醫(yī)院醫(yī)療質量管理與考核細則

1、共青城市人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理與考核細則一、醫(yī)療質量管理容（一）基礎醫(yī)療質量管理 基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院 的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品 供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基 本的一環(huán)。1、制度建設：建立健全（ 1）工作制度、崗位職責； （ 2） 診療規(guī)操作技術、常規(guī)； （3）醫(yī)療流程； （4）醫(yī)療質量考核 標準。2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模， 合理設置科室， 合理安排人員， 做到合理、 高效、 優(yōu)質服務， 充分調動人員的積極性。3、服務臨床一線：信息科、辦公室、醫(yī)療服務隊、后 勤科、供應室、等科室、深入到一線，

2、服務到臨床一線，堅 持下送下收。4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。交費縮短時 間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下 班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服 藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒 適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質量管理：醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和 治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進 行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質 量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中 出現(xiàn)不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質 量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有

3、自 己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或 不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管 理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要 經常開展履職教育。2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中 間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問 題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。、抓好查對工作。、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設

4、備、急救藥品等情況隨時抽查。、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好 交接班及報告書寫，經常隨機抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽 查)在崗位情況。、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī) 師及時修改簽名， 按時歸檔， 妥善保存， 歸檔病例不得修改、 返回，原則上不借閱。、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談 話記錄，并一方面做好院上下、科室之間、同事之間工作的 溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作， 確保工作正常運轉。、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。(11) 、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治 療質量。(12) 、在醫(yī)療進程

5、中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個 工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務 人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。(13) 、病人出院結帳時，帳目核對由科室部核對，禁止病 人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。( 三 ) 終未醫(yī)療質量管理：1、單病種管理：( 1)、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選 常見多發(fā)病疾病順位排列前 5 種疾病作為單病種， 如闌尾炎、 剖宮產。（ 2）、規(guī)診療方案。（ 3）、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（ 4）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)， 治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行 分析、評價，每季度 1 次，并督促

6、整改。2、質量指標管理 : 醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科 室， 年終總結時， 醫(yī)院質量指標院、 科分別統(tǒng)計， 實行月報、 季報、 半年報、 年報， 主要是月報進行管理， 定期分析評價， 特別是指標中“三日確診率” 、“入出院診斷符合率” 、“術前 術后診斷符合率” 、“危重病人搶救成功率” 、“治愈好轉率” 、 “無菌手術切口感染率” 、“醫(yī)院感染發(fā)生率” 、“傳染病報告 率”等重點考核容。二、醫(yī)療質量控制 醫(yī)療質量控制是指依據所得信息，使醫(yī)療機構工作人員 的質量偏差保持允許圍，分基礎質量控制、醫(yī)療過程質量控 制、醫(yī)療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫(yī)療質量 控制。醫(yī)療質量改進是指為提高

7、醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)療活動 和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質量改進中 主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。1、醫(yī)療質量控制的職責：（ 1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質量的督促檢查與整改（ 2 ）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對 全科醫(yī)療護理質量的督促檢查與整改。（ 3 ）、醫(yī)院質控部門（信息科、后勤、設備、 ）對各科室 醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設備進行質量的督促、檢查、控制。 由院長、業(yè)務副院長負責安排、組織檢查。1、療質量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質量問題，督促整改， 促進醫(yī)療質量提高。2、醫(yī)療質控的方法：（ 1）、上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢

8、查病歷 等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。（ 2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質量管理小組通過查 房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期 不定期對全科的醫(yī)療護理質量進行檢查。（ 3）、醫(yī)院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定 期檢查相結合對各科進行檢查。（ 4）、檢查是質量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評 價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。（ 5 ）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質量控制統(tǒng)計到 科室，科室統(tǒng)計到人頭。（ 6 ）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以 教育糾正、整改為目的，促進質量提高。（ 7 ）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，

9、終未 質量管理與定期檢查為輔1、不合格醫(yī)療服務的處理：（ 1）、醫(yī)務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了 相應的規(guī)章制度或技術操作規(guī)程，未滿足患者或院其他科室 及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療 事故，或被質量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務。（2）、不合格醫(yī)療服務處理程序： 科主任、護士長、科室質控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教 育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務的擴大和造成不良后 果。醫(yī)院質量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務或平常了 解掌握的不合格醫(yī)療服務，應給科室質量控制小組或當事人 指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務通過職工大會

10、、周會、科 室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟 蹤檢驗。 對不合格醫(yī)療服務予以登記，按差錯事故登記報告 處理程序處理。 醫(yī)院質量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。 對不合格醫(yī)療服務當事人和科室，按照有關規(guī)定處理。 當醫(yī)院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后 3 日交回， 對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質控部門追蹤 患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務科負責接待，予以登記， 對投訴容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。三、醫(yī)療質量培訓方案培訓目的：全體員工牢記質量方針，營造

11、學習氣氛， 樹立全面質量觀念，服務意識、規(guī)意識，提高技術水平、服 務技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質量宗旨和方向。我院的質量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī) 服務為手段，以病人滿意為目標”。實行全面質量管理：即全員參與質量管理，實行全過程 質量管理和全方位質量管理。培訓容：全員培訓：醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；診療護理規(guī)、操作技術規(guī)程；醫(yī)療流程管理；醫(yī)療服 務質量包括服務基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；職 業(yè)道德建設。三基訓練：各級醫(yī)務人員要認真學習基本知識理論、 基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求， 嚴格掌握。由醫(yī)務科負責組織三基

12、訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實，做好培訓記錄，留講課與訓練資料，參加人員簽字。 除當班人員外， 其他人員必須 100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經醫(yī)院同意） 。培訓與 獎懲掛鉤，醫(yī)務科負責督促。四、醫(yī)療質量目標管理（一）門診部與急診門診工作1、門診日志登記登記率 100%，登記合格率 >95%2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷 打架斗毆、 生產工作中受傷門診病歷 100%書寫， 門診輸液留 院病歷書寫100%書寫合格率95%3、各種檢查單書寫合格率 98%4、處方書寫合格率92%5、傳染病登記與報告 3 天報告率 98%，漏報率 0%，報告合格

13、率95%醫(yī)生不治療肺結核率 100%6、 門、急診入出院診斷符合率90%7、 入院病人分科收入準確率98%8、 耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%9、無菌技術操作合格率 95%10、繼續(xù)醫(yī)學教育合格率 100%三基訓練合格率98% 補考合格率 100%11、 醫(yī)療事故與糾紛一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、 四級 0.5/10 萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率 3/10 萬12、病員滿意度95%13 、急救登記率 100%五分鐘急救出車率98%急救病人登記登記率 100%登記合格率95% 急救藥品、機械、物品備齊率 100% 急救車狀況與故障（ 50 公里行程油）出車過程無障礙98% 50公里行程不加油 10

14、0%（一）住院病區(qū)、急診科與麻醉手術室1、甲級病歷率 > 90%2、搶救成功率80%3、三日確診率 > 95%4、 入出院診斷準確率> 95%5、手術前后診斷準確率 95%6、臨床與病理診斷準確率 90%7、治愈好轉率 > 95%&處方書寫合格率98%9、 傳染病登記與報告三日報告率98%報告合格率95%漏報率0%醫(yī)生不治療肺結核率 100%10、 檢查單書寫合格率> 98%11、 分科收治病人與及時轉科率100%12、會診準時率 100%13、 疑難死亡病例討論率> 95%14、 醫(yī)囑處方經執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%15、基礎護理合格率 >

15、90%16、 護理文書書寫合格率> 95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率018、搶救室工作搶救藥品、機械（包括手術包、換藥 包）按規(guī)定品種和數量備齊率100%，器械正常運進 100%，無過期搶救藥品19、醫(yī)護人員值班對急重病掌握100%20、醫(yī)患溝通 溝通率100%溝通記錄率98%21、繼續(xù)醫(yī)學教育合格率 98%科室4周一次，院科 學習參學率95%三基訓練合格率98%補考合格率100%22、醫(yī)療事故與糾紛 各種損傷性操作與手術、麻醉簽 字率 100%，一、二級事故發(fā)生率 0，三四級事故 0.5/ 萬, 醫(yī) 療糾紛 3/ 萬23、病員滿意度95%五、考核方法1 、每月由醫(yī)院質量考核小組負責組織實施檢查一次， 結 合平時抽查及終未質量考核作出分數