膽囊切除術(shù)的手術(shù)配合(1)

1、解剖學解剖學l膽囊位于右季肋區(qū)，肝的下方膽囊窩內(nèi)。l膽囊外形類似梨形，由一個球狀的末端，中間的體部逐漸變細自頸部和近端進入膽總管的膽囊管組成。分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸、膽囊管四部。 l膽囊約7cm長可容納30-50ml膽汁。l膽囊的遠端部分呈現(xiàn)憩室樣，外觀稱作Hartmann袋。l膽囊管約2-4cm長，內(nèi)含Heister螺旋瓣，可使膽汁順暢地進入膽囊，但對其流出產(chǎn)生阻力。l膽囊是由起自肝右動脈的膽囊動脈供血，膽囊的淋巴引流到靠近膽囊壺腹部于膽囊管交界處上方的膽囊管淋巴結(jié)。解剖學解剖學l 肝外膽管位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，右肝管與左肝管匯合成總肝管。l總肝管的長度因為受膽囊管和它匯合點的影響故變異

2、很大。l 膽總管穿過胰腺和十二指腸壁走行并在十二指腸壁內(nèi)側(cè)形成Vater乳頭。l 胰管可能在Vater乳頭處于膽總管公用一個出口或者在乳頭處兩管分別開口。l 膽總管的血液供應來自十二指腸后動脈、肝總動脈和肝右動脈。膽囊和肝外膽管的靜脈均回流到門靜脈。膽總管和肝總管后方的淋巴結(jié)引流兩處膽管的淋巴。l 由膽囊管、肝總管和肝的下緣為邊界組成的Calot三角是膽囊切除術(shù)時確定重要結(jié)構(gòu)的手術(shù)標志。急性結(jié)石性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎l 發(fā)病機制：可能是因膽囊管或膽囊于膽囊管的結(jié)合部被結(jié)石或由結(jié)石引起的局部粘膜糜爛和嚴重性水腫造成梗阻所引起的。l 病理學：發(fā)炎的膽囊體積增大其漿膜表面充血并可有壞疽或壞死區(qū)。膽

3、囊壁水腫和增厚，梗阻的結(jié)石通常填塞在膽囊壺腹部或膽囊管處。膽囊腔可有膿或血性膽汁。l 癥狀：膽囊區(qū)持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，疼痛發(fā)生于進餐之后疼痛部位位于右上腹、上腹或兩者皆有。疼痛放射區(qū)也位于右側(cè)并朝向右肩胛骨尖端周圍。惡心嘔吐是除腹痛外唯一有價值的其他癥狀。l 體格檢查：約80%的膽囊炎病人表現(xiàn)為體溫升高。右上腹、上腹正中或兩處均有壓痛，約半數(shù)病人在右上腹有肌緊張；1/4病人有反跳痛。深觸診右上腹時，可出現(xiàn)呼吸暫停的Murphy征。85%病例中白細胞計數(shù)升高，半數(shù)病人的膽紅素升高，1/3有血清淀粉酶升高。lB超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、囊壁增厚，有時可見結(jié)石堵在膽囊的頸部。l 鑒別診斷：急性闌尾炎

4、、穿孔性或穿透性十二指腸潰瘍、急性或穿孔性胃潰瘍及急性胰腺炎等。l 合并癥：穿孔、膽囊周圍膿腫和瘺。l 治療: n 住院治療n 選用有效的抗生素n 經(jīng)典治療是膽囊切除術(shù) 急性結(jié)石性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎l 手術(shù)治療可分為：開腹膽囊切除 腹腔鏡下膽囊切除微創(chuàng)的演變及概念微創(chuàng)的演變及概念演演 變：微創(chuàng)概念誕生于外科學發(fā)展初期，伴隨變：微創(chuàng)概念誕生于外科學發(fā)展初期，伴隨外科學發(fā)展而成長，成熟于外科學的現(xiàn)代外科學發(fā)展而成長，成熟于外科學的現(xiàn)代 Halsted(18521922)：gentle surgery (輕柔外輕柔外科）提出手術(shù)原則科）提出手術(shù)原則:組織輕柔操作組

5、織輕柔操作 正確完全止血正確完全止血 銳性解剖分離銳性解剖分離 術(shù)野清晰干凈術(shù)野清晰干凈 避免大塊結(jié)扎避免大塊結(jié)扎 好的縫合材料好的縫合材料 局限的微創(chuàng)概念局限的微創(chuàng)概念微創(chuàng)的演變及概念微創(chuàng)的演變及概念 現(xiàn)代微創(chuàng)概念現(xiàn)代微創(chuàng)概念:盡可能小的局部創(chuàng)傷盡可能小的局部創(chuàng)傷盡可能好的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)盡可能好的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)盡可能理想的手術(shù)效果盡可能理想的手術(shù)效果盡可能短的康復時間盡可能短的康復時間盡可能好的心理效應盡可能好的心理效應 整體化微創(chuàng)概念整體化微創(chuàng)概念實施微創(chuàng)的條件實施微創(chuàng)的條件l 微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)技術(shù)微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)技術(shù)：兩者缺一不可：兩者缺一不可l 微創(chuàng)技術(shù)：微創(chuàng)技術(shù)： 外科操作外科操作技術(shù)的微創(chuàng)化技

6、術(shù)的微創(chuàng)化 外科操作外科操作器械的微創(chuàng)化器械的微創(chuàng)化l 微創(chuàng)的發(fā)展：依賴于觀念的更新和器械的發(fā)展，微創(chuàng)的發(fā)展：依賴于觀念的更新和器械的發(fā)展， 是有創(chuàng)到無創(chuàng)的（理想）的過度是有創(chuàng)到無創(chuàng)的（理想）的過度 微創(chuàng)外科和外科微創(chuàng)化微創(chuàng)外科和外科微創(chuàng)化l 微創(chuàng)外科微創(chuàng)外科：常指將微型攝象機和手術(shù)器械通過體：常指將微型攝象機和手術(shù)器械通過體 壁小切口放入體內(nèi)后實施手術(shù)壁小切口放入體內(nèi)后實施手術(shù) l 外科微創(chuàng)化外科微創(chuàng)化：指手術(shù)過程中將創(chuàng)傷控制在最小程：指手術(shù)過程中將創(chuàng)傷控制在最小程 度度,以降低創(chuàng)傷對全身的影響以降低創(chuàng)傷對全身的影響 微創(chuàng)外科是臨床醫(yī)學發(fā)展的趨勢微創(chuàng)外科是臨床醫(yī)學發(fā)展的趨勢l 微創(chuàng)是外科藝術(shù)

7、的體現(xiàn)微創(chuàng)是外科藝術(shù)的體現(xiàn) A good surgeon must have an eagles eye, a lions heart and a ladys handl 共同特點：創(chuàng)傷小、失血少、恢復快、痛苦輕、疤痕共同特點：創(chuàng)傷小、失血少、恢復快、痛苦輕、疤痕小、住院時間短等小、住院時間短等l 腹腔鏡手術(shù)因其發(fā)展快、涉及多學科、多病種，是微腹腔鏡手術(shù)因其發(fā)展快、涉及多學科、多病種，是微創(chuàng)外科的代表創(chuàng)外科的代表腹腔鏡在普外科領(lǐng)域的應用現(xiàn)狀腹腔鏡在普外科領(lǐng)域的應用現(xiàn)狀l 已被廣泛接受的手術(shù)：已被廣泛接受的手術(shù)：l 膽道系統(tǒng)手術(shù)膽道系統(tǒng)手術(shù)l 胃腸外科疾病手術(shù)胃腸外科疾病手術(shù)l 脾臟手術(shù)脾臟手術(shù)

8、l 部分肝臟手術(shù)部分肝臟手術(shù)l 尚未被廣泛接受的手術(shù)：尚未被廣泛接受的手術(shù)：l 腹部閉合傷和急腹癥手術(shù)腹部閉合傷和急腹癥手術(shù)l 肝癌、胰腺癌等手術(shù)肝癌、胰腺癌等手術(shù)l 腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)腹腔鏡的發(fā)展史腹腔鏡的發(fā)展史l 1901 1901年年OttOtt首次用窺陰器觀察腹腔首次用窺陰器觀察腹腔l 19011901年年KellingKelling完成氣腹下膀胱鏡檢查完成氣腹下膀胱鏡檢查l 19101910年年JacobaeusJacobaeus首次使用首次使用“l(fā)aparoscopy”laparoscopy”l 1918 1918年年GoetzeGoe

9、tze報道使用氣腹針報道使用氣腹針l 19241924年年ZollikoferZollikofer推薦使用推薦使用COCO2 2建立氣腹建立氣腹l 19381938年年VeressVeress發(fā)明帶彈簧穿刺針發(fā)明帶彈簧穿刺針l 19601960年年Karl StorzKarl Storz發(fā)明冷光源發(fā)明冷光源l 19631963年年SemmSemm設(shè)計了氣腹機設(shè)計了氣腹機l 1966 1966年制造出第一套年制造出第一套HopkinsHopkins內(nèi)鏡內(nèi)鏡l 19861986年年MuheMuhe報道首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)報道首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)l 19871987年年MouretMouret首次展

10、示腹腔鏡膽囊切除術(shù)錄像首次展示腹腔鏡膽囊切除術(shù)錄像l 19911991年年1 1月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸首例腹月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)腔鏡膽囊切除術(shù)l 19911991年年2 2月云南荀祖武醫(yī)師獨立完成大陸首例腹腔月云南荀祖武醫(yī)師獨立完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)鏡膽囊切除術(shù)l 19921992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術(shù)年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術(shù)腹腔鏡的發(fā)展史腹腔鏡的發(fā)展史腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械: :l 光學設(shè)備光學設(shè)備l 腹部入路設(shè)備腹部入路設(shè)備l 腹腔鏡器械腹腔鏡器械l 電子集成攝像機電子集成攝像機l

11、腹腔鏡腹腔鏡 源于源于Hopkins1952Hopkins1952年發(fā)明的桿狀透鏡年發(fā)明的桿狀透鏡 常用的是常用的是5mm5mm和和10mm10mm兩種兩種l 冷光源機冷光源機 光源和光纜之間置有隔熱玻璃光源和光纜之間置有隔熱玻璃 氙氣燈泡氙氣燈泡l 監(jiān)視器監(jiān)視器l 錄像機錄像機光學設(shè)備光學設(shè)備: :腹部入路設(shè)備腹部入路設(shè)備: :l 氣腹氣腹: : 氣腹機氣腹機 壓力檢測器壓力檢測器 氣瓶（氣瓶（COCO2 2或其它）或其它） 套管穿刺針（有密封單項閥門）套管穿刺針（有密封單項閥門）l 免氣腹腹腔鏡免氣腹腹腔鏡: : 腹壁提起裝置腹壁提起裝置 套管穿刺針（不需要密封）套管穿刺針（不需要密封）l

12、 無創(chuàng)抓鉗無創(chuàng)抓鉗 分離鉗分離鉗 剪刀剪刀 施夾鉗施夾鉗l 吸引吸引 沖洗器沖洗器l 吻合器吻合器l 標本取出袋標本取出袋l 縫合線縫合線 針針l 持針器持針器l 電刀電刀l 返回氣腹的建立氣腹的建立: :l 直接穿刺法、開放法和閉合直接穿刺法、開放法和閉合l 開放法開放法(Hasson(Hasson法法) )最安全，適合最安全，適合腹內(nèi)粘連者腹內(nèi)粘連者l 閉合法應用最廣泛，使用閉合法應用最廣泛，使用VeressVeress針穿刺安全性相當高針穿刺安全性相當高返回返回電刀電凝電刀電凝: :返回返回腹腔鏡技術(shù)并發(fā)癥腹腔鏡技術(shù)并發(fā)癥:l腹壁穿刺并發(fā)癥腹壁穿刺并發(fā)癥: 大血管、網(wǎng)膜或系膜血管損傷大血

13、管、網(wǎng)膜或系膜血管損傷 內(nèi)臟損傷內(nèi)臟損傷l氣腹相關(guān)并發(fā)癥氣腹相關(guān)并發(fā)癥: 皮下氣腫和氣體栓塞皮下氣腫和氣體栓塞 高碳酸血癥和呼吸性酸中毒高碳酸血癥和呼吸性酸中毒 肩部疼痛肩部疼痛 下肢靜脈淤血和血栓形成下肢靜脈淤血和血栓形成 腹腔內(nèi)臟器官缺血腹腔內(nèi)臟器官缺血 體溫下降體溫下降l 腹壁并發(fā)癥腹壁并發(fā)癥: 切口出血和腹壁血腫切口出血和腹壁血腫 戳孔疝和感染戳孔疝和感染 腹壁壞死性筋膜炎腹壁壞死性筋膜炎l 其它其它 ： 腫瘤種植腫瘤種植 傳染病播散傳染病播散 術(shù)后腸梗阻術(shù)后腸梗阻 腹腔內(nèi)感染腹腔內(nèi)感染 腹腔鏡技術(shù)并發(fā)癥腹腔鏡技術(shù)并發(fā)癥:腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù): :（Laparascopic

14、 CholecystectomyLaparascopic Cholecystectomy，LCLC）l Mouret 1987年報道成功實施年報道成功實施LC術(shù)術(shù)l 與開腹膽囊切除術(shù)一樣，已成為膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)一樣，已成為膽囊切除術(shù) 的首選方法的首選方法l 我國于我國于1991年年2月開展此項技術(shù)以來，已有近月開展此項技術(shù)以來，已有近30萬人接受了該項手術(shù)萬人接受了該項手術(shù)l 死亡率低于死亡率低于0.2%，總并發(fā)癥發(fā)生率低于，總并發(fā)癥發(fā)生率低于2%l 膽道損傷發(fā)生率略高于開腹膽囊切除術(shù)膽道損傷發(fā)生率略高于開腹膽囊切除術(shù)LCLC的適應證的適應證: :l 有癥狀的膽囊結(jié)石有癥狀的膽囊結(jié)石

15、l 有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎l 有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病l 急性膽囊炎急性膽囊炎l 部分無癥狀膽囊結(jié)石部分無癥狀膽囊結(jié)石LCLC的禁忌證的禁忌證: :l 伴有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎：如膽囊伴有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎：如膽囊壞疽、穿孔、積膿等壞疽、穿孔、積膿等l 伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎l 膽囊癌或可疑膽囊癌膽囊癌或可疑膽囊癌l 合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石l 合并膽腸內(nèi)瘺合并膽腸內(nèi)瘺l 重度萎縮性膽囊炎重度萎縮性膽囊炎l 嚴重肝硬化伴門靜脈高壓癥嚴重肝硬化伴門靜脈高壓癥l 全身情

16、況差或伴有重要臟器功能嚴重不良全身情況差或伴有重要臟器功能嚴重不良l 伴有出血性疾病、凝血功能障礙伴有出血性疾病、凝血功能障礙l 其它：其它： 中后期妊娠、腹腔嚴重感染、腹膜炎、膈疝中后期妊娠、腹腔嚴重感染、腹膜炎、膈疝LCLC的禁忌證的禁忌證: :手術(shù)技術(shù)操作手術(shù)技術(shù)操作: :l 建立氣腹：注入CO2氣體維持壓力在10-15mmHg（2.0kpa）l 在臍下做一小切口，插入10mm穿刺鞘并插入腹腔鏡。再另做三個戳孔。經(jīng)外側(cè)戳孔抓住膽囊，并向前上方牽拉以分離于膽囊的粘連，應用鎖骨中線上肋緣下的戳孔插入另一抓鉗，將膽囊壺腹部向右下方牽拉以暴露Calot三角內(nèi)的結(jié)構(gòu)。完全分離膽囊管與膽囊及膽囊管與

17、膽總管之間的連接部后，用鈦夾將膽囊管鉗夾離斷，再分離膽囊動脈及其分支并盡可能靠近膽囊處，將其鉗夾離斷。牽拉膽囊壺腹部并用電凝器切開腹膜和肝臟的附著處，將膽囊切除。l 將腹腔鏡放在中上戳孔處，經(jīng)臍孔處將膽囊取出。并對切除膽囊進行病理檢查。LCLC的并發(fā)癥的并發(fā)癥: :l 膽道損傷膽道損傷l 出血出血l 鄰近臟器損傷鄰近臟器損傷l 感染感染l 其它：腹腔膿腫、殘留結(jié)石等其它：腹腔膿腫、殘留結(jié)石等下一頁膽道并發(fā)癥膽道并發(fā)癥: :l 膽瘺膽瘺l 膽管狹窄膽管狹窄l 膽管損傷膽管損傷l 膽道殘余結(jié)石膽道殘余結(jié)石返回出出 血血: :l 膽囊動脈或分支在分離時損傷或斷膽囊動脈或分支在分離時損傷或斷裂裂l 膽

18、囊床出血膽囊床出血l 周圍粘連組織或網(wǎng)膜血管出血周圍粘連組織或網(wǎng)膜血管出血l 腹壁戳孔出血腹壁戳孔出血l 穿刺直接損傷血管穿刺直接損傷血管返回臟器損傷臟器損傷: :l常見的受損臟器常見的受損臟器 肝臟、十二指腸球部、橫結(jié)腸等肝臟、十二指腸球部、橫結(jié)腸等返回感感 染染: :l 切口感染和腹腔內(nèi)感染切口感染和腹腔內(nèi)感染l 原因原因 膽囊炎癥明顯膽囊炎癥明顯 術(shù)中膽囊破裂致膽汁或膽石泄漏術(shù)中膽囊破裂致膽汁或膽石泄漏 取出膽囊時膽汁或膽泥污染切口取出膽囊時膽汁或膽泥污染切口 膽瘺等膽瘺等返回其它其它并發(fā)癥并發(fā)癥: :l 切口疝切口疝l 膽總管內(nèi)鈦夾游走膽總管內(nèi)鈦夾游走l 結(jié)石遺漏腹腔內(nèi)結(jié)石遺漏腹腔內(nèi)l

19、 膽道出血膽道出血l 假性動脈瘤假性動脈瘤l 腸梗阻等腸梗阻等返回術(shù)后護理術(shù)后護理: :l 嘔吐的觀察：嘔吐是術(shù)后常見的癥狀之一，主要是由于二嘔吐的觀察：嘔吐是術(shù)后常見的癥狀之一，主要是由于二氧化碳對胃腸道的刺激以及二氧化碳積聚所致。對于發(fā)生嘔氧化碳對胃腸道的刺激以及二氧化碳積聚所致。對于發(fā)生嘔吐現(xiàn)象的患者，護理人員要保持患者的呼吸道通暢，協(xié)助嘔吐現(xiàn)象的患者，護理人員要保持患者的呼吸道通暢，協(xié)助嘔吐患者及時清潔口腔，防止嘔吐物被吸入氣管和肺里，造成吐患者及時清潔口腔，防止嘔吐物被吸入氣管和肺里，造成吸入性肺炎，同時要及時觀察和記錄嘔吐物的量、顏色、次吸入性肺炎，同時要及時觀察和記錄嘔吐物的量、顏色、次數(shù)及持續(xù)時間。數(shù)及持續(xù)時間。l 腹部體征的觀察：觀察有無腹脹、腹痛、出血、腹膜炎、腹部體征的觀察：觀察有無腹脹、腹痛、出血、腹膜炎、腹壁緊張等體征。對放置腹腔引流的患者，應固定好引流管，腹壁緊張等體征。對放置腹腔引流的患者，應固定好引流管，觀察引流的量、性質(zhì)、顏色，以及引流管是否通暢，切口處觀察引流的量、性質(zhì)、顏色，以及引流