聚焦心肌 一箭雙雕(病案PPT選取)

1、Part1即使經(jīng)過(guò)PCI+最佳藥物治療后仍有超過(guò)1/3的患者有心絞痛發(fā)作COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16即使經(jīng)過(guò)血運(yùn)重建+最佳藥物治療后患者運(yùn)動(dòng)耐量仍較低，日?；顒?dòng)受限制血運(yùn)重建后運(yùn)動(dòng)耐量?jī)H血運(yùn)重建后運(yùn)動(dòng)耐量?jī)H5METs1活動(dòng)受限的比例較高活動(dòng)受限的比例

2、較高21. N=275，常規(guī)治療后仍有心絞痛發(fā)作患者，隨機(jī)分入激光打孔血運(yùn)重建+藥物治療組或僅藥物治療組，治療1年，評(píng)估治療效果2.N=1829，多支冠脈病變患者，隨機(jī)分入CABG組或PTCA組，隨訪5年。術(shù)后仍有超過(guò)30%的患者活動(dòng)受限1. Allen KB, et al. N Engl J Med. 1999;341:1029-362. JAMA. 1997;277(9):715-721日常感興趣的活動(dòng)受限社會(huì)活動(dòng)受限照顧家庭受限5METs研究顯示：穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動(dòng)耐量顯著下降40-60%1. Grigaliuniene A, et al. Hellenic J Cardiol. 20

3、13;54:107-1182. Kinnard DR, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12(3):791-7963. Giullauria F, et al. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(6):1410-194. Redfield MM, et al. JAMA. 2013;309(12):1268-77運(yùn)動(dòng)耐量是穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子N=6213，因臨床原因進(jìn)行過(guò)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)者，其中3679例心血管病患者，平均隨訪6.2年，評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量對(duì)患者預(yù)后的影響，將運(yùn)動(dòng)耐量5分位中最大的亞組作為參照，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)為1，其余各亞組與

4、其進(jìn)行對(duì)比計(jì)算相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801運(yùn)動(dòng)耐量下降是穩(wěn)定性心絞痛患者生存質(zhì)量差的重要原因Myers J, et al. Am Heart J. 2001;142:1041-6運(yùn)動(dòng)耐量降低導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降嚴(yán)重困擾患者心絞痛癥狀與運(yùn)動(dòng)耐量降低形成惡性循環(huán)運(yùn)動(dòng)耐量降低運(yùn)動(dòng)減少心絞痛癥狀運(yùn)動(dòng)耐量下降導(dǎo)致患者所能從事的運(yùn)動(dòng)減少長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)減少又導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量下降 長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)較少患者，心絞痛發(fā)作多，癥狀重 患者擔(dān)心運(yùn)動(dòng)引發(fā)心絞痛發(fā)作，自發(fā)減少運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度心絞痛頻發(fā)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量下降運(yùn)動(dòng)耐量降低導(dǎo)致心肌缺血閾值降低， 更容易誘

5、發(fā)心絞痛癥狀Part2心臟康復(fù)是治療穩(wěn)定性心絞痛患者的IA推薦美國(guó)美國(guó)IHD診治指南診治指南(2012)1ESC穩(wěn)定性冠心病診治指南穩(wěn)定性冠心病診治指南(2013)2中國(guó)心臟康復(fù)專家共識(shí)中國(guó)心臟康復(fù)專家共識(shí)(2013)31. Fihn SD, et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-4712. Eur Heart J. 2014 Sep 1;35(33):2260-13.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275全面的心臟康復(fù)治療對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者至關(guān)重要全面心臟康復(fù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等. 中華

6、心血管病雜志. 2013;41(4):267-275運(yùn)動(dòng)康復(fù)和藥物治療是預(yù)防心絞痛發(fā)作并提高運(yùn)動(dòng)耐量的重要途徑運(yùn)動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)1藥物治療藥物治療2預(yù)防心絞痛發(fā)作預(yù)防心絞痛發(fā)作+提高運(yùn)動(dòng)耐量提高運(yùn)動(dòng)耐量1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-2752. Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl1):S17-S21運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時(shí)間(月)28.8%17.6%39%P0.0001Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):23

7、79-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進(jìn)行支架置入患者，患者分為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組(n=1592)和對(duì)照組(2080)，評(píng)估運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動(dòng)耐量Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8N=1312，經(jīng)過(guò)介入或搭橋手術(shù)的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)比心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運(yùn)動(dòng)耐量(METs)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著改善穩(wěn)定性心絞痛患者

8、預(yù)后隊(duì)列研究，研究對(duì)象為美國(guó)601,099例因冠脈事件或心臟血運(yùn)重建術(shù)而住院的患者，評(píng)估心臟康復(fù)治療對(duì)冠心病患者長(zhǎng)期死亡率的影響。Suaya JA, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(1):25-33012243648600%10%20%30%未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療者死亡率(%)時(shí)間(月)24.6%16.3%34%Part3萬(wàn)爽力直接作用于心肌顯著降低心絞痛發(fā)作達(dá)40%1. N=12，心力衰竭患者，曲美他嗪20mg tid治療90天，結(jié)果顯示心肌能量?jī)?chǔ)備顯著增加33%，心臟功能顯著改善2. 薈萃分析，薈萃23項(xiàng)研究1378例心絞痛患者，評(píng)估曲美他

9、嗪治療穩(wěn)定性心絞痛的療效。結(jié)果顯示，曲美他嗪顯著降低心絞痛發(fā)作頻率達(dá)40%1. Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006 Apr;27(8):942-82. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005;4:CD003614萬(wàn)爽力提高骨骼肌氧利用率顯著增加最遠(yuǎn)步行距離達(dá)23%1.隨機(jī)、雙盲、交叉、平行組對(duì)照研究，N=15，缺血性心肌病合并2型糖尿病患者，評(píng)估曲美他嗪對(duì)骨骼肌糖代謝的影響。結(jié)果顯示，曲美他嗪顯著增加骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取和氧化2. 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，N=100，外周動(dòng)脈疾病且跛行患者，隨機(jī)接受安

10、慰劑或曲美他嗪治療3個(gè)月，通過(guò)平板試驗(yàn)評(píng)估患者最遠(yuǎn)步行距離。結(jié)果顯示：曲美他嗪治療3個(gè)月后，患者最遠(yuǎn)步行距離從基線時(shí)167m顯著增加至205m1. Monti LD, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2006;290:e54-e592. Vitale C, et al. Pharmacol Res. 2011;63(4):278-283萬(wàn)爽力顯著改善骨骼肌葡萄糖代謝Monti LA， et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2006;290: E54E59雙盲、交叉研究，N=15，伴缺血性心肌病的糖尿病患者，隨機(jī)分

11、入曲美他嗪組或安慰劑組治療15天，之后交叉。每期結(jié)束時(shí)通過(guò)高胰島素正葡萄糖鉗夾技術(shù)測(cè)量骨骼肌代謝變化，評(píng)估曲美他嗪的作用高胰島素正糖鉗夾技術(shù)：同時(shí)輸注可控濃度及速率的外源性胰島素和葡萄糖，打破體內(nèi)葡萄糖胰島素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，使血漿外源性胰島素維持在較高水平，而血糖維持在基礎(chǔ)穩(wěn)態(tài)水平。此時(shí)，肝臟內(nèi)源性葡萄糖輸出被完全抑制，外源性葡萄糖輸注率等于外周組織的葡萄糖利用率，從而評(píng)價(jià)葡萄糖以及其它相關(guān)物質(zhì)的代謝過(guò)程基線時(shí)高胰島素正糖鉗夾試驗(yàn)時(shí)前臂葡萄糖攝取(umol/100ml/min)前臂葡萄糖氧化(umol/100ml/min)安慰劑 曲美他嗪安慰劑 曲美他嗪萬(wàn)爽力顯著抑制骨骼肌肌纖維萎縮萬(wàn)爽力對(duì)抗腫

12、瘤壞死因子導(dǎo)致的肌萎縮肌管直徑Ctrl：對(duì)照Tz：曲美他嗪Tnf：腫瘤壞死因子綠色：肌管藍(lán)色：細(xì)胞核動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：利用鼠C2C12骨骼肌細(xì)胞進(jìn)行，用腫瘤壞死因子培養(yǎng)，建立肌萎縮模型，評(píng)估曲美他嗪對(duì)骨骼肌的作用。如圖所示，腫瘤壞死因子作用時(shí)，肌管萎縮；曲美他嗪作用時(shí)，肌管直徑增大。兩者同時(shí)作用時(shí)，曲美他嗪可以對(duì)抗腫瘤壞死因子導(dǎo)致的肌萎縮。Ferraro E, et al. FEBS J. 2013 Oct;280(20):5094-108甲之蜜糖，乙之砒霜萬(wàn)爽力顯著增加運(yùn)動(dòng)耐量，被列為賽內(nèi)禁藥世界反興奮劑機(jī)構(gòu)世界反興奮劑機(jī)構(gòu)2014年禁用清單1曲美他嗪曲美他嗪被列入運(yùn)動(dòng)員賽內(nèi)禁藥清單2014年5月，

13、我國(guó)著名游泳運(yùn)動(dòng)員孫楊因誤服曲美他嗪尿檢陽(yáng)性，受到處罰1. 世界反興奮劑條例 2014年禁用清單萬(wàn)爽力在預(yù)防心絞痛發(fā)作提高運(yùn)動(dòng)耐量方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)1.Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-82.Ladage D, et al. Cardiovasc Ther. 2013;31(2):76-833. Belardinelli R, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(5):533-40運(yùn)動(dòng)耐量肺通氣功能改善心肌缺血萬(wàn)爽力：正向作用1阻滯劑：正向作用2骨骼肌運(yùn)動(dòng)能力萬(wàn)爽力：正向作用3阻滯

14、劑：負(fù)向作用2阻滯劑：負(fù)向作用2受體阻滯劑及早聯(lián)合萬(wàn)爽力顯著預(yù)防心絞痛發(fā)作，提高運(yùn)動(dòng)耐量1. N=94，血運(yùn)重建術(shù)后再發(fā)心絞痛患者，在受體阻滯劑基礎(chǔ)上，曲美他嗪20mg tid，治療12周，結(jié)果顯示，患者運(yùn)動(dòng)耐量顯著增加1.1METs，心絞痛發(fā)作頻率顯著下降45%1. Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl 1):S17-S21運(yùn)動(dòng)康復(fù)及早聯(lián)合萬(wàn)爽力進(jìn)一步提高患者運(yùn)動(dòng)耐量Belardinelli R, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(5):533-40N=116，缺血性心臟病患者，隨機(jī)分入曲美他嗪+運(yùn)動(dòng)組，運(yùn)動(dòng)+安慰劑組，曲美他嗪組，安慰劑組