kg-1 over 1020min）。（三）臨床療效 米力農(nóng)既是很好的強心劑，又是很好的血管擴張劑，其血液動力學效應(yīng)是介于多巴酚丁胺和硝普鈉之間。所以，可以全面改善心衰患者的血液動力 學效應(yīng)。在提高心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、每搏量（SV和射血分數(shù)（EF的同時還可以降低右房壓（RAP、肺動脈壓（PAP、肺毛細血管楔壓（PCWP和外周血管阻力（SVR）。即在強心的同時，可降低心臟的前后負 荷，增加體循環(huán)灌注量，維持器官的功能。米力農(nóng)在強心的同時不會增加心率和心肌耗氧量。 短期應(yīng)用還可改善心 衰患者炎癥因子的釋放和心肌凋亡的病理狀態(tài)， 有利于心衰患者的病理改變 相好的方面轉(zhuǎn)化。多巴酚丁胺和多巴胺屬于兒茶酚胺類正性肌力藥物， 二者在強心的同時 增加患者的心率和心肌耗氧量，而且沒有擴張血管的作用，不能降低外周循 環(huán)阻力和肺循環(huán)阻